1) Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien berapas tanpa alat bantu pernapasan. Saat dikaji : pasien tidak mengalami gangguan pernapasan 2) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien biasanya makan 2-3X/hari
Saat dikaji : pasien memekan diit yang diberikan selama dirawat
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 5-6X/hari dan BAB 1-2X/hari Saat dikaji : pasien BAK 4-5X/hari dan BAB 1 X/hari 4) Pola aktivitas/ gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien biasanya bermain dengan bebas saat dirumah
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena rasa nyeri yang dialami
5) Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien bisanya tidur 5-6 jam saat malam hari. Saat dikaji : pasien mengalami gangguan tidur karena suasana
tempat di rawat dan nyeri yang dialaminya. 6) Pola suhu
Sebelum sakit : pasien memakai pakain tipis saat cuaca panas dan memakai pakain dan selimut jika dingin.
Saat dikaji : pasien memakai pakain yang dibawakan orang tuanya
7) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mamapu berkomunikasi dengan baik memakai bahasa Indonesia dan jawa
Saat dikaji : pasien mamapu berkomunikasi dengan baik 8) Pola spiritual
xxx
Saat dikaji : pasien tidak mamapu melakukan kegiatanya karena dirawat dan merasa tidaknyaman karena nyeri
9) Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman bersam kelurganya di rumah
Saat dikaji : pasien terlihat menahan nyeri di kaki kanannya 10)Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai pemetik buah kelapa Saat dikaji : pasien tidak bisa bekerja
11)Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : pasien biasanya merokok dan minum kopi bila merasa penat
Saat dikaji : pasien hanya berbaring di ruanagn 12)Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien/keluarga mengetahui mengapa kakinya terasa sakit terus
Saat dikaji : keluarga akhinya mengetahui penanganan pasien yang mengalami patah tulang
13)Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien biasanya berganti pakain kadang sendiri kadang dibantu.
Saat dikaji : pasien tidak mamapu untuk melepas maupun memakai pakaian secara mandiri
14)Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien biasanya mandi 2X/hari dibantu oleh orangnya.
xxxi H. Data Penunjang :
Laboratorium : 09 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Darah lengkap : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH HCHC RDW MPV Hitung jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 11,2 17210 35 5,9 378.000 76,4 24,0 L 31,9 12,0 L 7,7 0,7 3.5 L 0,8 47,1 47,5 4,9 g/dl Ul/dl % 10°6/Ul /Ul fL pg/cell % % fL % % % % % % 11,2-17,3 3800-10.600 40-52 4,4-5,9 150.000-400.000 80-100 26-34 32-36 11,5-14,5 9,4-12,4 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 I. Program Terapi : Infus RL 500ml : 20tpm Ceftriaxon 100mg iv Ketorolak
xxxii
A. ANALISA DATA
Tgl/
jam No. Dx Data Fokus Problem Etiologi
Rabu 09/11/16
1
2
DS : pasien mengatakan bahwa kaki kanannya nyeri. DO : KU : CM TD : 127/90 mmHg N : 92X/menit R : 20X/menit S : 36,6°C
Terlihat meringis menahan nyeri.
DS : pasien mengatakan bahwa tidak bisa tidur. DO : KU : CM TD : 127/90 mmHg N : 104X/menit R : 22X/menit S : 36°C
Terlihat kesulitan beristirahan
Nyeri akut Gangguan rasa nyaman Agen cedera fisik Nyeri akut B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyri akut b.d Agen cedera fisik 2. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri
xxxiii C. INTERVENSI / PERENCANAAN Dx NOC NIC Nyri akut b.d Agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri. - Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dari sekala 8 mejadi 6 dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
- Kurangi faktor presipitasi nyeri - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
xxxiv
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tgl/ jam Dx Implementasi Respon Pasien
Rabu 14/11/16 Kamis 14/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Nyri akut b.d Agen cedera fisik/Pos t operasi Pukul 20.00 WIB :
Menanyakan tentang nyeri yang pernah dialami
Pukul 21.00 WIB :
Menganjurkan kepada keluarga untuk menidurkan pasien.
Pukul 13.00 WIB :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
S : nyeri yang masih bisa ditahan O : terlihat masih bisa untuk
jalan-jalan.
S : keluarga mencoba menidurkan pasien
O : pasien mulai tertidur
S : pasien mengatakan bersedia diajari menghilangkan rasa nyerinya
xxxv
EVALUASI
Tgl/ jam Dx Catatan perkembangan (SOAP)
Rabu 14/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Gangguan rasa nyaman b.d nyeri
S : pasien mengatakan bahwa paha kanannya nyeri. O : KU : CM
TD : 125/95 mmhg N : 103X/menit
R : 24X/menit S : 36,4°C
Terlihat meringis menahan nyeri. Memengangi siku yang sakit.
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi P : monitor TTV
Lanjutkan intervrensi
S : pasien mengatakan bahwa sulit untuk tidur. O : KU : CM
TD : 125/95 mmhg N : 103X/menit R : 24X/menit
S : 36,4°C Terlihat takut Terlihat agak gelisah
A : masalah keperawatan gangguan rasa nyaman belum teratasi P : monitor TTV
xxxvi
ASUHAN KEPERAWATAN Ke-3
Tanggal masuk : 09 November 2016 Tanggal pengkajian : 09 November 2016
Pengkajian
A. Data Subjektif : a. Identitas pasien :
1) Nama : D 2) Umur : 8 Tahun 3) Jenis kelamin : Laki-laki 4) Agama : Islam 5) Pekerjaan : - 6) Pendidikan : SD 7) Suku : Jawa
b. Alamat : KarangkemirIdentitas penanggung jawab :
1) Nama : Ny. S 2) Umur : 65 tahun 3) Jenis kelamin :Perempuan 4) Agama : Islam 5) Pekerjaan : - 6) Pendidikan : SD
7) Alamat : Karangkemiri 8) Hub. dgn pasien : Nenek
B. Keluhan utama :
Nyeri siku tangan kanan
C. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengalami jatuh 3 hari yang lalu, siku tangan kanan membentur tanah, bengkak, nyeri tekan siku tangan kanan. Keadaan saat sampai RSUD keadaan umum : CM, N : 92 X/menit, S : 36,6°C, R : 22 X/menit, TB : 120 cm , BB : 15 Kg.
No RM : 00.89.07.38 Pengkaji : Rinto Cahyono
xxxvii
D. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya sekarang.
E. Riwayat kesehatan keluarga /menurun :
Keluarga pasien tidak memeiliki penyakit menurun ( DM, Hipertensi, Alergi, Jiwa, dll ) dan ini merupakan fraktur pertama dalam keluarganya.
F. Observasi dan pemeriksaan fisik :
a. Vital sign : TD : - mmHg Nadi : 92 x / menit Suhu : 36,60 C RR : 22 x/ menit b. Kesadaran : CM GCS : (15) M :6 V : 5 E : 4 c. Keadaan umum : Baik
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada lesi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan.
2) Rambut : rambut bersih, hitam.
3) Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, seklera apiterik, tidak memeakai kaca mata, fungsi penglihatan baik. 4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
cuping hidung, tidak ada scret, tidak ada polip.
5) Telinga : bentuk simetris,pendengaran baik, sedikit serumen. 6) Mulut dan gigi : mukosa bibir kering, bersih, tidak ada sariawan. 7) Leher : tidak ada stroma, tidak ada pembesaran tyroit,
tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada alat bantu pernapasan. 8) Thorax :
Paru-paru : Inspeksi : ekspansi dada simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada retraksi dinding dada.
xxxviii
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada vocal vemitus
Perkusi : tidak ada edema pulmo, bunyi paru sonor. Auskultasi : tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, suara napas vesikuler
Jantung : Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, tidak ada icturcardis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, denyut apaek, tidak ada pembesaran jantung.
Perkusi : bunyi redup, batas jantung pada batas normal.
Auskultasi: terdengar bunyi jantung S1>S2, tidak ada murmur, tidak ada gollap.
9) Abdomen :
Inspeksi : datar, simetris, tidak ada luka maupun asites. Auskultasi : bising usus normal 10X/menit , suara pelan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan hati, tidak ada splenomigeli
Perkusi : terdengar suara timpani
10)Genitalia : normal, tidak terpasang DC, tidak ada pendarahan maupun hernia.
11)Eksteremitas :
- Atas : Tangan kiri terpasang IV cateter, infuse RL 20 tpm Tangan kanan terdapat nyeri tekan pada bagian siku. Hari kamis dipasang gip.
- Bawah : kaki kiri dan kanan, tidak ada edema.
G. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien berapas tanpa alat bantu pernapasan. Saat dikaji : pasien tidak mengalami gangguan pernapasan 2) Pola nutrisi
xxxix
Sebelum sakit : pasien biasanya makan 2-3X/hari
Saat dikaji : pasien memekan diit yang diberikan selama dirawat
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 5-6X/hari dan BAB 1-2X/hari Saat dikaji : pasien BAK 4-5X/hari dan BAB 1 X/hari 4) Pola aktivitas/ gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien biasanya bermain dengan bebas saat dirumah
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena terpasang gip ditangan sebelah kanan
5) Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien bisanya tidur 9-10jam saat malam hari. Saat dikaji : pasien mengalami gangguan tidur karena suasana
tempat di rawat dan nyeri yang dialaminya. 6) Pola suhu
Sebelum sakit : pasien memakai pakain tipis saat cuaca panas dan memakai pakain dan selimut jika dingin.
Saat dikaji : pasien memakai pakain yang dibawakan orang tuanya
7) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mamapu berkomunikasi dengan baik memakai bahasa Indonesia dan jawa
Saat dikaji : pasien mamapu berkomunikasi dengan baik 8) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien di rumah diajari sholat serta mengaji Saat dikaji : pasien tidak mamapu melakukan kegiatanya
karena dirawat dan merasa tidaknyaman karena nyeri
xl 9) Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman bersam kelurganya di rumah
Saat dikaji : pasien sering menangis saat dirawat setelah pemasangan gipnya.
10)Pola bekerja
Sebelum sakit : - Saat dikaji : -
11)Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : pasien biasanya setiap hari bersekolah kemudian bermain dengan temannya dan setiap beberapa minggu diajak jalan-jalan oleh keluarganya
Saat dikaji : pasien hanya berbaring di ruanagn 12)Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien/keluarga tidak mengetahui mengapa tangannya pasien sakit terus
Saat dikaji : keluarga akhinya mengetahui bahwa pasien mengalami patah tulang
13)Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien biasanya berganti pakain kadang sendiri kadang dibantu.
Saat dikaji : pasien tidak mamapu untuk melepas maupun memakai pakaian secara mandiri
14)Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien biasanya mandi 2X/hari dibantu oleh orangnya.
xli H. Data Penunjang :
Laboratorium : 09 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Darah lengkap : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH HCHC RDW MPV Hitung jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 12,2 11210 39 5,1 313.000 76,4 24,0 L 31,4 14,0 L 8,7 0,7 3.0 L 0,3 47,1 44,5 4,4 g/dl Ul/dl % 10°6/Ul /Ul fL pg/cell % % fL % % % % % % 11,2-17,3 3800-10.600 40-52 4,4-5,9 150.000-400.000 80-100 26-34 32-36 11,5-14,5 9,4-12,4 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 I. Program Terapi : Infus RL 500ml : 20tpm
xlii
D. ANALISA DATA
Tgl/
jam No. Dx Data Fokus Problem Etiologi
Rabu 09/11/16
1
2
DS : pasien mengatakan bahwa siku kanannya sakit. DO : KU : CM N : 92X/menit R : 20X/menit S : 36,6°C TB : 120 cm BB : 15 Kg
Terlihat meringis menahan nyeri. Memengangi siku yang sakit. DS : pasien mengatakan bahwa siku
kanannya sakit. DO : KU : CM N : 104X/menit R : 22X/menit S : 36°C TB : 120 cm BB : 15 Kg Terlihat menangis. Terlihat takut Nyeri akut Gangguan rasa nyaman Agen cedera fisik Takut E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Nyri akut b.d Agen cedera fisik 4. Gangguan rasa nyaman b.d Takut
xliii Dx NOC NIC Nyri akut b.d Agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri. - Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
- Kurangi faktor presipitasi nyeri - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
xliv Dx NOC NIC Gangguan rasa nyaman b.d Takut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol kecemasan - Status lingkungan yang
nyaman
- Mengontrol nyeri
- Kualitas tidur dan istirahat adekuat
- Agresi pengendalian diri - Respon terhadap pengobatan - Control gejala
- Status kenyamanan meningkat - Dapat mengontrol ketakutan - Support social
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
xlv
E. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tgl/ jam Dx Implementasi Respon Pasien
Rabu 09/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Ganggu an rasa nyaman b.d Takut Pukul 20.00 WIB :
Menanyakan tentang nyeri yang pernah dialami
Pukul 21.00 WIB :
Menganjurkan kepada keluarga untuk menidurkan pasien.
Pukul 21.00 WIB :
menganjurkan keluarga pasien untuk menidurkan pasien untuk persiapan pembedahan
S : nyeri yang masih bisa ditahan O : terlihat masih bisa untuk
jalan-jalan.
S : keluarga mencoba menidurkan pasien
O : pasien mulai tertidur
S : keluarga bersedia menemanai pasien tidur
xlvi
Tgl/ jam Dx Implementasi Respon Pasien
Kamis 10/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Ganggu an rasa nyaman b.d Takut Pukul 07.00 WIB :
Menanyakan ulang tentang nyeri yang pernah dialami
Pukul 11.00 WIB :
Menganjurkan kepada keluarga untuk menidurkan pasien.
Pukul 08.00 WIB :
Menganjurkan keluarga pasien menemani ke IBS untuk pembedahan
Pukul 11.00 WIB :
Menganjurkan keluarga menenangkan pasien setelah pembedahan
Ajarkan relaksasi nafas dalam
S : nyeri yang masih bisa ditahan O : terlihat masih bisa untuk
jalan-jalan.
S : keluarga mencoba menidurkan pasien
O : pasien mulai tertidur
S : pasien tidak mau dibawa ke IBS dengan brankar
Keluarga pasien mengendong/menemani pasien ke IBS untuk pemasangan gip O : pasien mau dioperasi setelah
digendong dan diantar ke IBS. S : keluarga menenagkan pasien
yang masih takut setelah pembedahan
O : pasien terlihat menangis pasien terlihat agak tenang setelah beberapa saat dan mulai tidur.
xlvii
EVALUASI
Tgl/ jam Dx Catatan perkembangan (SOAP)
Rabu 08/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Gangguan rasa nyaman b.d Takut
S : pasien mengatakan bahwa siku kanannya sakit. O : KU : CM N : 92X/menit R : 20X/menit S : 36,6°C TB : 120 cm BB : 15 Kg
Terlihat meringis menahan nyeri. Memengangi siku yang sakit.
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi P : monitor TTV
Lanjutkan intervrensi
S : pasien mengatakan bahwa siku kanannya sakit. O : KU : CM N : 92X/menit R : 20X/menit S : 36,6°C TB : 120 cm BB : 15 Kg Terlihat takut
Terlihat agak gelisah
A : masalah keperawatan gangguan rasa nyaman belum teratasi P : monitor TTV
xlviii Kamis 10/11/16 Nyri akut b.d Agen cedera fisik Gangguan rasa nyaman b.d Takut S :- O : KU : CM N : 104X/menit R : 22X/menit S : 36°C TB : 120 cm BB : 15 Kg
Terlihat menahan nyeri Terlihat cemas
A : masalah keperawatan nyeri belum teatasi P : Monitor TTV
Dorong keluarga untuk mengalihkan rsa nyeri yang dialami pasien S :- O : KU : CM N : 104X/menit R : 22X/menit S : 36°C TB : 120 cm BB : 15 Kg Terlihat menangis Terlihat takut
A : masalah keperawatan gangguan rasa nyaman belum teatasi P : Monitor TTV
Dorong keluarga untuk mengalihkan untuk memebuat pasien merasa nyaman