INTERVENSI KEPERAWATAN
F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 11 Pola tidur dan kebiasaan
Klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur. Klien jarang memilki jam tidur siang. Klien biasanya tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00 WIB.
12.Pola eliminasi
BAB : frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, klien terakhir BAB tadi pagi (11 Juni 2012), tidak ada riwayat BAB berdarah, tidak ada nyeri pada saat BAB.
BAK : Frekuensi BAK 6-7x/24 jam, jumlah urine 600 ml/24 jam, warna urin kuning jernih. Tidak ada rasa nyeri ketika BAK.
13.Pola makan dan minum
Klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet 1800 kkal, selera makan baik, tidak ada rasa mual dan muntah. Klien selalu menghabiskan diet yang diberikan dari rumah sakit.
14.Kebersihan diri
Klien melakukan kebersihan diri dibantu oleh keluarga dan perawat setiap hari.
Klien dianjurkan untuk bedrest.
G. PENGOBATAN
NO NAMA OBAT FUNGSI EFEK SAMPING
1. 2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Aspilet 1x8 mg Penatalaksanaan infeksi- infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.
Anti-inflamasi, analgesik, dan antipiretik, serta dapat menghambat agregasi trombosit
SSP : sakit kepala
KV : bradikardi, takikardi GI : mual muntah
1. GI: mual, muntah, anoreksia 2. SSP: pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan reversibel, tinnitus. 3. Sistem Hemopoietik: Trombositopenia dan anemia, namun jarang terjadi.
4. GU: Dalam penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan disfungsi ginjal, gagal ginjal akut, sindrom nefrotik, namun jarang terjadi.
5. Reaksi alergi: Ruam kulit, edema, bronkospasme. Tabel 5. Daftar obat Tn.E
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Patologi Klinik (10 Juni 2012)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Tombosit AGDA Ph PCO2 PO2 HCO3 Tot CO2 BE Sat O2 Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chloride Metabolisme Karbohidrat KGD 8.90 g% 3.22 x 106/mm6 12.1 x 103/mm3 26.10 % 415 x 103/mm3 7.396 39 mmHg 90 mmHg 16.6 mmol/L 17.5 mmol/L -1 mmol/L 98.5 % 49.20 mg/dL 1.80 mg/dL 130 mEq/L 3.9 mEq/L 99 mEq/L 289 mg/dL 11,5-15,5 4,20-4,87 4,4-11,0 38-44 150-450 7.35-7.45 38-42 85-100 22-26 19-25 (-2) – (+2) 95-100 < 50 0,5-0,9 135-155 3,6-5,5 96-106 <200
Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.E tanggal 10 Juni 2012 6. Diagnosa Keperawatan
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik sirkulasi dan sensasi, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas / mobilisasi, penyakit diabetes yang dialami pasien ditandai dengan adanya luka gangren di jari kanan klien, sebagian fragmen tulang pada palang 3 menghilang.
7. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada kaki yang terkena gangren, skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan wajah tampak meringis. 8. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah ditandai dengan jumlah Leukosit meningkat yaitu 12.1 x 103/mm3 (Normal = 5-11 x 103/mm3) dan terdapat luka gangren di jari kaki sebelah kanan, luka tampak bernanah.
7. Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Dx 1 Tujuan : Tercapainya proses
penyembuhan luka
Kriteria Hasil :
f. Berkurangnya oedema sekitar luka.
g. Pus dan jaringan berkurang h. Adanya jaringan granulasi. i. Bau busuk luka berkurang
Mandiri :
8. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
9. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
10.Berikan dan ajarkan
pasien/keluarga pasien tentang senam diabetik
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses penyembuhan. 3. Untuk mempercepat kesembuhan dan
melancarkan sirkulasi
1. Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.
Dx 2 Tujuan :
Rasa nyeri berkurang-hilang
Kriteria Hasil:
3. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang
4. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri 5. Pergerakan penderita
bertambah luas
6. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. T: 36 – 37,50 C HR: 60 – 80 x/i TD : 120/80 mmHg RR : 18 – 20 x /menit ) Mandiri :
7. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasienBerikan ativitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa
diganggu
8. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
9. Ciptakan lingkungan yang tenang
10.Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
11.Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
12.Lakukan massage dan kompres luka dengan saat merawat luka.
Kolaborasi :
Pemberian analgesik
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa nyeri
4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin
6. Massage dapat meningkatkan vaskularisasi dan pengeluaran pus sedangkan kompres dengan NaCl 0.9% dapat memberikan rasa nyaman Obat –obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
Dx 3 Tujuan :
Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis)
Kriteria Hasil :
c. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Mandiri :
5. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka
6. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan
7. Lakukan perawatan luka secara aseptic
8. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan
Kolaborasi :
Pemberian antibiotik
5. Pengkajian yang tepat tentang tanda- tanda penyebaran infeksi
dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya
6. Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman
7. Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi
8. Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan
daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi
Obat –obat antibiotik dapat membantu mengurangi penyebaran infeksi
8. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Selasa/ 12 Juni 2012 Dx 1 Mandiri :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Berikan dan ajarkan pasien/keluarga pasien tentang senam diabetik Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
S : Klien mengatakan senang setelah dilakukan perawatan luka
O : Belum dilakukan perawatan luka sejak 1 hari yang lalu, kondisi luka bernanah, luas luka 1x2 cm2, tidak ada jaringan yang nekrosis. A: Masalah belum teratasi,
Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr/12 jam, luka harus dibersihkan setiap hari.
P : Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa hasil Lab khususnya KGD.
Dx 2 Mandiri :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami 2. Jelaskan pada pasien tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri 3. Ciptakan lingkungan yang
tenang
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan saat merawat luka.
S : Klien mengatakan skala nyeri 5, timbul saat Tn.E bergerak. O : Klien tampak susah
berjalan, wajah
meringis, skala nyeri 5. TD : 120/80 mmHg HR: 80x/i RR 18x/i T : 36.60 C A : Masalah belum teratasi, lanjutkan pemberian Aspilet 1x8 mg P : Intervensi 1-6 dilanjutkan
Kolaborasi :
Pemberian analgesic Dx 3 Mandiri :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama perawatan 3. Lakukan perawatan luka
secara aseptik
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan Kolaborasi :
Pemberian antibiotik
S : -
O : Luas luka pada jari 1x2 cm2, luka tampak bernanah. Suhu tubuh normal (36.60 C), Leukosit meningkat 11.5x103 mm3 A : Masalah belum teratasi. Lanjutkan pemberian antibiotik P : Intervensi 1-4 dilanjutkan.
CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Rabu/ 13 Juni 2012 Dx 1 Mandiri :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Berikan dan ajarkan pasien/keluarga pasien tentang senam diabetik
S : Klien mengatakan senang setelah dilakukan perawatan luka dan latihan senam diabetik
O : Pus dan bau busuk pada luka sudah berkurang, luas luka 1x2 cm2, tidak ada jaringan yang nekrosis. KGD 250 mg/dL (12- 06-12)
A: Masalah belum teratasi,