Pengelolaan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan Klien : Pencegahan Komplikasi Diabetik dengan Foot Exercise (Senam Kaki) di Ruangan Rindu A2 RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

TABEL MAPPING_{KEGIATAN PROSES BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF}

PADA TANGGAL 11 JUNI – 7 JULI 2012 N

O

PROSES KEGIATAN PERENCANAAN

11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 2 3 4 5 6 7

1. Mengidentifikasi masalah

pelayanan pada

lahan praktik

- Pre conference,

menentukan ruangan, dan

sistematika penulisan

laporan

- Melakukan pengkajian

terhadap masalah pasien

dan ruang rawat, tabulasi

data, analisa situasi, dan

(2)

- Mempresentasikan hasil pengkajian

- Menganalisa situasi/masalah

- Merumuskan masalah

2 Mengenali

sistematika

masalah

- Memprioritaskan masalah

- Menentukan dan

menyusun rencana dari

masalah yang ditemukan

- Mensosialisasikan

perencanaan yang telah

dibuat

3 Mengimplementa

sikan tindakan

- Implementasi rencana

(3)

sesuai masalah yang telah disusun

- Evaluasi

kegiatan/tindakan yang

telah dilakukan sesuai

dengan tujuan

- Sosialisasi hasil evaluasi, menyiapkan laporan, post

conference

- Evaluasi tindak lanjut pada pasien

4 Melakukan

evaluasi

Terminasi dan Seminar

(4)

PLANNING OF ACTION MANAJEMEN RUANGAN PBLK RA2 RSUP HAJI ADAM MALIK PADA TANGGAL 11 JUNI – 7 JULI 2012

No Kegiatan TANGGAL

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

1 Bimbingan dengan dosen pembimbing, staff di

ruangan, orientasi dan pengkajian • Perencanaan

• Pengorganisasian • Ketenagaan • Pengarahan

2 Perumusan Masalah

3 • Menganalisa masalah manajemen

ruangan pasien kelolaan kasus

• Membuat intervensi sesuai dengan

maslah yang ada

4 Melakukan implementasi sesuai asuhan

keperawatan pada pasien

5 Evaluasi

(5)

Lampiran 3

INSTRUMEN SISTEM MANAJEMEN KEPERAWATAN

1. MAN

a. Staffing

1) Berapa jumlah seluruh tenaga perawat di RA2?

2) Bagaimana jenjang pendidikannya?

3) Berapa lama masa kerjanya?

4) Bagaimana proses rekrutmen pegawai di RA2?

5) Apakah ada tenaga nonorer di RA2?

6) Bagaimana proses seleksi yang dilakukan untuk menempatkan

pegawai honorer di RA2?

7) Apa kriteria pegawai yang akan ditempatkan di ruangan RA2?

8) Bagaimana cara mengorientasikan dan berapa lama mengorientasikan

pegawai baru?

9) Pernahkah staf mengikuti pelatihan khusus di bidang keperawatan?

10)Bagaimana syarat/kriteria pegawai yang mendapat tugas belajar

ataupun pendidikan dan pelatihan dalam pengembangan ilmu

keperawatan?

11)Apakah ada subsidi yang diberikan rumah sakit/pemerintah untuk

peningkatan pendidikan staf di RA2?

12)Berapa perbandingan jumlah pasien dengan tenaga perawat di RA2?

b. Directing

1) Berapa kali kepala ruangan mengikuti pelatihan tentang manajemen

keperawatan?

2) Berapa kali kepala ruangan merencanakan pertemuan dengan staf?

3) Bagaimana kepala ruangan merencanakan peningkatan SDM staf di

RA2?

(6)

1) Adakah sistem penilaian terhadap kinerja perawat di RA2, bagaimana

pelaksanaannya?

2) Berapa kali dilakukan penilaian terhadap kinerja tersebut?

3) Siapa yang melakukan penilaian?

2. METODE

a. Planning

1) Apakah di RA2 mempunyai Visi, Misi, serta Motto Keperawatan?

2) Apakah di RA2 mempunyai standar asuhan keperawatan? Bagaimana

pelaksanaannya?

b. Organizing

1) Bagaimana gambaran struktur organisasi di RA2?

2) Apakah metode penugasan yang digunakan di RA2?

3) Apakah alasan penggunaan metode penugasan keperawatan tersebut?

4) Ketetapan apa yang digunakan dalam penentuan Ka Tim dan perawat

pelaksana?

5) Bagaimana deskripsi kerja karu, katim dan perawat pelaksana?

6) Bagaimana sistem pendelegasian tugas yang dilakukan di RA2?

7) Bagaimana cara karu atau katim dalam mendelegasikan tugasnya?

8) Jika karu/katim berhalangan, kepada siapa dilimpahkan wewenang dan

tanggung jawab untuk melaksanakan tugas keperawatan?

c. Staffing

1) Bagaimana cara menyusun jam dinas pegawai di RA2?

2) Berapa jumlah jam kerja per minggu dan hari kerja per bulan pada satu

orang staf?

3) Bagaimana pengaturan jadwal untuk staf yang izin/cuti, hari libur dan

tugas belajar?

4) Berapa lama batasan jam kerja dalam setiap shift di RA2?

5) Apakah ada penanggung jawab dalam setiap shift?

d. Directing

(7)

2) Apakah gaya kepemimpinan tersebut telah dijalankan?

e. Controlling

1) Bagaimana fungsi pengendalian mutu (GKM) di RA2, apakah berjalan

atau tidak?

2) Kapan saja kepala ruangan melakukan supervise?

3) Adakah monitoring dokumentasi askep pasien di RA2?

3. MATERIAL

a. Planning

Bagaimana kelengkapan logistik di RA2?

b. Controlling

1) Adakah analisa terhadap penggunaan sarana pada pasien dengan

masalah khusus yang membutuhkan perhatian serius di RA2?

• Jika ada, jelaskan bagaimana!

• Jika tidak ada, jelaskan kenapa!

4. MONEY

(8)

Lampiran 4

INSTRUMEN TINGKAT KEPUASAN PASIEN/KELUARGA

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda check list (√) pada setiap jawaban yang telah disediakan

Keterangan:

SP : Sangat Puas P : Puas

TP : Tidak Puas STP : Sangat tidak puas

Inisial Nama Pasien/Keluarga :...

No PERNYATAAN SP P TP STP

1 Perawat berpenampilan rapi dan menarik dalam memberikan pelayanan

2 Perawat memperkenalkan diri secara sopan sebelum melakukan tindakan

3 Perawat bersikap ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan

4 Perawat terampil dalam melakukan tindakan

5 Perawat memberikan informasi yang mudah dimengerti

6 Perawat memberikan pelayanan tepat waktu

7 Perawat menjelaskan peraturan rumah sakit, tahap dan kewajiban pasien

8 Perawat menjelaskan perkembangan kondisi kesehatan saya

9 Perawat melatih saya untuk dapat merawat diri sendiri

10 Perawat menjawab setiap pertanyaan yang saya ajukan terkait kondisi kesehatan saya

11 Perawat segera datang bila dipanggil (dalam 5 menit)

(9)

mengungkapkan perasaan atau keluhan saya

13 Perawat meminta izin kepada pasien sebelum melakukan tindakan

14 Perawat cepat menanggapi keluhan pasien

15 Perawat memperhatikan respon atau perasaan saya saat tindakan dilakukan

16 Perawat memperhatikan kebersihan saya selama dirawat

17 Perawat segera mengganti sprei tempat tidur bila basah

18 perawat menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan manfaatnya

19 Perawat dalam memberikan pelayanan menimbulkan rasa aman dan nyaman

20 Perawat memeriksa obat dengan teliti dihadapan saya sebelum diberikan

21 Perawat memberikan dukungan moril atau semangat untuk kesembuhan saya

22 Perawat meluangkan waktu untuk berdiskusi tentang kondisi kesehatan saya

23 Perawat dapat memahami sikap saya dan keluarga meskipun saya dan keluarga bersikap tidak sopan

24 Perawat bersikap sabar dalam memberikan pelayanan

25 Perawat membantu memenuhi kebutuhan makan dan minum saya ketika saya tidak dapat melakukannya sendiri

26 Perawat menjalin komunikasi yang baik dengan keluarga dan pasien

Kesan dan saran selama perawatan di ruangan:

………

………...

(10)

Lampiran 5

INSTRUMEN KEPUASAN KERJA PERAWAT

Berilah tanda check list (√) pada salah satu dari kolom yang tersedia disamping

pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih

STP : Sangat tidak puas TP : Tidak puas

P : Puas SP : Sangat puas

Inisial Nama : ...

NO PERNYATAAN STP TP P SP

1 Kebebasan melakukan tindakan secara mandiri dalam menyelesaikan masalah dalam perawatan pasien

2 Kesempatan untuk meningkatkan

kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan.

3 Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi

4 Kesempatan untuk membuat suatu prestasi dan mendapat kenaikan pangkat

5 Kemampuan dalam menggunakan waktu bekerja dengan penugasan yang diberikan

6 Motivasi dan dukungan yang saudara terima selama bekerja disini

7 Perlakuan atasan selama saudara bekerja disini.

8 Kemampuan dalam bekerjasama antar

Perawat

(11)

10 Sistem penyelesaian masalah yang dilakukan di ruangan bedah saraf

11 Pelayanan Askes yang saudara terima selama ini

12 Adanya kesempatan memberikan saran/ pendapat kepada kepala ruangan

13 Perhatian instansi rumah sakit terhadap saudara.

14 Sistem penggajian yang dilakukan institusi tempat saudara bekerja

15 Kepuasan atas penilaian yang diberikan kepada saudara selama bekerja disini

16 Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan

17 Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar ganti pakaian, ruang makan, ruang sholat

(12)

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

• Nama : Tn.S

• Usia : 46 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-Laki

• Alamat : Bijai

• Status : Sudah menikah

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Petani

• Tanggal Masuk : 11 Juni 2012

• Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012

• Sumber informasi: Klien sendiri, anak klien.

• Diagnosa medis : DM Type 2 + CKD stadium V ec DN, HN + Pneumonia

+ Ascites non sirotik + Efusi pleura + Hipoalbumin

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

• Keluhan utama : Klien mengeluh bengkak di seluruh tubuh, dialami oleh

klien sejak 4 bulan yang lalu. Bengkak awalnya pada wajah kemudian

seluruh tubuh. Mual (+), Muntah (-) selama satu minggu ini, nyeri ulu hati

(-). Sesak nafas sejak 1 minggu terkhir. Sesak tidak berhubungan dengan

aktivitas dan cuaca, mual tetapi tidak disertai muntah, penurunan nafsu

makan, frekuensi BAK menurun sejak 4 hari terakhir, volume kira-kira

400cc/hari, BAK keruh (-), BAK berpasir (-), BAK seperti air cucian

(13)

• Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus

sudah tahun dengan kadar gula darah tertinggi 600 mg/dl, klien 2 bulan

menggunakan insulin. Klien juga memiliki riwayat hipertensi selama 5

tahun.

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

• Penyakit yang pernah dialami:

a. Anak-anak : Tidak ada penyakit yang serius

b. Kecelakaan : Tidak pernah

c. Operasi : Klien belum pernah dioperasi

• Alergi: Tidak ada

D. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

- Alat bantu yang digunakan: Kacamata (-) Alat bantu pendengaran (-)

- Kesulitan yang dialami: Saat ini klien merasa sesak nafas, mudah lelah, kedua

tungkai klien mengalami kelemahan dan bengkak. Klien tidak dapat berjalan

sendiri.

2. Persepsi diri

- Hal yang sangat dipikirkan saat ini: ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke

kampung

- Harapan setelah menjalani perawatan: bisa sembuh dan pulang kerumah

- Perubahan yang dirasa: Kedua tungkai klien mengalami kelemahan, mudah lelah

saat beraktifitas ringan.

(14)

4. Hubungan/ komunikasi:

a. Bicara: klien dapat berbicara dengan jelas. Bahasa yang digunakan: Bahasa

Batak

b. Klien tinggal bersama suaminya, pola komunikasi dikeluarga dengan sistem

terbuka dan musyawarah, keuangan dari anaknya, dan tidak ada masalah dalam

keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya

cukup harmonis.

5. Sistem nilai dan kepercayaan

Sumber kekuatan adalah Tuhan sebagai tempat meminta pertolongan dan

kesembuhan.

E. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum : kesadaran Compos mentis

2. Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : 36,2 C

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 80x/i

RR : 24 x/i

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau,

Rambut : Rambut beruban, penyebaran rambut merata.

Wajah : warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal.

Mata : simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3 mm, isokor,

(15)

tanda-tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa melihat dengan jelas,

konjungtiva anemi.

Hidung : septum nasi terletak di medial, pernafasan menggunakan cuping

hidung, Klien menggunakan nasal kanul 3 L/menit

Telinga : bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang

abnormal, ketajaman pendengaran jelas.

Mulut dan faring : bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan pada

gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih.

Leher : posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak

ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan tekan vena jugularis.

4. Pemeriksaan integumen

Kilit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali lambat >3 detik

khususnya area ekstremitas bawah kiri dan kanan, ekstremitas bawah

bengkak, kulit tampak kering.

5. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Bentuk dan ukuran payudara normal, simetris antara kanan dan kiri, warna

dan areola normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

6. Pemeriksaan thoraks/dada

Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 24 x/i, irreguler, menggunakan otot

bantu nafas.

Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi redup, suara

nafas bronkovesikuler, terdapat ronci basal di lapangan paru bawah dan

(16)

Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2 normal,

tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 82x/i.

7. Pemeriksaan abdomen

Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, tidak terlihat bayangan

pembuluh darah, peristaltik normal, 8 x/i, hepar tidak teraba.

8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitak eksterna dan

daerah inguinal, lubang anus normal, perineum bersih, tidak terpasang

selang kateter urin.

9. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah +3, kekuatan otot +4, CRT

2 detik.

10.Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Klien dapat berorientasi dengan baik, mengingat waktu dan tempat pasien

Pemeriksaan Saraf Cranial

1) Nervus Olfactorius : Dapat mengidentifikasi bau-bauan (normosmia)

2) Nervus Opticus : Kedua mata klien dapat melihat dengan jelas

3) Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola mata

(+), reflex pupil terhadap cahaya (+), ptosis (-)

4) Nervus Trigeminus

(17)

Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di wajah

Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas

Refleks corneal positif

 Refleks motorik

Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris

Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik

5) Nervus Fasialis

 Refleks sensorik

Mampu membedakan rasa manis, asin dan asam

 Refleks Motorik

Mampu tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup

mata rapat-rapat

6) Nervus Vestibulokoklear : Kedua telinga klien masih dapat

mendengar

7) Nervus Glosopharingeus : Mampu membedakan rasa

8) Nervus Vagus : Kemampuan menelan baik, uvula simetris

9) Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan

penahanan pada bahu kiri dan kanan baik

10) Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan

penahanan pada dinding pipi.

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

(18)

Klien mengatakan terkadang sulit tidur dengan alasan merasa panas, dan

kakinya terasa sakit jika digerakkan. Klien memilki jam tidur siang selama

1-2 jam setiap hari. Klien biasanya tidur pukul 21.00 dan bangun pukul

06.00 WIB.

2. Pola eliminasi

BAB : frekuensi BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, klien

terakhir BAB pada tanggal 8 Juni 2012, tidak ada riwayat BAB berdarah,

tidak ada nyeri pada saat BAB.

BAK : Frekuensi BAK menurun, sekitar 3-4x/hari, jumlah urine 300 ml/24

jam, warna urin kuning keruh.

3. Pola makan dan minum

Klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet 1250 kkal, 24

gr protein, minum dibatasi 500-600 ml /24 jam, selera makan menurun,

mual tetap ada tidak disertai muntah. Klien mkan 3x sehari tetapi porsi

makan hanya habis 1/3 saja, klien tidak mengalami kesulitan mengunyah

ataupun menelan.

4. Kebersihan diri

Klien melakukan kebersihan diri dibantu oleh keluarga dan perawat setiap

hari.

5. Pola kegitan/aktivitas

Klien dianjurkan untuk bedrest.

Pengobatan :

NO NAMA OBAT FUNGSI EFEK SAMPING

(19)

2.

3.

8 jam

Captopril 2x25 mg

OBH Syrup 3xCI

mengurangi

penumpukan cairan di jaringan.

Untuk hipertensi berat hingga sedang dan efektif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi system renin angiotensin aldosteron

Obat batuk berdahak, pilek, dan demam

KV : bradikardi, takikardi GI : mual muntah

Proteinuria lebih dari 1 g sehari pada 0,5%

penderita dan pada 1,2% penderita dengan penyakit ginjal, Sering terjadi ruam dan pruritus, kadang-kadang terjadi demam dan eosinofilia

Efek samping pada saluran pencernaan, seperti mual, diare, rasa penuh di perut, tetapi biasanya ringan

Tabel 5. Daftar obat Tn.S

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Patologi Klinik (11 Juni 2012)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

(20)

Elektrolit Natrium Kalium Chloride

Metabolisme Karbohidrat KGD

140 mEq/L 4.0 mEq/L 108 mEq/L

174.8 mg/dL

135-155 3,6-5,5 96-106

<200

Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.S tanggal 11 Juni 2012

2. Diagnosa Keperawatan

1.Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhn tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual ditandai dengan porsi makan hanya habis 1/3 porsi,

mual, kulit tampak kering.

2.Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolik

ditandai dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas

seperti biasanya.

3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

ditandai dengan klien bertanya tentang proses penyakit dan kapan bisa

(21)

(22)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Dx 1 Tujuan : Kebutuhan nutrisi

dapat terpenuhi

Kriteria Hasil :

a. Berat badan dan tinggi badan ideal

b. Pasien memenuhi dietnya c. Kadar gula darah dalam

batas normal

d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia

Mandiri :

1. Kaji status nutrisi dan kebiasan makan

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali

4. Anjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering

5. Identifikasi perubahan pola makan

6. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi

7. Anjurkan klien untuk meningkatkan oral hygiene

1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Kepatuhan terhadap diet dapat

mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia 3. Mengetahui perkembangan berat

badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet)

4. Mengetahui intake nutrisi klien per 24 jam

5. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan

(23)

Kolaborasi:

1. Pemberian insulin 2. Pemeriksaan gula darah

3. Pemberian diet dengan ahli gizi

makan

Dx 2 Tujuan :

Mengungkapkan peningkatan tingkat energi

Kriteria Hasil:

Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk

berpartisipasi dalam aktivitas yag diinginkan.

Mandiri :

1. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan

2. Berikan ativitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu

3. Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas 4. Diskusikan cara menghemat kalori

selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya

5. Tingkatkan tirah baring baring/pembatasan aktivitas 6. Batasi stimulasi lingkungan

seperti pencahayaan dan kebisingan.

1. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

2. Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah

3. Mencegah kelelahan yang berlebihan

4. Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis

5. Tirah baring dapat mengistirahatkan badan

6. Pencahayaan dan kebisingan dapat mengganggu istirahat klien

(24)

Kriteria Hasil :

a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya

b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

1. Kaji tingkat pengetahuan

pasien/keluarga tentang penyakit DM

2. Kaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti

3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya. 4. Gunakan gambar-gambar dalam

memberikan penjelasan (jika ada/memungkinkan)

1. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga

2. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

3. Dengan penjelasan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih

koperatif dan cemasnya berkurang 4. Gambar-gambar dapat membantu

mengingat penjelasan yang telah diberikan

(25)

(26)

5. Implementasi dan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN TN.S

Hari / Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Evaluasi

Rabu/ 13 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan

2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan

3. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali

4. Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering

5. Mengidentifikasi perubahan pola makan

6. Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi

7. Menganjurkan klien untuk meningkatkan oral hygiene

Kolaborasi:

1. Memeriksa kadar gula darah

2. Memberikan diet dengan ahli gizi

S : Klien mengatakan masih mual dan tidak selera makan

O : Porsi makan hanya habis 1/3 porsi, klien melakukan oral hygiene dibantu oleh keluarga

A : Masalah belum teratasi KGD sewaktu 312 mg/dL Kolesterol Total 287 mg/dL

Trigliserida 246 mg/dL Kolesterol HDL 38 mg/dL Kolesterol LDL 201 mg/dL

P : Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau hasil Lab.

Dx 2 Mandiri :

1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan

S : Klien mengatakan kaki terasa berat, sulit diangkat, kaki terasa kebas.

(27)

kelelahan

2. Memberikan ativitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu

3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

4. Mendiskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya

5. Meningkatkan tirah baring baring/pembatasan aktivitas

6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti pencahayaan dan kebisingan.

Klien tampak lelah, sesak (+).

TD : 150/110 mmHg HR: 92x/i

RR 25x/i T : 36.60 C

input cairan 800 ml, output : 600 ml.

1. Mengkaji tingkat

pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM

2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti

3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya

S : Klien mengatakan masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi

O : Klien tampak lelah

A : Masalah belum teratasi

(28)

4. Menggunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika

ada/memungkinkan)

Kamis/ 14 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

Kolaborasi:

2. Memberikan diet dengan

S : Klien mengatakan tidak mual lagi, tetapi masih tidak selera makan

O : Porsi makan hanya habis 1/3 porsi

(29)

ahli gizi

Dx 2 Mandiri :

1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan

6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti pencahayaan dan kebisingan.

S : Klien mengatakan kaki masih terasa kebas dan sulit berjalan

O : Oedem pada kedua ekstremitas bawah, derajat oedem +2, Klien tampak lelah, sesak (+).

5. Mengkaji tingkat

6. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit,

S : Klien mengatakan masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi

O : Klien tampak lelah

(30)

diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti

ada/memungkinkan)

dilanjutkan.

Jumat/ 15 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

S : Klien tidak selera makan

O : Porsi makan hanya habis 1/3 porsi

(31)

Kolaborasi:

2. Memberikan diet dengan ahli gizi

Dx 2 Mandiri :

1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan

6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti

S : Klien mengatakan bahwa kakinya tidak kebas lagi, tapi masih kaku untuk digerakkan

(32)

pencahayaan dan kebisingan.

Dx 3 Mandiri :

1. Mengkaji tingkat

2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti

ada/memungkinkan)

S : Klien mengatakan mengerti akan

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat

O : Klien mengajukan pertanyaan terkait pendidikan kesehatan yang diberikan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang

Tn.S (46 tahun) menderita DM sejak 5 tahun yang lalu, masuk ke RSUP

Haji Adam Malik Medan tanggal 6 Juni 2012 dengan keluhan batuk berdahak.

Pasien saat ini dirawat diruang III4 RA2. Keluhan yang dirasakan Tn.S adalah

(33)

Pasien ini mengatakan sudah pernah dirawat di RSUP HAM Medan ini kira-kira

beberapa bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Pada pemeriksaan awal

tanda-tanda vital diperoleh TD : 160/90 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 24x/menit,

dan T : afebris. Pasien mengatakan tidak dapat tidur dan selera makan berkurang

sejak masuk RS. Hal ini diakibatkan kurang nyamannya dirawat diruangan. Pasien

mengatakan nyeri yang dirasakan di sekitar kakinya dengan skala nyeri 6. KGD

saat masuk ke RSUP HAM Medan adalah 300mg/dl.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada pasien dan keluarga

didapat bahwa pasien belum tau tentang penyakit yang dideritanya secara detail.

Informasi yang didapat beberapa bulan ynag lalu ketika dirawat di RSUP HAM

Medan adalah hanya informasi pembatasan makanan dan control ulang ke

poliklinik penyakit dalam. Namun senam kaki pasien mengatakan belum pernah

mendapat informasi tentang senam kaki ini.

Diagnosa keperawatan yang diangkat dari pengkajian yang dilakukan

adalah bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret di saluran nafas,

gangguan perfusi jaringan b/d melemahnya atau menurunnya aliran darah ke

jaringan akibat adanya obstruksi pembuluh darahdan nyeri b/d sirkulasi darah

terhambat dan gangguan neuropati pada kaki.

Setelah tanggal yang telah ditentukan dan melakukan pendekatan kepada

keluarga dan pasien maka praktikan memulai implementasi pada ketiga diagnose

tersebut . Diagnosa yang pertama yaitu mengajarkan pasien teknik batuk efektif,

(34)

dan miring kiri dan memberikan obat secara teratur. Diagnosa keperawatan yang

kedua praktikan melakukan implementasi dengan memantau tanda-tanda vital

pasien, mengajarkan ROM pasif/aktif, melatih senam kaki, dan memberikan

pendidikan kesehatan tentang DM. pada diagnose ketiga yaitu mengkaji

karakteristik nyeri, menganjurkan pasien mobilisasi, melatih senam kaki, dan

mengatur posisi yang nyaman.

Dari hasil evaluasi didapat bahwa pasien masih tetap batuk berdahak, nyeri

masih ada tetapi sudah berkurang (skala nyeri 5 dari 6), dan pasien merasa

nyaman. Setelah dilakukan senam kaki diperoleh penurunan tekanan darah dan

berdasarkan indeks ABPI diperoleh nilai mean 1.072 pre senam kaki sedangkan

post senam kaki diperoleh mean 1.086. senam kaki tersebut dilakukan selama 5

(35)

1. Pengkajian

• Nama : Tn.D

• Usia : 45 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Samosir

• Status : Sudah menikah

• Agama : Kristen

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Pegawai Swasta

• Tanggal Masuk : 1 Juni 2012

• Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2012

• Sumber informasi: Klien sendiri, suami klien

• Diagnosa medis : DM Type 2 + HT + + ISK

• Keluhan utama : Demam tinggi mendadak selama 2 hari, kejang (-),

menggigil (-), berkeringat banyak (-), sesak (-), batuk (-), badan terasa

lemah.

• Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus

terkontrol sudah 5 tahun dengan kadar gula darah tertinggi 400 mg/dl, klien

berobat teratur ke poliklinik endokrin. Riwayat HT (+), tekanan darah

(36)

Nyeri BAK (+) selama 2 hari ini, BAK sering terasa panas, volume urine

1700 cc/24 jam, warna urine kuning, riwayat BAK berpasir (-). BAB tidak

ada masalah.

• Penyakit yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat hipertensi

terkontrol, DM Type 2 terkontrol. Klien mengatakan belum pernah

operasi.

• Alergi: Tidak ada

Kesulitan yang dialami saat ini adalah klien merasa badan terasa lemas, dan

masih terasa demam. Harapan setelah menjalani perawatan adalah bisa sembuh

dan pulang kerumah. Klien dapat berbicara dengan jelas. Bahasa yang digunakan

Bahasa Batak. Klien tinggal bersama suaminya dan anaknya, pola komunikasi

dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, dan tidak ada masalah dalam

keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya

cukup harmonis.

11.Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis

12.Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : 38.50 C

TD : 180/100 mmHg

(37)

RR : 20 x/i

13.Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala : Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau

2. Rambut : Rambut bersih, penyebaran rambut merata

3. Wajah : Warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal

4. Mata : Simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3

mm, isokor, reaksi terhadap cahaya (+), bentuk mata kiri dan kanan

simetrik, tanda-tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa

melihat dengan jelas, konjungtiva anemi

5. Hidung : Septum nasi terletak di medial, tidak ada pernafasan

cuping hidung

6. Telinga : Bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang

abnormal, ketajaman pendengaran jelas

7. Mulut dan faring : Bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan

pada gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih

8. Leher : Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan

tekan vena jugularis.

14.Pemeriksaan integumen

Kulit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali cepat <3 detik,

terdapat bekas luka diabetikum di mata kaki sebelah kiri.

(38)

dan areola normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

16.Pemeriksaan thoraks/dada

Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 20 x/i, reguler, tidak menggunakan

otot bantu nafas.

Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi timpani, suara

nafas vesikuler.

Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2 normal,

tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 80x/i.

17.Pemeriksaan abdomen

18.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitalia eksterna dan

daerah inguinal, lubang anus normal, tidak terpasang selang kateter urin.

19.Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot +5,

CRT 2 detik.

GCS : E4V5M6

(39)

11) Nervus Olfactorius : Dapat mengidentifikasi bau-bauan

(normosmia)

13) Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola

mata (+), reflex pupil terhadap cahaya (+), ptosis (-)

a. Refleks sensorik

Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di

wajah. Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas. Refleks

corneal positif

b. Refleks motorik

Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris. Klien dapat mengunyah dan

menelan dengan baik

15) Nervus Fasialis

a. Refleks sensorik

b. Refleks Motorik

mata rapat-rapat

mendengar

(40)

19) Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada

bahu kiri dan kanan baik

20) Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan

pada dinding pipi.

6. Pola tidur dan kebiasaan

Klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur. Klien memiliki jam tidur siang

selama 1-2 jam. Klien biasanya tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00

WIB.

7. Pola eliminasi

BAB : frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, klien terakhir

BAB kemarin sore (13 Juni 2012), tidak ada riwayat BAB berdarah, tidak

ada nyeri pada saat BAB.

BAK : Nyeri BAK (+) selama 2 hari ini, BAK sering terasa panas, volume

urine 1700 cc/24 jam, warna urine kuning, riwayat BAK berpasir (-)

8. Pola makan dan minum

Klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet 1500 kkal,

selera makan baik, tidak ada rasa mual dan muntah. Tidak ada gangguan

makan. Klien selalu menghabiskan diet yang diberikan dari rumah sakit.

9. Kebersihan diri

hari.

(41)

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Metformin 3x500 mg

Omeprazole 1x20 mg

Metoclopramide 3x1 mg

PCT 3x500 mg

Penatalaksanaan infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.

Penatalaksanaan diabetes melitus

Penatalaksanaan tukak usus

Penatalaksanaan mual

Penatalaksanaan demam

SSP : sakit kepala

Anoreksia, mual, muntah

Tabel 5. Daftar obat Tn.D

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(42)

Hematologi

Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.D tanggal 14 Juni 2012

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi E.Coli di

saluran kemih ditandai dengan klien demam selama 2 hari (T=39.10

C), terjadi peningkatan leukosit 26.54 x 103/mm3

2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,

insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, status

hipermetabolisme/infeksi ditandai dengan ADL pasien dibantu oleh

(43)

(44)

4. Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Dx 1 Tujuan :

Suhu tubuh normal

Kriteria Hasil:

1. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.

1. Kaji saat timbulnya demam 2. Observasi suhu tubuh klien 3. Beri kompres dengan air biasa

pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas. 4. Anjurkan keluarga untuk

memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun 5. Observasi TTV setiap 3 jam. 6. Anjurkan pasien untuk banyak

minum (2,5 liter/24 jam)

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena.

1. Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.

2. Mengetahui perubahan suhu tubuh. 3. Melancarkan aliran darah dalam

pembuluh darah

4. Pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh

5. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

6. Peningkatan suhu tubuh

mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 7. Pemberian cairan dan obat anti

piretik sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.

Dx 2 Tujuan :

Kriteria Hasil : e.

Mandiri

1. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL

2. Kaji tingkat kelelahan

Rasional :

1. Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL

(45)

3. Identifikasi faktor stess/psikologis yang dapat memperberat

4. Ciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan 5. Bantu aktifitas perawatan diri

yang diperlukan

6. Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/ sesudah melakukan aktivitas 7. Kolaborasi pemeriksaan

laboratorium darah.

ketidakmampuan

3. Mempunyai efek akumulasi (sepanjang faktor psikologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui

4. Memberikan rasa aman bagi pasien

5. Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan

6. Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis

7. Ketidakseimbangan Ca, Mg, K, dan Na, dapat menggangu fungsi

(46)

CATATAN PERKEMBANGAN TN.D

Sabtu/ 15 Juni 2012

Dx 1 1. Mengkaji saat timbulnya demam

2. Mengobservasi suhu tubuh klien

3. Memberi kompres dengan air biasa pada daerah ฀xial, lipat paha, temporal bila terjadi panas.

4. Menganjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun 5. Mengobservasi TTV setiap

3 jam.

6. Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)

7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena.

S : Klien mengatakan demam timbul dua hari yang lalu secara

mendadak.

O : Klien demam, klien tampak lemah, kulit wajah merah. TD : 150/100 mmHg HR: 84x/i

RR 22x/i T : 39.10C

A : Masalah teratasi sebagian.

Obat penurun demam sudah diberikan, PCT 3x500 mg, terpasang cairan infuse RL 20 gtt/i, sudah diberikan kompres.

P : Intervensi 3,5,6,7 dilanjutkan

Dx 2 Mandiri

1. Mengkaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL 2. Mengkaji tingkat kelelahan 3. Mengidentifikasi faktor

stess/psikologis yang dapat memperberat

4. Menciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan

5. Membantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan

6. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/ sesudah melakukan aktivitas

7. Berkolaborasi pemeriksaan

S : Klien mengatakan badan terasa sangat lemas, ADL dibantu oleh keluarga.

O : Klien tampak terbaring lemas, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

A: Masalah teratasi sebagian, hasil lab menunjukkan nilai elektrolit menurun (Na 131 mEq/L, Kalium 2.7 mEq/L)

Ketidakseimbangan K, dan Na, dapat

(47)

laboratorium darah. peningkatan penggunaan energi P : Intervensi 4-7

dilanjutkan, periksa hasil Lab

CATATAN PERKEMBANGAN TN.D

Senin/ 17 Juni 2012

Dx 1 1. Memberi kompres dengan air biasa pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas.

2. Mengobservasi TTV setiap 3 jam.

3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)

4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena.

S : Klien mengatakan demam sudah turun O :Klien tidak demam

lagi, tetapi klien masih tampak lemah dan pucat.

dilanjutkan, lanjutkan terapi cairan RL 20 gtt/i

Dx 2 Mandiri

1. Menciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan

2. Membantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan

3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/ sesudah melakukan aktivitas

4. Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium darah.

S : Klien mengatakan badan masih terasa sangat lemas, ADL dibantu oleh keluarga. O : Klien masih tampak

terbaring lemas, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

A: Masalah teratasi sebagian, hasil lab belum keluar.

(48)

5.Ringkasan Keperawatan Klien Pulang

Tn.D 45 tahun menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, masuk ke

RSUP Haji Adam Malik Medan tanggal 1 Juni 2012 dengan keluhan nyeri

dikedua kakinya, lemas, dan tidak berdaya, . Pasien saat ini dirawat diruang III3

RA2. Keluhan yang dirasakan Tn.S adalah nyeri dikedua kakinya seperti

kebas-kebas.Skala nyeri yang dikatakan pasien adalah skala 7. Pada pemeriksaan awal

tanda-tanda vital diperoleh TD : 180/100 mmHg, HR : 78x/menit, RR : 30x/menit,

dan T : afebris. Pasien mengatakan tidak dapat tidur dan selera makan berkurang

sejak masuk RS. Hal ini diakibatkan kurang nyamannya dirawat diruangan. Pasien

mengatakan nyeri yang dirasakan di sekitar kakinya dengan skala nyeri 7. KGD

saat masuk ke RSUP HAM Medan adalah 200mg/dl.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada pasien dan keluarga

didapat bahwa pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, dan sudah pernah

mendapat informasi dari pihak dokter tentang penyakitnya. Informasi yang

didapat dari teman sekerja Tn.D. Namun senam kaki Tn.D mengatakan belum

pernah mendapat informasi tentang senam kaki dan belum pernah diajarkan

tekniknya.

Diagnosa keperawatan yang diangkat dari pengkajian yang dilakukan

adalah gangguan perfusi jaringan b/d melemahnya atau menurunnya aliran darah

ke jaringan akibat adanya obstruksi pembuluh darah dan nyeri b/d sirkulasi darah

terhambat dan gangguan neuropati pada kaki, gangguan pola tidur b/d

(49)

Setelah tanggal yang telah ditentukan dan mahasiswa melakukan

pendekatan kepada keluarga dan pasien dan praktikan memulai implementasi pada

ketiga diagnosa tersebut . Diagnosa yang pertama yaitu memantau tanda-tanda

vital pasien, mengajarkan ROM pasif/aktif, melatih senam kaki, dan memberikan

pendidikan kesehatan tentang DM. Diagnosa keperawatan yang kedua praktikan

mengkaji karakteristik nyeri, menganjurkan pasien mobilisasi, melatih senam

kaki, dan mengatur posisi yang nyaman dan diagnosa ketiga praktikan

menganjurkan pasien istirahat/tidur pada siang atau sore hari, menciptakan

lingkungan yang nyaman, dan menganjurkan pasien tidur tanpa alas kepala.

Dari hasil evaluasi didapat bahwa pasien masih merasa nyeri tetapi sudah

berkurang (skala nyeri 5 dari 7), dan pasien merasa nyaman. Setelah dilakukan

senam kaki diperoleh penurunan tekanan darah dan berdasarkan indeks ABPI

diperoleh nilai mean 1.03 pre senam kaki sedangkan post senam kaki diperoleh

mean 1.024. senam kaki tersebut dilakukan selama 5 hari namun pasien belum

(50)

1. Pengkajian Klien

a. Nama : Tn.E

b. Usia : 57 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Alamat : Sidikalang

e. Status : Sudah menikah

f. Agama : Islam

g. Pendidikan : SMA

h. Pekerjaan : Pensiunan

i. Tanggal Masuk : 11 Juni 2012

j. Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2012

k. Sumber informasi : Klien sendiri, anak klien

l. Diagnosa medis : Ulkus diabetikum grade II/III + DM Type 2

• Keluhan utama : Klien mengeluh luka pada kaki kanan, jari tengah. Kondisi

ini dialami oleh Tn.E sejak 3 bulan yang lalu. Luka semakin membesar,

bernanah dan menghitam. Klien juga mengeluh sakit pada area jari yang

terluka.

• Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus tidak

terkontrol sudah 6 tahun dengan kadar gula darah tertinggi 800 mg/dl, Klien

(51)

kesehatan ke dokter. Sesak (-), Batuk (+), Dahak (-), Poliuri (+), Polidipsi

(+), Polifagi (+), Pruritus pada vagina (+).

a. Penyakit yang pernah dialami:

1. Anak-anak : Tidak ada penyakit yang serius

2. Kecelakaan : Tidak pernah

3. Operasi : Klien belum pernah dioperasi

b. Alergi: Tidak ada

Kesulitan yang dialami saat ini adalah klien merasa sakit pada jari kaki dan

ingin cepat sembuh dan bisa bekerja lagi. Klien dapat berbicara dengan jelas

dengan menggunakan bahasa Indonesia. Klien tinggal bersama suaminya dan

anaknya, pola komunikasi dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, dan

tidak ada masalah dalam keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak

serta saudara-saudaranya cukup harmonis. Klien percaya bahwa sumber kekuatan

adalah Tuhan dan sebagai tempat meminta pertolongan dan kesembuhan.

22.Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis

23.Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : 36,20 C

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/i

(52)

24.Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala : Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau

2. Rambut : Rambut bersih, penyebaran rambut merata

3. Wajah : Warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal

4. Mata : Simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3

mm, isokor, reaksi terhadap cahaya (+), bentuk mata kiri dan kanan

simetrik, tanda-tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa

melihat dengan jelas, konjungtiva anemi

5. Hidung : Septum nasi terletak di medial, tidak ada pernafasan

cuping hidung

6. Telinga : Bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang

abnormal, ketajaman pendengaran jelas

7. Mulut dan faring : Bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan

pada gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih

8. Leher : Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan

tekan vena jugularis.

25.Pemeriksaan integumen

Kulit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali cepat <3 detik,

terdapat luka diabetikum di jari kaki kanan.

26.Pemeriksaan payudara dan ketiak

(53)

27.Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 20 x/i, reguler, tidak

menggunakan otot bantu nafas

2. Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi timpani,

suara nafas vesikuler.

3. Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2

normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 82x/i.

28.Pemeriksaan abdomen

29.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitalia eksterna dan

daerah inguinal, lubang anus normal, pruritus vagina (+), tidak terpasang

selang kateter urin.

30.Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot +5,

CRT 2 detik. Sebagian fragmen tulang pada palang 3 menghilang, Tn.E

mengeluh nyeri pada jari kaki yang luka.

GCS : E4V5M6

(54)

21) Nervus Olfactorius : Dapat mengidentifikasi bau-bauan

(normosmia)

23) Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola

mata (+), reflex pupil terhadap cahaya (+), ptosis (-)

a. Refleks sensorik

Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di

wajah. Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas. Refleks

corneal positif

b. Refleks motorik

Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris. Klien dapat mengunyah dan

menelan dengan baik

25) Nervus Fasialis

a. Refleks sensorik

b. Refleks Motorik

mata rapat-rapat

mendengar

(55)

29) Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada

bahu kiri dan kanan baik

30) Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan

pada dinding pipi.

11.Pola tidur dan kebiasaan

Klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur. Klien jarang memilki jam

tidur siang. Klien biasanya tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00

WIB.

12.Pola eliminasi

BAB : frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, klien terakhir

BAB tadi pagi (11 Juni 2012), tidak ada riwayat BAB berdarah, tidak ada

nyeri pada saat BAB.

BAK : Frekuensi BAK 6-7x/24 jam, jumlah urine 600 ml/24 jam, warna

urin kuning jernih. Tidak ada rasa nyeri ketika BAK.

13.Pola makan dan minum

Klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet 1800 kkal,

selera makan baik, tidak ada rasa mual dan muntah. Klien selalu

menghabiskan diet yang diberikan dari rumah sakit.

14.Kebersihan diri

hari.

(56)

G. PENGOBATAN

NO NAMA OBAT FUNGSI EFEK SAMPING

1.

2.

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Aspilet 1x8 mg

Penatalaksanaan infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.

Anti-inflamasi, analgesik, dan antipiretik, serta dapat menghambat agregasi trombosit

SSP : sakit kepala

1. GI: mual, muntah, anoreksia

2. SSP: pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan reversibel, tinnitus.

3. Sistem Hemopoietik: Trombositopenia dan anemia, namun jarang terjadi.

4. GU: Dalam penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan disfungsi ginjal, gagal ginjal akut, sindrom nefrotik, namun jarang terjadi.

(57)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Metabolisme Karbohidrat KGD

Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.E tanggal 10 Juni 2012

6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik

sirkulasi dan sensasi, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas /

mobilisasi, penyakit diabetes yang dialami pasien ditandai dengan adanya

luka gangren di jari kanan klien, sebagian fragmen tulang pada palang 3

(58)

7. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan

ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada kaki yang terkena gangren,

skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan wajah tampak meringis.

8. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan

tingginya kadar gula darah ditandai dengan jumlah Leukosit meningkat

yaitu 12.1 x 103/mm3 (Normal = 5-11 x 103/mm3) dan terdapat luka

gangren di jari kaki sebelah kanan, luka tampak bernanah.

(59)

7. Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Dx 1 Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka

Kriteria Hasil :

f. Berkurangnya oedema sekitar luka.

g. Pus dan jaringan berkurang h. Adanya jaringan granulasi. i. Bau busuk luka berkurang

Mandiri :

8. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

9. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara

aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

10.Berikan dan ajarkan

pasien/keluarga pasien tentang senam diabetik

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses penyembuhan.

3. Untuk mempercepat kesembuhan dan melancarkan sirkulasi

(60)

Dx 2 Tujuan :

Rasa nyeri berkurang-hilang

Kriteria Hasil:

3. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang

4. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri 5. Pergerakan penderita

bertambah luas

6. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.

7. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasienBerikan ativitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa

diganggu

8. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri

9. Ciptakan lingkungan yang tenang

10.Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

11.Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

12.Lakukan massage dan kompres luka dengan saat merawat luka.

Kolaborasi :

Pemberian analgesik

1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien

2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Rangsangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa nyeri

4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien

5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin

6. Massage dapat meningkatkan vaskularisasi dan pengeluaran pus sedangkan kompres dengan NaCl 0.9% dapat memberikan rasa nyaman

(61)

mengurangi nyeri pasien

Dx 3 Tujuan :

Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis)

Kriteria Hasil :

c. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

d. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Mandiri :

5. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka

6. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan

7. Lakukan perawatan luka secara aseptic

8. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang

ditetapkan

Kolaborasi :

Pemberian antibiotik

5. Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi

dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya

6. Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman

7. Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi

8. Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan

daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi

(62)

(63)

CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E

Selasa/ 12 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan

benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

3. Berikan dan ajarkan pasien/keluarga pasien tentang senam diabetik

Kolaborasi :

S : Klien mengatakan senang setelah dilakukan perawatan luka

O : Belum dilakukan perawatan luka sejak 1 hari yang lalu, kondisi luka bernanah, luas luka 1x2 cm2, tidak ada jaringan yang nekrosis. A: Masalah belum teratasi,

Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr/12 jam, luka harus dibersihkan setiap hari.

P : Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa hasil Lab khususnya KGD.

Dx 2 Mandiri :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami 2. Jelaskan pada pasien tentang

sebab-sebab timbulnya nyeri 3. Ciptakan lingkungan yang

tenang

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan saat merawat luka.

S : Klien mengatakan skala nyeri 5, timbul saat Tn.E bergerak. O : Klien tampak susah

berjalan, wajah

meringis, skala nyeri 5. TD : 120/80 mmHg HR: 80x/i

RR 18x/i T : 36.60 C

A : Masalah belum teratasi, lanjutkan pemberian Aspilet 1x8 mg

(64)

Kolaborasi :

Pemberian analgesic Dx 3 Mandiri :

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu

menjaga kebersihan diri selama perawatan 3. Lakukan perawatan luka

secara aseptik

ditetapkan

Kolaborasi :

S : -

O : Luas luka pada jari 1x2 cm2, luka tampak bernanah. Suhu tubuh normal (36.60 C), Leukosit meningkat 11.5x103 mm3 A : Masalah belum teratasi. Lanjutkan pemberian antibiotik

P : Intervensi 1-4 dilanjutkan.

Rabu/ 13 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

S : Klien mengatakan senang setelah dilakukan perawatan luka dan latihan senam diabetik

O : Pus dan bau busuk pada luka sudah berkurang, luas luka 1x2 cm2, tidak ada jaringan yang nekrosis. KGD 250 mg/dL (12-06-12)

(65)

Kolaborasi :

Dx 2 Mandiri :

tenang

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan saat merawat luka.

Kolaborasi :

Pemberian analgesik

S : Klien mengatakan nyeri berkurang (skala nyeri 4), kompres yg diberikan

meningkatkan kenyamanan

O : Klien masih tampak susah berjalan, skala nyeri 4. teratasi, lanjutkan pemberian Aspilet 1x8 mg

P : Intervensi 1-6 dilanjutkan Dx 3 Mandiri :

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu

menjaga kebersihan diri selama perawatan 3. Lakukan perawatan luka

secara aseptik

ditetapkan

Kolaborasi :

S : -

O : Luas luka pada jari 1x2 cm2, pus pada luka sudah berkurang. Suhu dan leukosit dalam batas normal.

(66)

Kamis/ 14 Juni 2012

Dx 1 Mandiri :

Kolaborasi :

S : Klien mengatakan senang setelah dilakukan latihan senam diabetik O : Pus dan bau busuk

pada luka sudah berkurang, luas luka 1x2 cm2, tidak ada jaringan yang nekrosis. KGD 250 mg/dL (12-06-12). Luka tampak berwarna merah muda. A: Masalah belum teratasi,

Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr/12 jam

Dx 2 Mandiri :

tenang

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan

S : Klien mengatakan nyeri berkurang (skala nyeri 3), kompres yg diberikan

meningkatkan kenyamanan

O : Klien masih tampak susah berjalan, skala nyeri 3.