BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Persiapan Sebelum Bronkoskopi
Sebelum prosedur bronkoskopi dilakukan, harus dipersiapkan beberapa persiapan yang penting meliputi persiapan terhadap penderita termasuk pemberian premedikasi sebelum tindakan bronkoskopi dan persiapan peralatan pendukung yang dibutuhkan untuk bronkoskopi.32 Pengelolaan penderita yang akan dilakukan bronkoskopi adalah sangat penting dan membutuhkan pendekatan multidisiplin serta komunikasi yang baik. Evaluasi sebelum tindakan bronkoskopi mencakup
indikasi untuk prosedur bronkoskopi, tindakan yang akan dilakukan, risiko tindakan yang dapat terjadi pada pasien dan persetujuan dari pihak pasien terhadap prosedur tindakan yang akan dilakukan terhadapnya.23
Beberapa pemeriksaan yang harus dilakukan terhadap pasien sebagai persiapan sebelum dilakukan prosedur bronkoskopi antara lain pemeriksaan faal hemostasis, foto toraks, pemeriksaan elektrokardiografi (EKG), analisa gas darah, elektrolit dan spirometri. Evaluasi kardiovaskuler terutama dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner yang akan dilakukan tindakan bronkoskopi, karena penyakit ini dapat meningkatkan risiko pada saat tindakan bronkoskopi berlangsung.7,33
Mengetahui riwayat penyakit pasien secara akurat dengan memperhatikan adanya faktor risiko adalah hal yang sangat membantu untuk menyusun rencana prosedur tindakan yang akan dilakukan saat bronkoskopi berlangsung.23 Beberapa pemeriksaan darah rutin yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan bronkoskopi meliputi hitung darah lengkap, parameter koagulasi terutama pada pasien yang mendapat terapi antikoagulan dan pasien dengan perdarahan aktif atau pada pasien yang dicurigai adanya gangguan perdarahan secara klinis, penyakit hati, disfungsi ginjal, malabsorpsi dan gangguan kekurangan gizi atau gangguan koagulasi lainnya.23,32
Persiapan yang harus dilakukan terhadap pasien adalah:32
1. Memperoleh informasi tentang riwayat penyakit sebelumnya, penyakit sekarang, kondisi fisik dan mental pasien serta riwayat reaksi alergi terhadap obat yang akan digunakan untuk tindakan bronkoskopi.
2. Memberitahukan kepada pasien tentang tahapan pelaksanaan prosedur tindakan yang akan dilakukan mulai dari persiapan bronkoskopi sampai setelah tindakan bronkoskopi, termasuk:
• Puasa sebagai persiapan sebelum bronkoskopi.
• Tindakan anastesi yang akan dilakukan dan yang akan dirasakan pasien setelah dilakukan anastesi.
• Puasa setelah menjalani tindakan bronkoskopi.
3. Menandatangani pernyataan persetujuan tindakan medik untuk prosedur yang akan dilakukan.
4. Mengevaluasi kondisi pasien sebelum bronkoskopi dilakukan dan mengelompokkan pasien berdasarkan kondisi fisiknya. American Association of Anesthesiologists (ASA) membuat klasifikasi sebagai berikut:
ASA I : Pasien dengan kondisi fisik normal. ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan. ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik yang berat
dengan keterbatasan aktifitas.
ASA IV : Pasien dengan penyakit yang tergantung dengan obat-obatan agar dapat bertahan.
ASA V : Pasien dengan kondisi yang gawat dengan prediksi tidak akan bertahan hidup dalam 24 jam dengan atau tanpa tindakan bronkoskopi. 5. Puasa sebelum tindakan bronkoskopi. Puasa dilakukan sekitar 8 jam untuk
Selain itu persiapan lain yang harus dilakukan, antara lain:7,32 Persiapan fasilitas penunjang :
Ruangan : Broncoscopy suite
Ruangan persiapan, ruangan tindakan, ruangan pemulihan, ruangan desinfeksi alat.
Bronkoskopi : Kelengkapan televisi, vidio, foto. Kelengkapan alat diagnostik dan terapi. Sarana penunjang: Oksigen, mesin penghisap lendir (suction).
Alat pemantau EKG, oksimeter Nebulizer
Alat- alat Resusitasi Jet ventilation
Pemberian obat premedikasi harus disesuaikan untuk kebutuhan individu. Umumnya anti sedatif ringan diberikan 30 menit sebelum prosedur bronkoskopi dilakukan. Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:32
1. Mengurangi kecemasan pada saat tindakan bronkoskopi. 2. Mengeringkan saluran napas.
3. Mencegah terjadinya refleks vagal.
Obat-obat yang sering digunakan untuk premedikasi adalah:32 Obat –obat sedatif:
• Midazolam (7.5 mg peroral) • Lorazepam (1–2 mg peroral) • Temazepam (15–30 mg peroral) • Diazepam (5–10 mg peroral)
Antikolinergik:
• Atropine (0.5 mg im, 1.0 mg peroral) • Glycopyrrolate (0.1–0.3 mg intramuskular) • Scopolamine (0.3 mg intramuskular)
Pada pasien yang sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, obat anti diabetes dan obat-abatan saluran napas harus tetap diberikan.32 Hipoksemia dapat terjadi pada saat tindakan bronkoskopi. Hal ini harus diantisipasi dengan pengelolaan oksigen tambahan pada pasien. Pasien dengan hipoksemia yang sudah ada sebelumnya akan membutuhkan oksigen tambahan.23
British Thoracic Society (BTS) merekomendasikan beberapa hal yang harus diperhatikan untuk keselamatan pasien:8
1. Sebelum bronkoskopi.
• Memberikan informasi secara lisan dan tertulis kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan.
• Pemeriksaan spirometri harus dilakukan pada pasien dengan penyakit paru obstruksi.
• Pemberian suplementasi oksigen dan atau sedasi intravena dapat menyebabkan peningkatan kadar CO2 arteri oleh karena itu pemberian sedasi harus dihindari pada penderita yang terjadi peningkatan kadar CO2 arteri pra-bronkoskopi dan suplementasi oksigen dipertimbangkan dengan sangat berhati-hati.
• Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum bronkoskopi untuk yang memiliki katup jantung prostesis atau dengan riwayat endokarditis.
• Pada penderita dengan riwayat infark miokard, bronkoskopi harus dihindari minimal 6 minggu setelah riwayat serangan terakhir. • Penderita asma harus diberi bronkodilator sebelum tindakan
bronkoskopi dilakukan.
• Pemeriksaan trombosit dan fungsi pembekuan darah harus rutin dilakukan pada pasien dengan riwayat perdarahan.
• Jika diperkirakan bahwa spesimen biopsi mungkin diperlukan pada bronkoskopi, antikoagulan oral harus dihentikan setidaknya 3 hari sebelum bronkoskopi atau penderita dapat diberi vitamin K.
• Jumlah trombosit, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial harus diperiksa sebelum melakukan biopsi transbronkial. • Tidak makan minimal 4 jam dan tidak minum air minimal 2 jam
sebelum tindakan bronkoskopi.
• Akses intravena harus terpasang sebelum tindakan bronkoskopi dilakukan.
• Penggunaan sedasi harus diberikan setelah mendapat persetujuan dari pasien.
• Atropin tidak secara rutin diperlukan sebelum bronkoskopi. 2. Saat bronkoskopi
• Pasien harus dipantau dengan oksimetri.
• Suplementasi oksigen harus diberikan untuk mencapai saturasi oksigen minimal 90% dan untuk mengurangi risiko aritmia selama prosedur berlangsung dan selama masa pemulihan setelah tindakan selesai dilakukan.
• Dosis total lidokain harus dibatasi sampai 8,2 mg/kg berat badan pada orang dewasa.
• Jika scope bronkoskopi dimasukkan melalui hidung maka sebaiknya diberikan lidokain gel 2% untuk anastesi mukosa hidung.
• Dosis sedatif dapat ditambah untuk mencapai sedasi yang memadai.
• Harus dibantu minimal dua orang asisten bronkoskopi.
• Pemantauan EKG harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung dan mereka yang dalam keadaan hipoksia meskipun telah diberi suplementasi oksigen.
• Tersedia peralatan resusitasi. 3. Setelah bronkoskopi
• Suplementasi oksigen setelah tindakan bronkoskopi diperlukan pada beberapa pasien dengan penurunan fungsi paru-paru dan pasien yang mendapat sedasi.
• Jika dilakukan biopsi transbronkial maka harus dilakukan pemeriksaan foto toraks minimal 1 jam setelah tindakan selesai dilakukan untuk mendeteksi komplikasi terjadinya pneumotoraks. • Pasien yang dilakukan tindakan biopsi transbronkial harus diberi
tahu secara lisan dan tertulis tentang kemungkinan terjadinya pneumotoraks.
• Pasien yang mendapat sedasi diberi tahukan secara lisan dan tertulis untuk tidak mengoperasikan kenderaan selama minimal 24 jam setelah tindakan dilakukan.
• Beritahukan kepada pasien yang mendapat sedasi, pasien usia tua, pasien yang dilakukan tindakan biopsi tranbronkial harus diawasi dalam 24 jam setelah tindakan dilakukan.
Setelah seluruh persiapan dilakukan maka pelaksanaan prosedur BSOL dapat dilakukan oleh seorang ahli bronkoskopi. Menurut ACCP, seorang ahli bronkoskopi adalah seorang yang telah berlatih melaksanakan prosedur BSOL dimana telah melaksanakan minimal 100 kali prosedur BSOL dan untuk menjaga keahliannya harus terus melaksanakan prosedur BSOL setidaknya 25 kali pertahunnya.7
Pelaksanaan prosedur BSOL yang direkomendasikan ACCP adalah pasien dipersiapkan dan harus berpuasa minimal 4 jam sebelum prosedur dilaksanakan. Akses intravena terpasang baik dan pasien diberi anastesi lokal. Setalah itu pasien dapat diposisikan terlentang. Operator dapat memilih tempat masuknya bronkoskop dapat melalui hidung atau melalui mulut. Jika menggunakan hidung sebagai pintu masuk bronkoskop maka anastesi topikal harus mencakup rongga hidung bagian dalam dan faring. Jika menggunakan mulut sebagai pintu masuk bronkoskop maka harus meletakkan alat pelindung bronkoskop agar terhindar dari gigitan pasien. Segera setelah bronkoskop di instilasikan maka dilakukan pemeriksaan dan penilaian dari mulai orofaring dan pita suara. Pembiusan topikal tambahan di daerah ini dapat dilakukan sesuai kebutuhan. Bronkoskop selanjutnya melewati pita suara dan menuju ke saluran napas yang lebih distal. Penilaian dan
pemeriksaan saluran napas dilakukan dan anastesi topikal dapat ditambahkan sesuai kebutuhan. Prosedur diagnostik atau terapeutik dapat dilakukan secara bersamaan sesuai kebutuhan.7