LAPORAN KASUS
B. Perumusan Diagnosa Keperawatan
Menurut Carpenito (2000) dalam Nursalam (2009), diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataanyang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah.
Berdasarkan data- data yang didapatkan penulis dari hasil pengkajian pada tanggal 09 sampai 11 Januari 2016 pada Ny. L di puskesmas Gajahan Surakarta dapat disimpulkan bahwa pasien mempunyai masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan (perawatan payudara).
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (bendungan payudara)
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti ( international association for study of pain) ; awitan yang tiba- tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Herdman, 2012).
Batasan karakteristik subjektif antara lain mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat sedangkan batasan karakteristik secara objektif antara lain posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot ( dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku), respon autonomik (misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah), pernafasan atau nadi (dilatasi pupil), perubahan selera makan, perilaku distraksi (misalnya mondar- mandir, mencari orang atau melakukan aktivitas berulang), perilaku ekspresif (misalnya gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang), wajah topeng (nyeri), perilaku menjaga atau sikap melindungi, focus menyempit (misalnya gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun), bukti nyeri dapat diamati, berfokus pada diri sendiri, gangguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan menyeringai) (Wilkinson, 2011).
Agen cidera biologis adalah sebuah penyakit menular atau racun yang dapat digunkan dalam bioterisme atau perang biologi. Agen biologi terdiri dari mikroorganisme (virus, bakteri dan jamur) dan organisme
uniselular dan multiselular lainnya seperti parasit beserta racun yang dihasilkannya. Agen biologi mampu mempengaruhi kondisi kesehatan manusia dalam berbagai cara dari reaksi alergi yang umumnya ringan sampai kepada kondisi medis yang serius bahkan kematian (Irianto, 2006).
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan ( perawatan payudara).
Diagnosa keperawatan ketidakefektifan pemberian ASI adalah ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi atau anak menjalani proses pemberian ASI (NANDA, 2013).
Batasan karakteristik pada subjektif meliputi ketidakadekuatan suplai ASI, bayi melengkung menyesuaikan diri dengan payudara, bayi menangis dan rewel pada jam pertama setelah menyusu, ketidakmampuan bayi untuk latch-on pada payudara ibu secara tepat, menolak latching on, sedangkan respon objektif meliputi tidak responsive terhadap kenyamanan lain, ketidakcukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusui, ketidakcukupan kesempatan untuk menghisap payudara, kurang menambah berat badan bayi, tidak tampak tanda pelepasan ositosin, tampak ketidakadekuatan asupan susu, luka putting yang menetap setelah minggu pertama menyusui, penurunan berat badan bayi secara terus menerus, tidak menghisap payudara terus menerus (NANDA, 2013).
C. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah desain spesifik dari intervensi yang disusun untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil.Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan melalui rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif (Nursalam, 2009).
Dalam kasus ini penulis melakukan intervensi sesuai dengan rumusan masalah diatas selama 3 kali 24 jam dengan tujuan untuk mengetahui keefektifan tindakan secara maksimal. Tujuan dari intervensi adalah suatu sasaran atau maksud yang menggambarkan perubahan yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan kriteria hasil yang diharapkan perawat.
Kriteria hasil merupakan sasaran spesifik, langkah demi langkah pada pencapaian tujuan dan menghilangkan penyebab untuk diagnosa keperawatan. Suatu hasil merupakan perubahan status klien yang dapat diukur dalam berespon terhadap asuhan keperawatan.Hasil adalah respon yang diinginkan dari respon kondisi klien dalam dimensi fisiologis, sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART (Spesific, Measurable, Achievable, Reasoanable, dan Time).Spesific adalah berfokus pada klien.Measurable adalah dapat diukur.Achievable adalah tujuan yang harus dicapai.Reasonable adalah tujuan yang harus dipertanggungjawabkan secara ilmiah.Time adalah batas
pencapaian dalam waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012).
Nyeri akut berhubungan agen cidera biologis (bendungan payudara).
Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri (bendungan payudara) dapat teratasi dengan kriteria hasil : nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 1, pasien tidak tampak meringis kesakitan, pasien mampu mengontrol nyeri dan tampak rileks, tanda vital dalam batas normal, TD : 120/80 mmHg N : 60-100 x/menit RR : 16-24 x/menit S : 36,5-37°C .
Rencana keperawatan yang ditetapkan adalah kaji skala nyeri PQRST dengan rasional untuk mengetahui skala nyeri pasien. Nyeri perlu dikaji karena nyeri bersifat obyektif tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu (Potter dan Perry, 2005).
Observasi pembengkakan payudara yang rasionalnya untuk mengetahui keadaan payudara. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasional untuk merilekskan otot ketika merasakan nyeri dan mampu merangsang tubuh untuk mengeluarkan opoid endogen yang memiliki sifat mirip morfin sehingga terbentuk sistem penekan nyeri yang akhirnya akan menyebabkan penurunan intensitas nyeri.Berikan kompres panas dengan rasional untuk mengurangi nyeri payudara, Kolaborasi dengan keluarga terkait perawatan payudara pasien.
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan ( perawatan payudara). Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah ketidakefektifan pemberian ASI dapat teratasi dengan kriteria hasil : perlekatan bayi yang sesuai pada payudara ibu, ibu tidak mengalami nyeri tekan pada payudara, keberlangsungan pemberian ASI lancar serta ibu mengetahui tanda payudara penuh.
Rencana keperawatan yang akan dilakukan yaitu pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi ke putting susu dengan rasional untuk mengetahui apakan cara menyusui yang benar. Ajarkan cara menyusui yang benar dengan rasional untuk mempermudah ibu menyusui bayinya. Berikan informasi tentang teknik perawatan payudara dengan rasional agar ibu mengerti cara perawatan payudara yang benar. Digunakan untuk memperlancar pengeluaran ASI selama masa menyusui dikarenakan payudara merupakan satu- satunya penghasil ASI yang merupakan makanan pokok bayi baru lahir sehingga harus dilakukan sedini mungkin (Walyani, 2015).
Ajarkan cara memompa ASI dengan menggunakan alat dengan rasional untuk mengeluarkan ASI agar tidak menjadi bendungan payudara. Kolaborasi dengan keluarga terkait penyimpanan ASI setelah dipompa dengan rasional agar ibu mengetahui cara menyimpan ASI dengan benar.
D. Tindakan Keperawatan
Menurut Lyer (1996) dalam Nursalam ( 2009), implementasi adalah pelaksanaan dari perencanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis tindakan yang dilakukan antara lain mengkaji pola nyeri PQRST (Provoking, Quality,Region, Scale, Timing). Provokingadalah faktor yang mempengaruhi gawat/ tidaknya dan berat/ringannya nyeri. Quality adalah kualitas nyeri tersebut ( nyeri tajam, tumoul, terbakar). Region adalah area penjalaran nyeri.
Scale adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri bisa diukur dengan skala nyeri. Timing adalah durasi atau lama waktu serangan dan frekuensi nyeri.Tujuan pengkajian PQRST adalah untuk mengetahui penyebab, kualitas, lokasi, skala dan durasi terjadinya nyeri (Andarmoyo, 2013).
Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)yaitu posisi setengah duduk dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan 25-30 derajatdengan tujuan untuk mempertahankan kenyamanan, memfasilitasi fungsi pernapasan klien serta dapat mengurangi rasa nyeri. Prosedurnya bagian kepala tempat tidur dinaikkan 25-30 derajat, gunakan dua atau tiga bantal untuk menopang kepala dan bahu, lutut dapat ditekuk sedikit dan ditopang dengan bantal, bantal juga dapat diletakkan dibawah masing-
masing lengan sebagai penopang, bantalan kaki mempertahankan kaki pada posisinya (Safitri, 2011).
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan.
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare, 2002).Dengan tujuan bahwa tindakan non analgetik dengan sentuhan atau relaksasi dapat meringankan ketidaknyamanan sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.
Melakukan tindakan kompres panas dengan suhu air 40°C dengan tujuan mengurangi nyeri pada payudara. Kompres panas dapat meningkatkan suhu kulit lokal, sirkulasi dan metabolisme jaringan.Kompres panas mengurangi spasme otot dan meningkatkan ambang nyeri.Kompres panas juga mengurangi respon “melawan atau menghindar” seperti dibuktikan dengan gemetar dan berdiri bulu roma (Simkin dan Ruth, 2005). Kompres panas juga dapat meredakan iskemia dan melancarkan pembuluh darah sehingga meredakan nyeri dan mengurangi ketegangan serta meningkatkan perasaan sejahtera (Bonde,2013). . Menurut Potter dan Perry (2006) dalam Nengah dan Surinati (2013), Pemberian kompres panas menimbulkan efek hangat serta efek stimulasi kutaneus berupa sentuhan. Efek ini dapat menyebabkan terlepasnya endorphin, sehingga memblok transmisi stimulus
nyeri, Kompres panas juga akan menghasilkan efek fisiologis untuk tubuh yaitu efek vasodilatasi, peningkatan metabolisme sel dan merelaksasikan otot sehingga nyeri yang dirasa berkurang.
Pemberian kompres panas pada ibu post partumdengan nyeri pembengkakan payudara ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nengah dan Surinati (2013) yang berjudul “Pengaruh pemberian kompres panas terhadap intensitas nyeri pembengkakan payudara pada ibu post partum di Puskesmas Daun Puri” selama 7 hari, hasil penelitian adalah terdapat hubungan kompres panas terhadap penurunan intensitas nyeri pembengkakan payudara serta dapat meningkatkan kelancaran pengeluaran ASI.
Langkah dan prosedur pemberian kompres panas antara laininstrument yang digunakan adalah tiga buah handuk ( dua handuk kecil untuk kompres panas, satu handuk ukuran sedang untuk menutup dan mengeringkan payudara yang sudah dikompres), air yang bersuhu 41 °C dalam waskom, thermometer air dan stopwatch (Nengah dan Surinati, 2013).
Fase kerjanya, sebelum melakukan tindakan menjaga privasi klien terlebih dahulu. Langkah yang pertama yaitu menyiapkan istrumen yang akan digunakan, lalu membuka baju bagian atas pasien, lalu meletakkan handuk ukuran sedang pada bahu untuk menutup bagian payudara. Langkah selanjutnya melakukan kompres panas pada payudara pasien secara bergantian. Cara mengompres, menggunakan handuk kecil yang sudah dicelupkan ke dalam waskom yang berisi air panas lalu dikompreskan pada
bagian payudara mulai dari pangkal payudara menuju putting susu, setelah itu mengeringkan payudara dan merapikan pasien (Donald dan Susanne, 2014).
Diagnosa keperawatan yang kedua adalah ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan (perawatan payudara).
tindakan keperawatan yang dilakukan antara lain melakukan perawatan payudara(breast care), perawatan payudara adalah suatu tindakan untuk merawat payudara terutama pada masa nifas (masa menyusui) untuk memperlancarkan pengeluaran ASI (Walyani, 2015). Dengan tujuan untuk melancarkan produksi ASI serta merangsang reflek oksitosin dan bisa dilakukan sebelum menyusui.
Langkah dan prosedur melakukan perawatan payudara (breast care) instrument yang digunakan adalah minyak kelapa ( Baby oil ), handuk bersih dua buah, baskom dua buah (satu di isi air hangat satunya berisi air dingin), kapas / kassa, bengkok, waslap dua buah.
Cara kerjanya, menempelkan/ mengompres putting ibu dengan kapas / kassa yang sudah diberi minyak kelapa ( baby oil ) selama ± 5 menit, kemudian puting susu dibersihkan, melakukan pengurutan pada payudara, melicinkan tangan dengan minyak/baby oil secukupnya, menempatkan kedua tangan diantara kedua payudara ibu, kemudian diurut kearah atas, terus ke samping, kebawah, melintang sehingga tangan menyangga payudara (mengangkat payudara) kemudian lepaskan tangan dari payudara, menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, kemudian 3 jari tangan kanan
membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari pangkal payudara berakhir pada putting susu. Lakukan tahap yang sama pada payudara kanan.
Lakukan 2 kali gerakan pada setiap payudara, meyokong payudara kiri dengan tangan kiri. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan sisi kelingking mengurut payudara kearah putting susu, gerakan diulang sebanyak 30 kali untuk tiap payudara.
Telapak tangan kiri menopang payudara, tangan dikepalkan kemudian buku-buku jari tangan mengurut payudara mulai dari pangkal kearah putting susu, gerakan ini di ulang sebanyak 30 kali untuk setiap payudara, selesai pengurutan, kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama 2 menit, kemudian ganti dengan kompres waslap dingin selama 1 menit, mengeringkan payudara dengan handuk kering dan pakaikan pakaian dalam klien.
Mengajarkan teknik memompa ASI dengan menggunakan alat.
Breastpump atau pompa ASI adalah alat bantu yang digunakan ketika bayi tidak bisa langsung menyusu ke ibu.Tujuannya untuk mengurangi bengkak, sumbatan atau stasis ASI serta dapat merangsang pengeluaran ASI (Purwanti, 2008). Prosedur memompa ASI antara lain hangatkan payudara dengan handuk basah yang hangat, pijat secara melingkar dari bagian luar payudara ke dalam hindari bagian putting, peras dengan pompa yang dimiliki,berhenti memeras saat payudara telah kosong dan terasa sakit pada putting susu(Walyani, 2015).
Memantau keterampilan ibu menempelkan putting susu ke mulut bayi dengan tujuan untuk mengetahui kemampuan ibu menyusui secara mandiri.Prosedurnya bila dimulai dengan payudara kanan, letakkan kepala bayi pada siku bagian dalam lengan kanan, badan bayi menghadap ke badan ibu. Lengan kiri bayi diletakkan diseputar pinggang ibu, tangan kanan ibu memegang pantat/paha bayi, sangga payudara kanan ibu dengan empat jari tangan kiri, ibu jari diatasnya tetapi tidak menutupi bagian areola, sentuhlah mulut bayi dengan putting payudara, tunggu sampai bayi membuka mulutnya lebar. Masukkan putting payudara sampai ke areola(Walyani, 2015).
Kolaborasi dengan keluarga terkait perawatan payudara klien dengan tujuan membantu klien dalam perawatan payudara. Dari aspek psikologis kebahagiaan keluarga bertambah sehingga suasana kejiwaan ibu baik dan dapat mendekatkan hubungan bayi dengan keluarga (Walyani, 2015).
Pada kasus Ny.L pemeberian kompres panas dilakukan selama 3 hari sebanyak 3 kali perhari masing-masing selama 10 menit sebelum menyusui.Setelah dilakukan tindakan pemberian kompres panas pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri pada payudara dan skala nyeri menurun dari skala 5 menjadi skala 1.
E. Evaluasi Keperawatan
Menurut Dermawan (2012) evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektivitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan perkembangan kesehatan klien, menilai efektivitas dan efisiensi tindakan keperawatan, mendapatkan umpan balik dari respon klien dan sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Evaluasi keperawatan dengan menggunakan metode SOAP (Subjektif,Objektif , Analisa, Planning).Subjektif berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan. Objektif adalah hasil observasi, informasi kajian teknologi ( hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) serta informasi dari keluarga. Analisa masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.Planning adalah membuat rencana tindakan untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga kesejahteraannya (Nursalam, 2009).
Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari sudah dilakukan sesuai dengan pengelolaan asuhan keperawatan.Hasil evaluasi yang sudah didapatkan pada diagnosa keperawatan pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (bendungan payudara) sudah teratasi karena
sudah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien mampu mengontrol nyeri, pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien tidak meringis kesakitan menahan nyeri, skala nyeri turun menjadi skala 1. Evaluasi diperoleh hasil sebagai berikut subjektif pasien mengatakan nyeri karena pembengkakan payudara, quality pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, regio nyeri pada payudara, scale skala nyeri 1, time nyeri datang hilang timbul dan obyektif pasien tampak nyaman dan rileks, pasien tidak tampak meringis kesakitan menahan nyeri, payudara teraba lembut, ibu sudah mengerti cara mengosongkan payudara apabila terisi penuh. Analisa masalah sudah teratasi.
Hasil evaluasi pada diagnosa keperawatan kedua ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan (perawatan payudara) sudah teratasi karena sudah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi didapatkan hasil sebagai berikut subjektif pasien mengatakan ASI keluar sedikit, mengerti cara memompa ASI menggunakan alat jika payudara terisi penuh, serta paham cara menyusui yang benar secara mandiri. Objektif yaitu pasien mampu memompa ASI secara mandiri, ASI keluar lancar .Analisa masalah sudah teratasi.