I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan berkurang
- Nyeri ulu hati : ada
- Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan :pagi jam 09. 00 wib, siang jam 13. 00 wib, dan sore pukul 17. 00 wib
- Jumlah dan jenis makan : nasi pakai lauk ikan dan telur dalam porsi yang kecil
- Waktu pemberian cairan/minum:tidak tentu
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh bersih dan tidak bau
- Kebersihan gigi dan mulut :bau mulut, gigi jarang di sikat
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kaki dan kuku tampak bersih III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total.
Selama klien sakit, klien selalu di bantu oleh anaknya dalam kegiatan makan, mandi, BAK, kebersihan tubuh, gigi, mulut, dan kebersihan kaki dan tangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama klien sakit, klien tidak beribadah sholat, tapi klien melakukan ibadah berdoa di tempat tidur klien.
IV. Pola eliminasi 2. BAB
- Pola BAB :1 xdalam 3 sehari
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir : 2 juni 2014
- Penggunaan laksatif : klien tidak pernah menggunakan laksatif
3. BAK
- Pola BAK : 1x sehari, volume : 100 cc/24 jam.
- Karakter urine : cair dan berwarna keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:klien mengtakan nyeri pada saat buang air kecil
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada
- Penggunaan diuretic :klien pernah
menggunakan diuretic
- Upaya mengatasi masalah : hemodialisis V. Mekanisme koping
- Adaptif : klien mampu menyelesaikan masalah dengan keluarga klien
• Bicara dengan orang lain
• Mampu menyelesaikan masalah
• Teknik relaksasi
• Aktivitas konstruksi
• Olah raga
- Maladaptif : klien saat di wawancara reaksi klien sangat lambat
• Minum alkohol
• Reaksi lambat/berlebihan
• Bekerja berlebihan
• Menghindar
2. 2. 2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds: Klien
mengatakan sulit buang air kecil (BAK), kencingnya sedikit, BAK dalam 1 harihanya 1 kali DO : klien tampak lemah, edema pada sendi kaki, intake cairandari makan dan minuman 600 ml/24 jam, cairan infus RL 20 tts/m, cairan obat yang di berikan melalui IV 10 ml, output urin 100 ml/24 jam, TD : 170/90 mmHg, RR : 22 x/m, HR: 82 x/m, T : 37, 30C, BB: 46 kg, nafas berbau ureum. Mekanisme kompensasi dari nefron
↓
Distruksi struktur ginjal secara progresif
↓
GFR ↓ ↓
Penumpukan toksik uremik di dalam darah
↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
↓ Volume cairan meningkat ↓ Kelebihan volume cairan
kelebihan volume cairan
2 DS : klien mengatakan kurang nafsu makan, mengkonsumsi
makanan dalam porsi yang kecil,
Sindrom uremik
↓
Ureum pada saluran cerna
↓
Nafas bau amonia
↓
Mual muntah
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
mual dan muntah. DO : klien tampak kurus dan pucat, mukosa bibir kering, BB : 46 kg.
↓
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. 2. 3 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.
2. 2. 4 Perencanaan
No Dx Perencanaan keperawatan 1 kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa. kriteria hasil :
- Keseimbangan asupan dan pengeluaran dalam 24 jam
- Tidak ada asites, distensi vena leher, dan edema perifer
Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :
1.Kaji edema ekstremitas
2. Anjurkan klien untuk tirah baring
3. Ukur tekanan darah
4. Ukur intake dan output urine
1. Curiga adanya kelebihan volume cairan
2. Menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk meningkatkan dieresis yang bertujuan mengurangi edema 3. Untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah 4. Penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan
5. Timbang berat badan
6. Anjurkan pembatasan cairan untuk klien
7. Ubah posisi klien tiap 2 jam sekali
Tindakan kolaboratif : 8. lakukan dialisis 9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic seperti lasix
Penkes
penurunan urin output.
5. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan. 6. Mencegah banyaknya pemasukan cairan ke dalam tubuh 7. Mencegah terjadinya decubitus 8. Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
9. Mengatasi klien
untuk proses penyembuhan
10. berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang diit rendah natrium
No Dx Perencanaan keperawatan 2 Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
kriteria hasil :
- Mempertahankan berat badan dalam batas normal
- Adanya pertambahan berat badan - Menunjukkan protein albumin stabil Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :
1. awasi konsumsi makanan dan caira.
2. perhatikan
adanya mual dan muntah 3. Berikan makanan sedikit tapi sering 1.mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2.menurunkan pemasukan makanan 3.porsi lebih kecil
dapat
meningkatkan masukan makanan
4. berikan perawatan mulut 5. motivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan untuk menghabiskan makanan Tindakan kolaboratif: 6. kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat Penkes: 7. berikan informasi yang tepat pada keluarga tentang bagaimana memenuhi kebutuhan nutrisi 4.menurunkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan 5. memberikan semangat klien untuk menghabiskan makanan yang diberikan. 6. asupan nutrisi dapat terpenuhi sesuai dengan kondisi penyakit yang dialami klien.
7. keluarga dapat mengetahui cara memenuhi
kebutuhan nutrisi klien.
2. 2. 5 Implementasi dan Evaluasi Hari/
tanggal No Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
selasa, 3 Juni 2014 1 - Mengkaji adanya edema ekstremitas - Mengukur tekanan darah - Mengukur intake dan output - Melakukan dialisis S : klien mengatakan masih sulit BAK O : klien masih
tampak lemah, masih adanya edema pada sendi kaki klien, output urin 100 ml/24 jam, TD : 150/80 mmHg, RR : 22 x/m, HR : 80 x/m, T : 370 C. A : Masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan Selasa, 3 juni 2014 2 - memperhatikan adanya mual dan muntah - memberikan makanan sedikit tapi sering - memotivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan untuk S : klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah
O : klien masih tampak kurus, lemah, kulit bersisik, BB : 46 kg. A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
menghabiskan makanan
- kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat
BAB III
