Kesehatan Nasional (JKN) melalui skema Coordination of Benefit(COB).
Selain tertuang dalam Pasal 28 Peraturan Presiden No 111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, skema COB ini diharapkan akan meningkatkan pelayanan bagi peserta yang mampu membayar lebih, khususnya untuk kenyamanan.
Prinsip COB BPJS Kesehatan ini adalah koordinasi manfaat yang diberlakukan bila peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Melalui mekanisme ini, peserta asuransi bisa naik kelas perawatan,
mendapatkan benefit lain yang tidak
ditanggung dalam aturan JKN, serta mendapatkan perawatan lanjutan yang ekslusif dan bisa berobat di rumah sakit swasta yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, jika dalam keadaan gawat darurat. BPJS Kesehatan nantinya akan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, sedangkan selisihnya menjadi tangung jawab asuransi komersial selama sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. Saat ini sudah lebih dari 50 asuransi komersial yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan mengembangkan COB.
Sejak beralih dari PT Askes menjadi BPJS Kesehatan, obat yang biasanya diberikan, tidak dapat diklaim atau diberikan tetapi jumlahnya sedikit (misalnya untuk 3 hari saja). Begitu pula saat pasien dahulu menggunakan Jamkesmas, semua pelayanan gratis. Tetapi setelah pindah ke BPJS, masih terdapat kasus di mana obat-obatan ditebus sendiri. Bagaimana BPJS Kesehatan menyikapi hal tersebut?
Salah satu hasil evaluasi pelaksanaan JKN adalah terdapat pemasalahan pelayanan obat, khususnya obat kronis dan obat kemoterapi. Dengan terbitnya SE Menkes Nomor HK/Menkes 32/I/2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dapat menjadi solusi terhadap peresepan obat kronis dan obat kemoterapi yang sebelumnya menjadi keluhan oleh peserta JKN. Selain itu, BPJS Kesehatan telah mengeluarkan surat edaran Direksi BPJS Kesehatan terkait dengan penjelasan teknis pelaksanaan SE Menkes Nomor HK/Menkes 32/I/2014. Penjelasan tersebut antara lain berupa: 1. Penjelasan untuk Obat Penyakit Kronis
a. Pemberian obat untuk penyakit kronis dapat langsung diberikan untuk kebutuhan 30 hari. b. Bagi peserta dengan penyakit
kronis yang telah dinyatakan dalam kondisi stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat, maka peserta tersebut dapat mengikuti Program Rujuk Balik.
c. Pelayanan obat Program Rujuk Balik dilakukan di Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama sesuai dengan peresepan obat yang diberikan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes tingkat Lanjutan untuk kebutuhan 30 hari.
2. Pemberian Obat Kemoterapi,
Thalassemia dan Hemofilia
a. Disamping dapat diberikan di Fasilitas Kesehatan Tingkat III,
Obat Hemofilia, Thalassemia dan Hemofilia dapat juga diberikan
kepada Faskes Tingkat II dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetensi SDM kesehatan.
b. Obat kemoterapi, thalasemia dan
hemofilia dapat diberikan dalam
pelayanan Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
c. Pada masa transisi, obat kemoterapi baik rawat jalan maupun rawat inap ditagihkan secara fee for service di luar paket INA CBG’s.
Meskipun sudah berjalan selama satu tahun lebih, program JKN ternyata masih memiliki banyak PR, salah satunya sosialisasi yang masih minim oleh BPJS selaku pihak penyelenggara. Masih ada rumah sakit yang memulangkan pasien karena menganggap plafon yang
BPJS Kesehatan
membuka ruang seluasnya
bagi peserta untuk
mendapatkan manfaat
lebih (khususnya manfaat
non medis) dengan
perusahaan asuransi
komersial dalam sistem
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
HARMONISASI
Satu Tahun Perjalanan BPJS Kesehatan
dipakai sudah habis. Bagaimana BPJS mensosialisasikan sistem tarif INA- CBGs sehingga kasus seperti ini tidak terjadi lagi di masa mendatang?
Di awal implementasi JKN memang keluhan rumah sakit terkait dengan INA- CBGs banyak terjadi. Namun Tarif INA- CBGs sudah direvisi dan disesuaikan kembali pada 1 September 2014 melalui Peraturan Mnteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan diharapkan angka yang terdapat dalam setiap paket INA CBGs sesuai dan rasional. Sosialisasi terkait INA CBGs terus dilakukan secara rutin baik kepada peserta BPJS Kesehatan maupun provider.
Setelah implementasi satu tahun perjalanan BPJS Kesehatan, ada yang mengatakan bahwa pelayanan PT. Askes (Persero) lebih baik dari pada BPJS. Dengan melihat opini tersebut, apa target yang sudah dan belum dicapai bagi organisasi BPJS dan upaya apa yang akan dilakukan untuk mencapai target tersebut?
Dalam perjalanan lebih dari satu tahun bisa dikatakan BPJS Kesehatan telah melakukan banyak hal. Mengacu kepada hasil evaluasi UKP4 (Unit Kerja Presiden Bidang Pengawasan dan Pengendalian Pembangunan) untuk periode tahun 2014, BPJS Kesehatan menorehkan nilai atau raport hijau.
Terdapat lima hal yang menjadi indikator penting dalam proses evaluasi ini. Pertama, terkait peningkatan jumlah kepesertaan. Target yang ditetapkan tahun 2014 sebanyak 121,6 juta peserta dan sampai dengan akhir tahun 2014 tercapai 133.423.653 jiwa atau mencapai 109,72%. Peserta tersebut terdiri dari peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI), Pekerja Penerima Upah (a.l.: PNS, TNI, POLRI, PNS Kemhan/POLRI, Pegawai Swasta/BUMN), Pekerja Bukan Penerima Upah, Bukan Pekerja, Jamkesda dan PJKMU eks Askes. Kedua adalah terselesaikannya draft Revisi PP Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) secara tepat waktu. Draft Revisi PP tersebut sudah diselesesaikan sesuai dengan batasan kewenangan BPJS Kesehatan dan telah tercapai 100%. Ketiga adalah terkait dengan waktu penyelesaian pembayaran klaim kepada fasilitas kesehatan 100%. Rata-
rata BPJS Kesehatan dapat menyelesaikan pembayaran selama 4,4 hari dari aturan N+15 setelah berkas klaim lengkap.
Keempat adalah menyangkut sosialisasi kepada masyarakat. Berdasarkan hasil survey yang diperoleh hasil tingkat awareness
masyarakat terhadap program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan sebesar 95% atau 146,15% dari target 65%. Survey ini dilakukan secara
independen oleh Sucofindo yang dirilis
awal tahun 2015. Kelima terkait upaya penanganan keluhan pelanggan dicapai nilai 100%. Pada tahun 2014, tercatat 104.427 keluhan yang terdiri dari 18.904 keluhan yang diterima melalui Pusat Layanan 500400 dan 85.523 keluhan yang tercatat dalam media lainnya, antara lain melalui aplikasi keluhan berbasis web. Seluruh keluhan tersebut dapat diselesaikan dengan rata-rata waktu penyelesaian 1,4 hari.
Kinerja Annual Management Contract BPJS Kesehatan pun mencapai 106,14%, dan laporan Auditor Independen menyatakan bahwa laporan keuangan Program Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan tahun 2014 dinyatakan Opini
WTM (Wajar Tanpa Modifikasi).
Pada tahun ini, BPJS Kesehatan juga menetapkan 3 (tiga) fokus perhatian, dan juga menjadi tema pada Rapat Arahan Strategis Nasional BPJS Kesehatan Tahun 2015 ini, yaitu “Tri Sukses BPJS Kesehatan Tahun 2015”, yang berisi : 1. Sukses Implementasi KIS.
BPJS Kesehatan menargetkan tercetak dan terdistribusinya Kartu Indonesia Sehat 100% sesuai dengan jumlah peserta yang telah didaftarkan oleh Pemerintah
2. Sukses Kendali Mutu dan Kendali Biaya.
BPJS Kesehatan menargetkan rasio klaim pada tahun 2015 adalah 98,5%
3. Sukses Kolektibilitas Iuran dan Peningkatan Rekrutmen Peserta Penerima Upah (PPU). BPJS Kesehatan menargetkan iuran yang terkoleksi adalah 95,1 % dan penambahan rekrutment peserta dari sektor PPU sebanyak 29,1 juta jiwa.
Saat ini telah dikembangkan sentra pembayaran iuran khususnya untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Pekerja Penerima Upah (PPU) dari badan usaha melalui channel perbankan
yang telah bekerjasama yaitu BNI, BRI dan Bank Mandiri, yang meliputi Teller bank penerima setoran, ATM, Internet Banking, LLG/RTGS, dan EDC (Electronic Data Capture) mini ATM BRI dan Bank Mandiri di Kantor Cabang BPJS Kesehatan. Kegiatan penagihan yang dilakukan di tahun 2014, antara lain adalah menyampaikan tagihan Iuran PBI kepada Kementerian Kesehatan sebesar Rp1,661 Triliun per bulan (total s.d. Desember 2014 sebesar Rp19,932 Triliun), tagihan Iuran Pemerintah Pusat kepada Kementerian Keuangan sebesar Rp4,484 Triliun dan tagihan Iuran Peserta Penerima Upah/PPU (PNS, TNI, POLRI, Pejabat Negara dan Iuran Pemda) sebesar Rp6,40 Triliun kepada masing-masing satuan kerja. Dalam rangka pemberian layanan kesehatan kepada peserta, BPJS Kesehatan telah melakukan kerjasama dengan 22.393 Faskes yang terdiri dari 18.437 Faskes Primer, 1.681 Faskes Lanjutan dan 2.275 Faskes Penunjang.
Pendapatan iuran yang dibukukan selama tahun 2014 sebesar Rp.40,720 Triliun (101,94% dari Revisi RKAT 2014). Realisasi biaya manfaat dan layanan jaminan sosial (termasuk biaya promotif dan preventif) mencapai Rp.42,659 Triliun (104,44% dari Revisi RKAT 2014). Pelampauan realisasi biaya manfaat dibandingkan Revisi RKAT tersebut selain disebabkan adanya kenaikan tarif pelayanan kesehatan yang diatur dalam Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan mulai berlaku per 1 September 2014 juga adanya adverse selection dari peserta PBPU. Sampai dengan 31 Desember 2014, realisasi rasio biaya manfaat terhadap pendapatan iuran adalah sebesar 104,76%. Rasio biaya manfaat yang tinggi tersebut mengakibatkan DJS mengalami
defisit sebesar Rp3,309 Triliun sehingga
diperlukan upaya-upaya dari semua pihak, stakeholder dan BPJS Kesehatan, yang optimal untuk dapat mengendalikan biaya manfaat dan memaksimalkan penerimaan iuran agar program Jaminan Kesehatan Nasional dapat terus berjalan, antara lain melalui suntikan dana dari APBN, revisi Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan juncto Perpres Nomor 111 Tahun 2013, serta audit, pencegahan, dan penindakan fraud pelayanan.
P
roses penganggaran pada dasarnya merupakan media untuk menentukan pelayanan apa saja yang akan pemerintah berikan dan bagaimana pelayan tersebut akan dibiayai. Hal tersebut dapat pula digunakan untuk membantu merumuskan bagaimana suatu layanan tersebut dapat diberikan1.Pertanyaan mendasar dalam proses
pengalokasian anggaran adalah atas dasar apa pemerintah mengalokasikan dananya pada kegiatan A daripada kegiatan B. Hal tersebut lebih dikenal dengan kata penentuan prioritas saat dihadapkan suatu pilihan yang mutually exclussive. Sejalan dengan statement diawal, pertanyaan- pertanyaan selanjutnya akan menuju pada bagaimana kegiatan A akan dibiayai, berapa besar biayanya serta bagaimana kegiatan A akan dilakukan.
Dengan kata lain, proses penganggaran harus dapat menjamin pengalokasikan