PPK : TUBERKULOSIS (ICD 10: A15) - Panduan Praktik Klinis Paru 2014

DEFINISI

Duberkulosis (D*) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman D* yaitu $ycobacterium tuberculosis. &ebagian besar kuman D* menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. &aat ini timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan D*, yaitu D* esisten banyak 9bat ($ulti Drug Resistance/ B<).

ANAMNESA

+eluhan pasien datang dengan gejala dan tanda penyakit D* paru seperti batuk berdahak O $ minggu dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari gejala berikut=

a) 'okal respiratorik= dapat berampur darah atau batuk darah, sesak nafas, dan nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura).

b) &istemik= nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam tanpa kegiatan sik, demam meriang lebih dari 1 bulan ,badan lemah dan malaise.

PEMERIKSAAN FISIK

<emam (pada umumnya subfebris, 6alaupun bisa juga tinggi sekali), dapat disertai dengan respirasi meningkat, berat badan menurun (*B! pada umumnya 71,2).

1. !nspeksi

- *ila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

- *ila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris. $. Palpasi

- *ila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

- *ila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa fremitus mengeras atau melemah

. Perkusi

- *ila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

- *ila ada kelainan tertentu, dapat terdengar perubahan suara perkusi seperti hipersonor pada pneumotoraks, atau pekak pada efusi pleura.

. #uskultasi

- *ila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan

- *ila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut= onki basah kasar terutama di apeks paru, suara napas melemah atau mengeras, atau stridor. suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di ape paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan mikroskopis kuman D* (*akteri Dahan #sam/ *D#) ataukultur kuman darispeimen sputum/ dahak se6aktu-pagi-se6aktu sebanyak  kali.>ika laboratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan *D# dapat dilakukan $ kali dan minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari. Lntuk D* paru, speimen dapat diambil dari bilas lambung, airan serebrospinal,airan pleura ataupun biopsi jaringan.

- adiologi dengan foto toraks P#-'ateral /'ateral dekubitus/ top lordotik

dapat dilakukan jika ada fasilitas dan atas indikasi. :ontoh = dugaan terdapat komplikasi (efusi pleura, pneumotoraks, batuk darah)

- Pada D*, umumnya di apeks paru terdapat gambaran berak-berak a6an dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. ambaran lain yang dapat menyertai yaitu, ka@itas (bayangan berupa inin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).

- Pemeriksaan en H-pert jika tersedia di fasilitas - *iakan kuman D*atas indikasi

- Lji kepekaan terhadap 9#D lini pertama atas indikasi - Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal

- Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan gula darah - Pemeriksaan 0!V

- Pemeriksaan khusus pada keadaan sulit = P: D*/ *ate/ (sesuai indikasi dan fasilitas)

DIAGNOSIS

- D* paru *D# positif kasus baru - D* paru *D# negati@e kasus baru

- D* paru *D# positif kasus pengobatan ulang (gagal, kambuh, putus obat) - &uspek D* paru resisten obat

- 0epatitis !mbas 9bat - D* 0!V

- D* <B

PENEGAKAN DIAGNOSIS (Assessen) PASTI TB

<iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan sik dan pemeriksaan penunjang

KRITERIA DIAGNOSIS

*erdasarkan )nternational Standards !or +uberculosis (are (!&D:)

STANDAR DIAGNOSIS

1. &emua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama O $ minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus die@aluasi untuk D*.

$. &emua pasien (de6asa, dan de6asa muda) yang diduga menderita D*, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum/ dahak  kali salah satu diantaranya adalah spesimen pagi. >ika laboratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan dahak dapat dilakukan $ kali dan minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari

. &emua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka D*, harus diperiksa mikrobiologi dahak.

. <iagnosis dapat ditegakkan 6alaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria berikut=

• Binimal $ kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks sesuai D*.

• +urangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi 0!V (e@aluasi <iagnosis tuberulosis harus diperepat).

DIAGNOSIS BANDING - Pneumonia

- Dumor/keganasan paru - >amur paru

- Penyakit paru akibat kerja - #sma

TERAPI

Dujuan pengobatan=

• Benyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktitas pasien. • Benegah kematian akibat D* aktif atau efek lanjutan.

• Benegah kekambuhan D*.

• Bengurangi penularan D* kepada orang lain.

• Benegah kejadian dan penularan D* resisten obat

1.1 Derapi umum= istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana komorbiditas, nutrisi, dan @itamin.

1.$ Derapi Pengobatan 9#D

Prinsip-prinsip terapi (e#i)

1. Praktisi harus memastikan bah6a obat-obatan tersebut digunakan sampai terapi selesai.

$. &emua pasien (termasuk pasien dengan infeksi 0!V) yang tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi 9bat #nti D* (9#D) lini pertama sesuai !&D:.

a. Fase #6al selama $ bulan, terdiri dari= !sonia5id, ifampisin, Pira5inamid, danEtambutol.

b. Fase lanjutan selama  bulan, terdiri dari= !sonia5id dan ifampisin

. <osis 9#D yang digunakan harus sesuai dengan Derapi rekomendasi internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan +ombinasi <osis Detap (+<D/*eddosecombination8 %D(9 yang terdiri dari $ tablet (!"0

dan !F),  tablet (!"0, !F dan PI#) dan  tablet (!"0, !F, PI#, EB*).

Dabel 1. Pengobatan D*

+ategori !

• Penderita baru D* paru, sputum *D# positif

• Penderita D* baru, sputum *D# negatif rontgen positif dengan kelainan paru luas

• Penderita D* ekstra paru berat diterapi dengan 2R9E4!R G $ 0IE/ 0 G $ 0IE/ 30E

• &ediaan 9#D dapat berupa +<D atau lepasan. +ategori • Penderita kambuh

$ • Penderita gagal

• Penderita after default • <iterapi dengan =

• 2 R9ES 4 1 R9E 4 " RE • $ 0IE&/ 1 0IE / 2 0E

• &ediaan 9#D dapat berupa +<D atau lepasan

:atatan= D* B<, D* H<, D* +ronis dirujuk ke umah &akit ujukan "asional.

. Lntuk membantu dan menge@aluasi kepatuhan, harus dilakukan prinsip pengobatan dengan =

• &istem Patientcentred strategy0 yaitu memilih bentuk obat, ara pemberian ara mendapatkan obat serta kontrol pasien sesuai dengan ara yang paling mampu laksana bagi pasien.

• Penga6asan 'angsung menelan obat (<9D/direct observed therapy ) . &emua pasien dimonitor respon terapi, penilaian terbaik adalah follo6-up

mikroskopis dahak ($ spesimen) pada saat= a. #khir fase a6al (setelah $ bulan terapi),

b. 1 bulan sebelum akhir terapi, dan pada akhir terapi.

. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada 1 bulan sebelum akhir terapi dianggap gagal (failure) dan harus meneruskan terapi modikasi yang sesuai.

d. E@aluasi dengan foto toraks bukan merupakan pemeriksaan prioritas dalam follo6 up D* paru.

2. :atatan tertulis harus ada mengenai=

a. &emua pengobatan yang telah diberikan, b. espon hasil mikrobiologi

. +ondisi sik pasien d. Efek samping obat

3. <i daerah pre@alensi infeksi 0!V tinggi, infeksi Duberkulosis G 0!V sering bersamaan, konsultasi dan tes 0!V diindikasikan sebagai bagian dari tatalaksana rutin.

C. &emua pasien dengan infeksi Duberkulosis-0!V harus die@aluasi untuk= • Benentukan indikasi #V pada tuberkulosis.

• !nisasi terapi tuberkulosis tidak boleh ditunda

• Pasien infeksi tuberkulosis-0!V harus diterapi +otrimoksa5ol apabila :<  7 $%%. &elama terapi= e@aluasi foto setelah pengobatan $ bulan dan 3 bulan.

KONSELING DAN EDUKASI

Bemberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit dan pentingnya penga6asan dari salah seorang keluarga untuk ketaatan konsumsi obat pasien sebagai berikut=

• *erobat teratur hingga selesai

• isiko terjadi resistensi obat bila berobat tidak adekuat/tuntas/berhenti sebelum selesai

• isiko terjadi efek samping 9#D

• Penegahan penularan termasuk etiket batuk • +emungkinan komplikasi sehingga perlu dirujuk • Penunjukan Penga6as Benelan 9bat (PB9)

• +onsultasikan ke petugas kesehatan jika terjadi efek samping. • >angan sampai menghentikan pengobatan seara sepihak • Pasien dirujuk bila =

- Efek samping berat - :uriga resistensi obat

- Derjadi komplikasi/keadaan khusus (D* dengan komorbid) seperti D* pada orang dengan 0!V, D* dengan penyakit metabolik, perlu dirujuk ke layanan sekunder.

• Pelaporan kasus D* sesuai pedoman - Bengisi form D*%1

- Benjadi bagian dari jejaring <9D& di 6ilayahnya.

PROGNOSIS

<ubia= tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensiti@itas bakteri, gi5i, status imun, dan komorbiditas. *aik bila pasien patuh menelan obat, dalam 6aktu 3 bulan.

KRITERIA ASIL PENGOBATAN Se0-8 =

Pasien telah menyelesaikan pengobatannya seara lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang (!ollo4 up), hasilnya negatif pada #P dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.

Pen$%0##n *en$'# =

Pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya seara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada #P dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.

Menin$$#* =

Pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.

P--s 0e%0# (default ) =

Pasien yang tidak berobat $ bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

G#$#* =

Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau selama pengobatan.

Pind#8 (transfer out ) =

Pasien yang dipindah ke unit penatatan dan pelaporan (register ) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.

DAFTAR PUSTAKA

1. *raun6ald, E. Faui, #.&. +asper, <.' 0auser, &.'. et al. Byobaterial disease = Duberulosis. 0arrissonJs = Priniple of !nternal Bediine. 1Cth Ed. "e6 Mork =

Bra6 0ill :ompanies. $%%; = hal. 1%%3-1%$%

$. +ementerian +esehatan epublik !ndonesia. $%1. Panduan Praktik +linik *agi <okter di Fasilitas Pelayanan +esehatan Primer Edisi !. >akarta = +ementerian +esehatan !

. +ementerian +esehatan epublik !ndonesia. $%1. Pedoman "asional Pelayanan +edokteran Data 'aksana Duberkulosis. >akarta = +ementerian +esehatan !

. Pedoman "asional Pengendalian Duberkulosis. <irektorat >enderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan 'ingkungan. $%11

2. Perhimpunan <okter &pesialis Penyakit <alam !ndonesia. $%%3. Panduan Pelayanan Bedik. >akarta= Pusat Penerbitan <epartemen !lmu Penyakit <alam Fakultas +edokteran Lni@ersitas !ndonesia.

3. Perhimpunan <okter Paru !ndonesia. $%11. Duberkulosis= Pedoman <iagnosis dan Penatalaksanaan di !ndonesia re@isi pertama. >akarta= Perhimpunan <okter Paru !ndonesia.

C. Duberulosis :oalition for Dehnial #ssistane. !nternational &tandards for Duberulosis :are (!&D:). $nd Ed. Duberulosis :oalition for Dehnial #ssistane. Dhe 0ague. $%%;

. IulkiQi, #. #sril, *. +uber#ulosis paru. *uku #jar !lmu Penyakit <alam. Ed.2. >akarta= Pusat Penerbitan !lmu Penyakit <alam. $%%;= hal. $$% G $$;.

'ampiran 1. Data 'aksana D* paru berdasarkan tipe fasilitas pelayanan kesehatan N% DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK  Un-' K*ini': P-s'es#s: d#n RS ie D Un-' RS ie  d#n B Un-' RS ie A d#n RS '8-s-s P#-1 TB P#- ANAMNESIS

sesuai D* paru (batuk berdahak O$ mgg dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari gejala berikut = batuk darah, sesak nafas, nyeri dada atau pleuriti pain, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, badan lemah,

keringat malam tanpa berakti@itas, demam, dan lesu) PEMERIKSAAN FISIS <emam (pada umumnya subfebris, 6alaupun bisa juga tinggi sekali), dapat disertai dengan respirasi meningkat, berat badan menurun (*B! pada umumnya 71,2).

!nspeksi =

• *ila lesi minimal, biasanya tidak

ANAMNESIS

sesuai D* paru (batuk berdahak O$ mgg dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari gejala berikut = batuk darah, sesak nafas, nyeri dada atau pleuriti pain, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, badan lemah,

!nspeksi =

• *ila lesi minimal,

ANAMNESIS

sesuai D* paru (batuk berdahak O$ mgg dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari gejala berikut = batuk darah, sesak nafas, nyeri dada atau pleuriti pain, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, badan lemah,

!nspeksi =

• *ila lesi minimal,

ditemukan kelainan

• *ila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris.

Palpasi