BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Profil Peresepan Obat
Berdasarkan analisis terhadap resep yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi maka diperoleh sampel 1019 lembar resep pasien rawat jalan Jamkesmas dari Poli Kardiovaskuler di RSUP H. Adam Malik Medan, pada lembar resep ditemukan masih banyaknya penulisan resep yang tidak mengikuti aturan penulisan resep yang baik sehingga potensi medication error tinggi, diantaranya penulisan signatura tidak dalam singkatan latin dan lainya, akan tetapi hal ini tidak dibahas lebih lanjut kerena tidak dalam cakupan kerangka pikir penelitian. Dari data kombinasi obat tiap lembar resep, kombinasi obat terbanyak dengan kombinasi 5 jenis obat yaitu mencapai 295 lembar resep, kemudian kombinasi 6 jenis obat yang mencapai 239 lembar resep. Kombinasi obat dengan jumlah yang banyak memerlukan manajemen yang baik dalam penggunaan sehingga pasien dapat terhindari dari interkasi obat yang merugikan. Resiko interaksi yang mungkin terjadi memiliki level severitas yang berbeda-beda dari mulai low, moderate hingga severe. Dari penelitian yang dilakukan diperoleh kombinasi obat dengan lima dan enam jenis obat paling banyak diresepkan.
Peresepan dengan jumlah kombinasi obat yang banyak memerlukan manajemen penggunaan obat yang baik sehingga kemungkinan interaksi obat merugikan dapat dikurangi. Interaksi obat tersebut dapat dihindari dengan mengatur pola penggunaan obat atau dengan mengurangi jumlah obat yang
diberikan dan dapat juga dengan menggantikan obat tersebut dengan obat lainnya yang memiliki potensi interaksi yang relatif kecil.
Gambaran umum profil Peresepan Obat pada pasien rawat jalan Jamkesmas dari Poli Kardiovaskular ditunjukkan pada Tabel 4.1.a.
Tabel 4.1.a Profil Peresepan Obat pasien rawat jalan Jamkesmas dari Poli Kardiovaskular Item Obat /Resep Jumlah Resep
Contoh kombinasi obat yang terjadi interaksi
Frekuensi Kombinasi obat (lembar resep) Persentase Interaksi (%) Level Severitas Interaksi 2R 44 Digoxin tab 0,25 mg Furosemida tab 40 mg 3 6,8 -moderate Aspirin tab 80 mg
Bisoprolol fumarat tab 5 mg 1 2,27
-low
3R 90
Clopidogrel Bisulfat tab 75 mg Isosorbide Dinitrate tab 5 mg
Lisinopril tab 5 mg 1 1,1 -moderate Digoxin tab 0,25 mg Furosemide tab 40 mg Spironolactone tab 25 mg 9 7,77 -modarate 4R 198 Lisinopril tab 5 mg Furosemida tab 40 mg Digoxin tab 0,25 mg Warfarin tab 2 mg 5 2,53 -moderate -low Aspirin tab 80 mg Bisoprolol tab 5 Mg Isosorbide Dinitrate tab 5 mg
Lisinopril tab 10 mg 13 6,56 -moderate -low 5R 295 Aspirin tab 80 mg Digoxin tab 0,25 mg Furosemida tab 40 Mg Spironolakton tab 100 mg Warfarin tab 2 mg 3 1,01 -severe -moderate -low Aspirin tab 80 mg Bisoprolol tab 5 mg Clopidogrel Bisulfat tab 75 mg
Isosorbide Dinitrate tab 5 mg Simvastatin tab 10 mg
6R 239
Ambroxol tab 30 mg Digoxin tab 0,25 mg Furosemida tab 40 mg Kalium Klorida tab 600 mg
Spironolakton tab 100 mg Warfarin tab 2 mg
12 5,02 -severe
7R 112
Aspirin tab 80 mg Clopidogrel Bisulfat tab 75 mg
Furosemide tab 40 mg Isosorbide Dinitrate tab 5 mg Lisinopril tab 5 mg (Noperten 5 mg
Simvastatin tab 10 mg Spironolakton tab 100 mg 7 6,25 -severe -moderate 8R 35 Aspirin 80 mg
Clopidogrel Bisulfat tab 75 mg Furosemida tab 40 mg Isosorbide Dinitrate 5 mg Kalium Klorida 600 mg (Aspar K) Lisinopril tab 10 (Noperten 10 mg)
Simvastatin tab 10 mg Spironolakton tab 100 mg 8 22,8 -severe -moderate 9R 4 Alprazolam tab 0,5 mg Aspirin tab 80 mg Bisoprolol tab 5 mg Furosemida tab 40 Mg Isosorbide Dinitrate tab 5 mg
Lansoprazole tab 30Mg Lisinopril tab 10 (Noperten 10 mg)
Meloxicam tab 7,5 mg Spironolakton tab 100 mg 1 25 -severe -moderate 10 R 2 Aspirin tab 80 mg Clopidogrel Bisulfat tab 7,5 mg
Furosemida tab 40 mg Isosorbid dinitrat 5 mg Kalium Klorida 600 mg
Lisinopril tab 10 Spironolakton tab 25 mg Natrium Diklofenak tab 50 mg
Ranitidine tab 150 mg Vitamin B complex tab
1 50
-severe -moderate
-low
Total 1019
Pada Tabel 4.1.a, menunjukkan gambaran umum profil peresepan obat pasien rawat jalan Jamkesmas dari Poli Kardiovaskular, dimana;
1. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, pada kolom item obat 2R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi dua jenis obat yaitu digoxin dengan furosemide berpotensi berinteraksi dengan level severitas moderate, ini disebabkan karena penggunaan kombinasi obat golongan digitalis seperti digoxin yang sangat berpotensi mengakibatkan keracunan bila kadar kalium dalam darah rendah atau terlalu tinggi, penggunaan furosemide dari golongan loop diuretik yang akan meretensi natrium, air serta kalium dalam darah sehingga kadar kalium dalam darah menjadi rendah, maka kombinasi digoxin dengan furosemide ini mengakibatkan potensi terjadinya keracunan digoxin pada pasien, apabila kombinasi ini sangat dibutuhkan maka sangat diperlukan kontrol kadar kalium dalam darah, dan manajemen penggunaan obat dimana furosemide diminum pada pagi hari dan digoxin dapat diminum pada malam hari. Kombinasi lainnya antara aspirin dan bisoprolol fumarat yang berpotensi berinteraksi dengan level severitas low, dimana penggunaan aspirin dalam dosis tinggi akan mengurangi efek anti hipertensi beta-bloker dari bisoprolol fumarat, aspirin dapat menghambat sintesis prostaglandin sehingga mengurangi efek vasodilatasi pembuluh darah dari bisoprolol fumarat untuk hipertensi, pada kombinasi ini perlu diperhatikan efek beta-bloker yang dapat berkurang apabila digunakan kombinasi dengan aspirin dalam dosis tinggi, sebaiknya kadar aspirin tidak terlalu tinggi dan hindari penggunaan obat
secara bersamaan yaitu aspirin diminum pagi hari dan bisoprolol fumarat diminum pada malam hari.
2. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, pada kolom item obat 3R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi tiga jenis obat yaitu clopidogrel bisulfat, isosorbide dinitrat dan lisinopril berpotensi terjadinya interaksi obat dengan level severitas moderate, hal ini disebabkan karena interaksi antara isosorbide dinitrat dengan lisinopril dimana lisinopril dapat meningkatkan efek vasodilator dan hipotensi dari isosorbide dinitrat, maka dianjurkan sebelum penggunaan kombinasi obat ini, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien dan manajemen penggunaan obat dimana clopidogrel bisulfate diminum malam hari, Isosorbide dinitrat diminum seperlunya dan Lisinopril diminum setelah satu jam penggunaan Isosorbide dinitrat. Kombinasi obat yang lainnya antara digoxin, furosemid, dan spironolakton dimana kobinasi ini berpotensi terjadinya interaksi dengan level severitas moderate, hal ini disebabkan karena interaksi yang terjadi antara digoxin dengan furosemid dan sprironolakton, potensi keracunan digoxin sangat dipengaruhi oleh tinggi rendahnya kadar kalium dan magnesium dalam darah, sehingga bila dikombinasikan dengan dua diuretik yaitu furosemid dan spironolakton akan berpotensi terjadinya interaksi dengan level severitas moderate. Untuk mengurangi interaksi bila penggunaan diuretik sangat dibutuhkan maka perlu dipertimbangkan penggunaan dua diuretik menjadi satu diuretik seperti hanya menggunakan spironolakton dari golongan diuretik hemat kalium sehingga potensi keracunan digoxin dapat dikurangi, kemudian
memperhatikan manajemen penggunaan obat dimana Furosemide dan spironolaktone diminum pagi hari dan Digoxin diminum pada malam hari. 3. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 4R
menunjukkan lembar resep dengan kombinasi empat jenis obat yaitu lisinopril, furosemid, digoxin, dan warfarin, berpotensi terjadi interaksi dengan level severitas moderate atau low, tergantung kondisi kesehatan pasien dan manajemen penggunaan obat. Interaksi yang terjadi yaitu antara digoxin dengan furosemid, serta warfarin dengan furosemid. Level severitas Interaksi moderate akan terjadi bila pasien mengalami hipokalemia karena dapat memicu potensi keracunan digoxin, untuk itu maka perlu dilakukan kontrol kadar kalium dalam darah secara rutin, bagi pasien dengan kadar kalium yang cukup maka potensi interaksi dengan level severitas low masih biasa terjadi karena interaksi antara warfarin dengan furosemid, dimana obat golongan loop diuretik memiliki afinitas yang lebih kuat untuk berikatan dengan protein plasma dibandingkan warfarin, sehingga banyaknya warfarin yang bebas dan berikatan dengan reseptor, hal ini mengakibatkan kemungkinan terjadinya pendarahan, pusing, sakit kepala dan lain-lain, jadi perlu dilakukan pemantauan saat penggunaan diuretik terutama penggunaan dalam dosis besar dan hindari pengunaan obat tersebut secara bersamaan yaitu dengan manajemen penggunaan obat dimana furosemide dapat diminum pagi hari, warfarin diminum siang hari sesudah makan dan lisinopril dengan digoxin diminum pada malam hari. Kombinasi lainnya yaitu antara aspirin, bisoprolol fumarate, isosorbide dinitrat, dan lisinopril berpotensi terjadinya interaksi
dengan level severitas moderate atau low tergantung kodisi kesehatan pasien dan manajemen penggunaan obat, dimana interaksi yang terjadi antara aspirin dengan bisoprolol fumarate, dan isosorbide dinitrat dengan lisinopril. Interaksi dengan level severitas moderate dapat terjadi antara Isosorbide dinitrat dengan Lisinopril apabila pasien menderita hipotensi dimana lisinopril akan meningkatkan efek vasodilatasi dan hipotensi dari isosorbide dinitrat sehingga perlu dikontrol tekanan darah pasien, bagi pasien dengan tekanan darah tinggi maka kemungkinan interaksi dengan level severitas low masih mungkin terjadi dari interaksi aspirin dengan bisoprolol fumarate, dimana aspirin menghambat pembentukan prostaglandin sehingga mengurangi efek anti hipertensi dari bisoprolol fumarate sehingga perlu manajemen penggunaan obat dimana aspirin dan lisinopril diminum pagi hari, khusus untuk lisinopril diminum setelah satu jam penggunaan isosorbide dinitrat atau sebaliknya satu jam sebelum penggunaan isosorbide dinitrat, kemudian bisoprolol fumarate diminum malam hari, serta Isosorbide dinitrat diminum sehari tiga kali.
4. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 5R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi lima jenis obat yaitu aspirin, digoxin, furosemid, spironolakton, dan warfarin, berpotensi terjadinya interaksi dengan level severitas severe, moderate, atau low, tergantung pada kondisi pasien dan manajemen penggunaan obat oleh pasien. Interaksi dengan level severitas severe terjadi antara aspirin dengan warfarin dimana aspirin memiliki afinitas yang lebih kuat untuk berikatan dengan protein plasma dibandingkan warfarin sehingga kondisi ini
mengakibatkan banyaknya warfarin yang bebas dan berikatan dengan reseptor, sehingga dosis warfarin meningkat dan mengakibatkan potensi terjadinya pendarahan pada pasien, sehingga pelu dikontrol kemungkinan terjadinya pendarahan pada pasien, apabila tidak maka potensi interaksi yang lain bisa terjadi antara digoxin dengan furosemide dan spironolakton dimana keracunan digoxin sangat dipengaruhi oleh kadar kalium dan magnesium dalam darah, penggunaan diuretik dapat mengurangi kadar kalium dan magnesium dalam darah sehingga berpotensi terjadi interaksi dengan level severitas moderate atau low, tergantung pada kondisi tubuh pasien. Maka pada peresepan dengan kombinasi aspirin, digoxin, furosemid, spironolakton, dan warfarin, perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya pendarahan dan kontrol kadar kalium dalam darah, sebaiknya dihindari kombinasi aspirin bersama dengan warfarin atau dilakukan pemberian dengan interval waktu yang berbeda, penggunaan kombinasi dua diuretik juga perlu dipertimbangkan untuk dikurangi, sebaiknya mengunakan diuretik tunggal yang hemat kalium seperti penggunaan spironolakton saja, dan manajemen penggunaan obat dimana aspirin diminum pada pagi hari, kemudian setelah 1 jam maka minum Furosemide dan Spironolaktone, kemudian Warfarin diminum pada siang hari, Digoxin diminum pada malam hari. Pada kombinasi lima jenis obat yang lainnya seperti kombinasi antara aspirin, bisoprolol fumarate, clopidogrel bisulfate, isosorbide dinitrat dan simvastatin, berpotensi terjadinya interaksi dengan level severitas interaksi moderate dan low, kondisi level severitas tergantung pada kondisi pasien. Interaksi ini terjadi antara aspirin
dengan clopidgrel bisulfat dengan level potensi interaksi moderate, dimana kombinasi kedua anti koagulan ini dapat mengakibatkan potensi pendarahan pada pasien, dan dapat juga terjadi interaksi antara aspirin dengan bisoprolol fumarate dimana aspirin menghambat prostaglandin sehingga mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah maka efek ini berlawanan dengan bisoprolol fumarate yang memvasodilatasi pembuluh darah, sehingga disarankan bila penggunaan aspirin sangat diperlukan, maka dosis yang diberikan tidak terlalu tinggi serta perlu dikontrol potensi pendarahan pada pasien, dan manajemen penggunaan obat dimana aspirin dan clopidogrel diminum pada pagi hari, bisoprolol fumarate dan simvastatin diminum pada malam hari, serta isosorbide dinitrat diminum sehari tiga kali.
5. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 6R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi enam jenis obat yaitu ambroxol, digoxin, furosemid, kalium klorida, spironolakton, dan warfarin, terjadi interaksi antara spironolakton dengan kalium klorida kemudian interaksi digoxin dengan spironolakton dan furosemid kemudian furosemid yang berinteraksi dengan Warfarin. Level severitas interaksi sangat dipengaruhi oleh kondisi tubuh pasien dan manajemen penggunaan obat. Kemungkinan potensi interaksi dengan level severitas severe sangat besar dikarenakan kadar kalium dalam darah dapat berubah dengan cepat karena kombinasi dua diuretik serta ditambahkannya kalium klorida sehingga perlu dilakukan kontrol kadar kalium dalam darah karena sangat berpotensi terjadi hiperkalemia dan keracunan digoxin. Perlu menjadi
pertimbangan pengurangan penggunaan diuretik, dan mengunakan diuretik hemat kalium seperti spironolakton sehingga hanya perlu kontrol kadar kalium dalam darah dan kalium klorida menjadi tidak terlalu perlu untuk diresepkan, serta potensi keracunan digoxin dapat dikurangi. Apabila semua obat harus diresepkan maka manajemen penggunaan obat dengan baik harus dilakukan dimana furosemide dan spironolaktone digunakan pada pagi hari bersama dengan kalium klorida kemudian warfarin diminum siang hari, dan digoxin diminum malam hari, sedangkan ambroxol diminum sehari tiga kali sesudah makan.
6. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 7R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi tujuh jenis obat yaitu aspirin, clopidogrel bisulfat, furosemide, isosorbide dinitrat, lisinopril, simvastatin, dan spironolakton, dimana terjadi interaksi dengan level severitas severe atau moderate, tergantung pada kondisi kesehatan pasien dan manajemen penggunaan obat. Interaksi terjadi antara aspirin dengan clopidogrel yang berpotensi terjadinya pendarahan karena sifat antikoagulan dari kedua obat tersebut. Kemudian interaksi antara isosorbide dinitrat dengan lisinopril yang semakin memperkuat efek vasodilator dan hipotensi dari isosorbide dinitrat. Maka pada kombinasi dengan tujuh jenis obat ini, perlu dipertimbangan pengurangan penggunaan obat seperti mengurangi obat diuretik dan mengatur pola penggunaan obat dimana Furosemide dan Spironolaktone dapat diminum pada pagi hari, sedangkan Aspirin dan Lisinopril diminum pada siang hari dan Clopidogrel bisulfate dengan Simvastatin diminum pada malam hari.
7. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 8R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi delapan jenis obat yaitu aspirin, clopidogrel bisulfat, furosemide, isosorbide dinitrat, kalium klorida, lisinopril, simvastatin, dan spironolakton, dimana berpotensi terjadi interaksi dengan level severitas severe atau moderate tergantung pada kondisi kesehatan pasien dan manajemen penggunaan obat. Interaksi terjadi antara aspirin dengan clopidogrel bisulfat dimana berpotensi terjadinya pendarahan karena sifat antikoagulan dari kedua obat tersebut. Kemudian interaksi antara isosorbide dinitrat dengan lisinopril yang semakin memperkuat efek vasodilator dan hipotensi dari isosorbide dinitrat, kemudian interaksi antara kalium klorida dengan spironolakton dan furosemide, dimana berpotensi terjadinya hiperkalemia sehingga perlu dilakukan kontrol kadar kalium darah. Maka pada kombinasi dengan delapan jenis obat ini, perlu dipertimbangan pengurangan penggunaan obat seperti mengurangi obat diuretik dan antikoagulan serta mengatur pola penggunaan obat dimana furosemid, spironolaktone dan kalium klorida dapat diminum pada pagi hari, sedangkan aspirin dan lisinopril diminum pada siang hari dan clopidogrel bisulfate dengan simvastatin diminum pada malam hari.
8. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 9R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi sembilan jenis obat yaitu alprazolam, aspirin, bisoprolol fumarate, furosemid, isosorbide dinitrat, lansoprazole, lisinopril, meloxicam, dan spironolakton, dimana berpotensi
terjadi interaksi obat dengan level severitas severe atau moderate, tergantung pada kondisi kesehatan pasien dan manajemen penggunaan obat oleh pasien. Interkasi yang mungkin terjadi antara spironolakton dengan lisinopril yang dapat menjadikan tubuh hiperkalemia, kemudian furosemid dengan aspirin dimana aspirin mengurangi efek diuretik dari furosemide karena aspirin dapat menghambat pembentukan prostaglandin sehingga akan mempengaruhi cairan darah ke renal, kemudian bisoprolol fumarat dengan aspirin dimana aspirin dapat menghambat efek anti hipertensi dari bisoprolol fumarate karena dalam dosis tinggi aspirin dapat mengvasokontriksikan pembuluh darah. Maka perlu dipertimbangkan pengurangan penggunaan obat seperti diuretik serta manajemen penggunaan obat dimana furosemide, spironolaktone dan meloxicam diminum pada pagi hari, aspirin dan lansoprazole diminum pada siang hari, kemudian alprazolam, lisinopril dan bisoprolol fumarate diminum pada malam hari.
9. Berdasarkan hasil analisis dari Tabel 4.1.a, kolom item obat 10R menunjukkan lembar resep dengan kombinasi sepuluh jenis obat yaitu Aspirin, Clopidogrel bisulfate, Furosemide, Isosorbide dinitrat, Kalium Klorida, Lisinopril, Spironolakton, Natrium diklofenak, Ranitidine, dan Vitamin B komplek. Interaksi terjadi dengan level severitas beragam diantaranya severe, moderate, atau low, level severitas ini sangat tergantung pada kondisi tubuh pasien dan manajemen penggunaan obat tersebut. Interaksi yang terjadi antara spironolakton dengan kalium klorida dan lisinopril dimana potensi terjadi hiperkalemia sangat mungkin terjadi,
kemudian interaksi isosorbide dinitrat dengan lisinopril yang mengakibatkan semakin memperkuat efek vasodiloator dan hipotensi dari Isosorbide dinitrat, kemudian kombinasi furosemid dengan aspirin dimana penggunaan aspirin dalam dosis besar dapat mengurangi kerja furosemid sebagai diuretik karena aspirin menghambat pembentukan prostaglandin sehingga aliran darah ke renal terganggu. Maka perlu diperhatikan kombinasi obat yang diberikan, sebaiknya kombinasi obat dapat dikurangi sesuai dengan kebutuhan obat pasien dimana kombinasi diuretik dapat dipertimbangkan untuk dikurangi, penggunaan kombinasi anti koagulan juga perlu dipertimbangkan untuk dikurangi, serta perlu dilakukan kontrol kadar kalium dalam darah, dan kemungkinan pendarahan yang dialami pasien, serta manajemen penggunaan obat yang baik dimana furosemide, spironolakton, dan kalium klorida dapat diminum pada pagi hari, ranitidine diminum sebelum makan, natrium diklofenak, lisinopril dan aspirin diminum siang hari, khusus untuk lisinopril diminum satu jam setelah penggunaan Isosorbide dinitrate atau sebaliknya satu jam sebelum penggunaan isosorbide dinitrat, vitamin B komplek diminum sesudah makan, clopidogrel bisulfate diminum malam hari, isosorbide dinitrate di minum sehari tiga kali.
Gambaran Peresepan obat pada pasien rawat jalan Jamkesmas dari dari Poli Kardiovaskular dengan resep penyerta dari Poli lainnya ditunjukkan pada Tabel 4.1.b.
Tabel 4.1.b Profil peresepan obat pasien rawat jalan Jamkesmas dari Poli Kardiovaskular dengan resep penyerta dari Poli lainya periode
Januari-Maret 2011.
No Bulan Jumlah Resep Keterangan
1. Januari 64 lembar
2 Pebruari 48 lembar
3 Maret 43 lembar
Total 155 lembar
Sumber : Lembar resep dari Apotek Jamkesmas RSUP H. Adam Malik Medan Pada Tabel 4.1.b ditunjukkan bahwa pada bulan Januari ada 64 lembar resep pasien dari Poli Kardiovaskular dengan berbagai lembar resep penyerta dari Poli lainnya, dan pada bulan Pebruari ada 48 lembar resep dari Poli Kardiovaskular dengan berbagai lembar resep penyerta dari poli lainnya, dan pada bulan Maret ada 43 lembar resep dari Poli Kardiovaskular dengan berbagai lembar resep penyerta dari Poli lainnya, hal ini mengakibatkan potensi terjadinya interaksi obat antara kombinasi obat dari Poli Kardiovaskular dengan obat dari Poli lainnya sangat tinggi, sehingga sangat dibutuhkan manajemen penggunaan obat yang baik atau mengurangi kombinasi obat yang diberikan. Data ini disajikan hanya sebagai gambaran total resep dari Poli Kardiovaskular dengan resep penyerta dari Poli lainnya, sebagai gambaran tingkat kombinasi obat yang diperoleh oleh pasien dengan dua Poli atau lebih, sehingga sangat berpotensi terjadi interaksi.