BAB V HASIL PENELITIAN
5.2 Profil pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah Periode
Sampel yang diambil melalui rekam medis yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian. Dari 20 sampel tersebut didapatkan yang memenuhi kriteria penelitian dengan jumlah sampel laki-laki sebanyak 15 orang (75%) dan jumlah sampel perempuan sebanyak 5 orang (25%).
Gambar 1. Profil Pasien VAP berdasarkan jenis kelamin
5.2.2 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Usia
Sebaran sampel juga dibagi berdasarkan kelompok usia dari pasien. Dimana pada penelitian ini dibagi menjadi 4 kelompok usia. Kelompok pertama yaitu rentang usia 0-15 tahun, kelompok kedua memiliki rentang usia lebih dari 15 tahun hingga 24 tahun, kelompok ketiga memiliki rentang usia 25-45 tahun, serta kelompok keempat memiliki rentang usia >45 tahun.
75% 25% laki-laki
perempuan
40 Gambar 2. Grafik distribusi pasien VAP berdasarkan jenis kelamin dan usia Secara keseluruhan tanpa dibagi menurut jenis kelamin, distribusi sampel pasien VAP dengan kelompok umur kurang dari 15 tahun berjumlah 2 orang, kelompok usia 15 hingga 24 berjumlah 7 orang, kelompok usia 25 hingga 45 tahun berjumlah 5 orang, serta kelompok usia lebih dari 45 tahun berjumlah 6 orang.
Adapun rincian dari sampel tersebut adalah pada usia kurang dari 15 tahun terdapat 2 pasien laki-laki dan 0 pasien perempuan, pada usia 15 hingga 24 tahun terdapat 6 pasien laki-laki dan 1 pasien perempuan, pada usia 25-35 tahun terdapat 2 pasien laki-laki dan 3 pasien perempuan, dan pada usia lebih dari 45 tahun terdapat 5 pasien laki-laki dan 1 pasien perempuan.
5.2.3 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Jenjang Pendidikan
Berdasarkan catatan dari rekam medis di ruang ICU RSUP Sanglah pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan dibagi menjadi 4 kategori : SD, SMP, SMA, dan Sarjana. 2 6 2 5 0 1 3 1 0 1 2 3 4 5 6 7 < 15 th 15 -24 th 25 - 45 th > 45 th Laki-laki Perempuan
41 Gambar 3. Profil pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan
Distribusi jumlah sampel jenjang pendidikan SD sebanyak 6 orang, sampel dengan jenjang pendidikan SMP sebanyak 3 orang, sampel dengan pendidikan SMA sebanyak 7 orang, dan yang sarjana sebanyak 4 orang. Dalam persentase, sampel dengan pendidikan SD adalah 30%, dengan jenjang pendidikan SMP sebesar 15%, dengan pendidikan SMA sebanyak 35%, dan yang sarjana sebesar 20%.
5.2.4 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Komorbiditas
Komorbiditas yang didapatkan dari rekam medis di ruang ICU RSUP Sanglah dikelompokkan menjadi penyakit hepar, jantung, ginjal, dan metabolis, serta lainnya. Yang dimaksud dengan kelompok lainnya adalah komorbiditas yang ditemukan saat pengumpulan data namun tidak termasuk dalam kelompok penyakit hepar, jantung, ginjal dan metabolis. Komorbiditas lainnya antara lain trauma kepala, trauma organ visceral, gangguan pada kehamilan (eclampsia) dan sepsis. Pada beberapa sampel dapat ditemukan lebih dari satu jenis komorbiditas.
6 7 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 SD SMA SMP Sarjana SD SMA SMP Sarjana
42 Gambar 4. Profil Pasien VAP berdasarkan komorbiditas
Rincian lebih lanjut mengenai distribusi sampel berdasarkan komorbiditas yang didapat periode Januari 2014 hingga Juli 2014 di RSUP Sanglah meliputi 9 orang dengan komorbiditas lainnya, 2 orang dengan penyakit hepar, 3 orang dengan penyakit jantung dan metabolis, 2 orang mengidap penyakit ginjal dan hepar, 2 orang memiliki penyakit jantung, ginjal, dan metabolis, serta 2 orang dengan penyakit jantung, ginjal, metabolis, dan hepar.
Gambaran persentase pasien dengan komorbiditas lainnya sebesar 45%, dengan penyakit hepar 10%, untuk penyakit jantung dan metabolis 15%, penderita penyakit ginjal dan hepar 10%, pengidap penyakit jantung, ginjal, dan metabolis 10%, serta sampel dengan 4 penyakit sekaligus yaitu jantung, ginjal, metabolis dan hepar sebesar 10%. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Profil Komorbiditas pada Pasien VAP
jumlah persentase
43
5.2.5 Gambaran Profil Pasien VAP berdasarkan penggunaan antibiotika
Pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah berdasarkan rekam medis menunjukkan penggunaan 15 jenis antibiotika pada 20 sampel.
Gambar 5. Profil pasien VAP berdasarkan penggunaan antibiotika
Jenis-jenis antibiotika yang diberikan pasien VAP yang dirawat di ruang ICU RSUP Sanglah periode Januari 2014 hingga Juli 2014 antara lain : seftriaksone pada 10 sampel, 6 sampel mendapat levofloksasin, 3 orang mendapatkan meropenem, sefiksim, gentamisin, amoksisilin, piperasilin-tazobactam, siprofloksasin, dan ampisilin sulbactam pada 1 sampel.
Persentase pemberian seftriaksone pada 10 sampel mencapai angka 50 %, pemberian levofloksasin sebesar 30%, meropenem sebanyak 15%, pemberian ampisilin, gentamisin, sefiksim, amoksisilin, piperasilin-tazobactam, siprofloksasin, dan ampisilin-sulbactam masing-masing sebesar 5 %.
6 1 10 3 1 1 1 1 1 1 30% 5% 50% 15% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Profil Pasien VAP BerdasarkanPenggunaan Antibiotika
44
5.2.6. Gambaran kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP dengan ATS Guidelines 2005
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP yang dirawat di ruang ICU RSUP Sanglah periode Januari 2014 hingga Juli 2014 dengan ATS Guidelines 2005.
Gambar 6. Gambaran Pemberian Terapi Empiris Antibiotika pada pasien VAP Data yang diperoleh dari rekam medis ruang ICU RSUP Sanglah menunjukkan dari 20 sampel yang sesuai dengan kriteria penelitian penelitian, sebanyak 6 sampel yang tidak sesuai dengan ATS Guidelines 2005 atau sebesar 30%, dan 14 sampel yang memenuhi kriteria ATS Guidelines 2005 yakni sebesar 70%.
5.2.7. Gambaran Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik Berdasarkan Penggolongan VAP
Terapi empiris antibiotik pada pasien VAP diberikan berdasarkan penggolongan VAP, yaitu early onset dan late onset. Jika pada hasil kultur menunjukkan adanya
70% 30%
Profil Kesesuaian Terapi Empiris
Antibiotik dengan ATS Guidelines 2005
sesuai guidelines tidak sesuai guidelines
45 faktor resiko bakteri MDR seperti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter species maka akan dimasukan ke golongan late onset.
Gambar 7. Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik berdasarkan Kategori VAP Dari 20 sampel yang didapatkan, sebanyak 14 pasien (70%) masuk kategori VAP
early onset dan 6 pasien lainnya (30%) masuk kategori VAP late onset. Pada 14
pasien VAP early onset terdapat 13 pasien (93%) yang memperoleh terapi empiris sesuai dengan ATS Guidelines 2005 dan 1 pasien (7%) yang tidak sesuai. Sedangkan pada pasien VAP late onset terdapat 1 orang (16%) yang memperoleh terapi empiris antibiotik yang sesuai ATS Guidelines 2005 dan 5 orang sisanya (84%) tidak sesuai.
5.2.8 Gambaran pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan
Berdasarkan data rekam medis yang diperoleh dari ruang ICU RSUP Sanglah, peneliti membagi tanggungan kesehatan pada pasien VAP menjadi 4 kategori yaitu umum (pasien membayar tunai di rumah sakit), asuransi (dari pihak swasta), BPJS, dan JKBM. 0 2 4 6 8 10 12 14
sesuai tidak sesuai
Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik
Berdasarkan Kategori VAP
VAP early onset VAP late onset
46 Gambar 8. Profil Pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan
Pasien yang masuk kategori umum berjumlah 5 orang dengan persentase 25 %, yang mendapat tanggungan dari asuransi swasta sebanyak 1 orang dengan persentase 5%, pasien yang membayar dengan JKBM ada 5 orang dengan besar persentase 25 %, sedangkan yang mendapat jaminan BPJS berjumlah 9 orang dengan persentase 45 %.
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1 Kesesuaian Pemberian Terapi Empiris Antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah dengan ATS Guidelines 2005
45%
25% 25%
5%
Profil pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan
BPJS JKBM Umum Asuransi
47 Penggolongan VAP berdasarkan pada lamanya pemakaian ventilator menjadi
early onset (hari ke 2 - 4) dan late onset (setelah hari ke 5). Karena terapi empiris
antibiotik tergantung pada penggolongan kategori VAP maka jenis antibiotik yang diberikan berbeda jenisnya untuk early onset maupun late onset.
Tabel 2. Initial Empiric Antibiotic Therapy for Hospital Acquired Pneumonia or
Ventilator Associated Pneumonia in Patients with No Known Risk Factors for MultiDrug-Pathogens, Early onset and Any Disease Severity.
Patogen Potensial Jenis Antibiotik
Streptococcus pneumonia Ceftriaxone
or
Haemophilus influenza Levofloxacin, moxifloxacin, or
ciprofloxacin or Methicillin-sensitive Staphylocccus aureus Ampicillin/sulbactam or Antibiotic-sensitive enteric gram negative bacilli
Escherichia coli Klebsiella pneumonia Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Ertapenem
Tabel 3. Initial Intraveous, Adult Doses of Antibiotics for Empiric Therapy of
Hospital Acquired Pneumonia, Including Ventilator-Associated Pneumonia, and Healthcare Associated Pneumonia in Patients with Late-Onset Disease or Risk Factors for Multidrug Resisntant Pathogens
48 Antipseudomonal sefalosporin Sefepime Seftazidim 1-2 g / 8-12 jam 2 g / 8 jam Carbapenems Imipenem Meropenem
500 mg / 6 jam atau 1 g / 8 jam 1 g / 8 jam
β-lactam / β-lactamase inhibitor
Piperacillin-tazobactam 4,5 g / 6 jam Aminoglikosida Gentamisin Tobramicin Amikacin 7 mg/kg per hari 7 mg/kg per hari 20 mg/kg per hari Antipseudomonal kuinolones Levofloksasin Siprofloksasin 750 mg / hari 400 mg / 8 jam Vankomisin 15 mg/kg / 12 jam Linezolid 600 mg / 12 jam
Penelitian ini menunjukan jika pemberian terapi empiris antibiotika di RSUP sanglah yang sesuai dengan ATS Guidelines 2005 sebanyak 14 kasus dari total 20 kasus atau sebesar 70%, sedangkan yang tidak sesuai sebanyak 6 kasus atau sebesar 30 % selama periode Januari 2014-Juli 2014.
Ketidaksesuaian yang ditemukan pada 6 sampel ini merupakan penggunaan jenis antibiotik yang tidak sesuai dengan diagnosis kategori VAP. Dari 6 sampel yang tidak sesuai, 5 sampel merupakan pasien dengan VAP late onset ( 3 orang diberikan seftriakson, 1 orang diberi sefiksim, dan 1 orang lagi mendapat seftriakson, levofloksasin dan sefoperazon-sulbactam), dan 1 sampel merupakan pasien dengan VAP early onset yang diberikan amoksisilin.
49
6.2. Faktor faktor yang mempengaruhi kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP
6.2.1 Komorbiditas
Sampel pasien VAP dengan terapi empiris antibiotik yang tidak sesuai dengan ATS
Guidelines 2005 memiliki komorbiditas sebagai berikut :
a) 14039663 : multiple trauma, efusi pleura, hipocalcemia, hipoalbumin b) 14016711 : CAP, ADHF, Grave disease, Hipertensi Terkontrol
c) 14032735: subdural hematoma (post trepanasi), hipertensi heart disease. d) 1254397: Syok sepsis, CAP, post cardiac arrest, diabetes mellitus tipe 2 e) 14000748 : Spondylolysis, abses pleura, pneumonia
f) 14015898 : trauma tumpul abdomen
Amoksisilin diberikan pada pasien dengan komorbiditas community acquired
pneumonia (CAP), acute decompensated heart failure (ADHF), Grave disease, dan
Hipertensi terkontrol. Amoksisilin termasuk dalam golongan beta lactam yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri. Antibiotik ini memiliki indikasi untuk digunakan pada pasien dengan gangguan jantung. (Kaur, 2011) Seftriaksone diberikan pada pasien dengan komorbiditas trauma kepala, trauma tumpul abdomen, dan sepsis. Selain efektif untuk menangani infeksi pneumonia, seftriaksone juga mampu mempenetrasi hingga cairan cerebrospinal sehingga dapat digunakan untuk mencegah infeksi pada otak. Seftriaksone juga digunakan untuk mencegah terjadinya sepsis. (MIMS, 2013)
50 Sampel pasien VAP dengan terapi empiris antibiotik yang tidak sesuai dengan ATS
Guidelines 2005 jenis antibiotik sebagai berikut :
a) 14039663 (VAP late onset) : seftriakson b) 14016711 (VAP early onset) : amoksisilin c) 14032735 (VAP late onset) : seftriakson
d) 1254397 (VAP late onset) : seftriakson, levofloksasin, sefoperazon-sulbactam e) 14000748 (VAP late onset) : sefiksim
f) 14015898 (VAP late onset) : seftriakson
Seftriaksone dan sefiksim termasuk dalam antibiotika golongan cephalosphorin generasi ke-3. Sefalosporin generasi ke-3 memiliki tingkat keaktifan yang lebih rendah pada gram positif aerobic cocci dan tingkat keaktifan yang tinggi pada gram negative aerobes seperti Hemophilus influenza, Enterobacteriaceae (e.g. Escherichia
coli, Klebsiella species, Proteus mirabilis, Providencia). Seftriaksone tidak efektif
untuk Pseudomonas aeruginosa. Sedangkan Sefiksim tidak efektif terhadap
methicillin-susceptible staphylococcus aureus, dan tidak bisa dipakai secara rutin
mengeliminasi Streptoccocus pneumonia (Levison, 2013)
6.2.3 Tanggungan Kesehatan
Pada subjek yang ditanggung oleh JKBM dan BPJS pemberian antibiotika tambahan yang tidak termasuk dalam ATS Guidelines 2005 masuk di dalam daftar tanggungan obat antibiotika . Berikut adalah daftar obat antibiotika yang ditanggung dalam
51 JKBM dan BPJS berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328/MENKES/SK/VIII/2103.
Beta-lactam : amoksisilin, ampisilin, penisilin, sefadroksil, sefaleksin, sefazolin, sefepim, sefiksim, sefotaksim, sefpodoksim, sefoperazon, seftazidim, seftriaksone, sefuroksim
Tetrasiklin : doksisiklin, oksitetrasiklin HCL, tetrasiklin Kloramfenikol
Sulfa-trimetoprim : kotrimoksazol
Makrolid : azitromisin, eritromisin, klaritomicin, klindamicin, spiramisin Aminoglikosida : amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin
Kuinolone : levoflokasin, ofloksasin, siprofloksasin Lain-lain : meropenem, metronidazole, vankomisin
Tanggungan umum dan asuransi tidak bisa dijelaskan lebih lanjut oleh penulis dikarenakan tidak adanya data lengkap jenis asuransi, biaya tanggungan serta jenis antibiotika yang ditanggung oleh asuransi tersebut.
Pemberian antibiotika tambahan yang dipengaruhi oleh tanggungan pasien adalah sefoperazone sulbactam. Pada pasien yang diberikan obat ini mendapat tanggungan asuransi. Sefoperazone temasuk dalam golongan sefalosporin yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding bakteri, sedangkan sulbactam adalah penghambat beta lactamase, yang bekerja untuk meningkatkan aktifitas antibakteri dari sefoperazone.
52
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan
Insiden pasien dengan ventilator associated pneumonia (VAP) di ruang ICU RSUP Sanglah sebanyak 20 pasien atau 30% dari total 62 pasien yang menggunakan ventilator. Dari 20 pasien tersebut angka kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP dengan ATS Guidelines 2005 sebesar 70% sedangkan yang tidak sesuai sebesar 30%. Faktor yang paling banyak mempengaruhi ketidaksesuaian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah adalah faktor komorbiditas, diikuti dengan faktor karakteristik antibiotika, dan yang terakhir adalah faktor tanggungan kesehatan.
7.2 Saran
Saran yang dapat diberikan :
1. Perlunya dibuat panduan tersendiri oleh RSUP Sanglah dalam pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP
2. Perlunya penelitian yang lebih mendalam tentang faktor-faktor lain, selain yang dicari oleh penulis, yang dapat mempengaruhi pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP.
53
DAFTAR PUSTAKA
American Thoracic Society Board of Director. (2005). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416
Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, et al. (1999) Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited : comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. Oct;54 (10):867-73 Granowitz EV, Brown RB. (2008). Antibiotik Adverse Reactions and Drug Interactions. Crit Care Clin 24 421–442
Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. (2012). Management and prevention of ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant pathogen. Expert Rev Respir Med. 6(5):533-55. Doi.1586/ers.1245
Strategy for the Control of Antimicrobials Resistance in Ireland (SARI) by HSE Health Protection Surveillence Center (2011). Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in adults in Ireland.
Kaur PS, Rao R, Nanda S. (2011). Amoxicillin : A Broad Spectrum Antibiotic. Int J
Pharm Pharm Sci, Vol 3, Issue 3, 2011, 3037
Koenig,S,. Truwit. J (2006). Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Clin. Microbiol. Rev., Oct. 2006, p. 637–657 Vol. 19, No. 4
Kollef MHM.( 2004) Prevention of Hospital-Associated Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia. Critical Care Medicine; 32:1396-1405.
54 Levison, Matthew E. (2013). Β-Lactam. Tersedia di http://www.merckmanuals.com/professional/infectious_diseases/bacteria_and_antiba cterial_drugs/%CE%B2-lactams.html#v1604434. Diakses pada Oct 31th 2014
Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P, Palizas F, Menga G, Rios F, Apezteguia C. (2003). Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med; 31:676-682
MIMS Indonesia. 2012. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Ed 12 2012/2013. Pramudianto, Arlina dan Evaria (Eds). Jakarta. BIP
Nicasio A, Eagye K, Nicolau D, Shore E, Palter M, Pepe J, Kuti. (2010). Pharmacodynamic-based clinical pathway for empiric antibiotik choice in patients with ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care 25, 69–77
Ochner C, Myers A. (2013) Certain Antibiotics Tied to Blood Sugar Swings in Diabetics. Clinical Infectious Diseases, news release, Aug, 15, 2013
Park, DR (2005). The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respir Care. Jun;50(6):742-63; discussion 763-5
Perhimpuan Dokter Paru Indonesia (PDPI). (2003) Pneumonia Nasokomial : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Solomkin, Joseph S, Mazuski, John E, Bradley, John S, et al. (2010). Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
55 Swanson JM, Wells DL. (2013) Empirical Antibiotik Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia. Antibiotics, 2, 339-351; doi:10.3390/antibiotiks2030339 Wayne A. Ray, Ph.D., Katherine T. Murray, M.D., Kathi Hall, B.S., Patrick G. Arbogast, Ph.D., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B. (2012) Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012; 366:1881-1890
56
Lampiran
Lampiran 1. Algoritma Terapi Empiris Antibiotik untuk HAP berdasarkan ATS Guidelines 2005
Lampiran 2. Inisial Terapi Empiris Antibiotik untuk pasien VA onset awal tanpa resiko pathogen MDR berdasarkan ATS Guidelines 2005
57 Lampiran 3. Inisial Terapi Empiris Antibiotik untuk pasien VAP onset akhir dengan resiko pathogen MDR berdasarkan ATS Guidelines 2005