BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
2.2. Payudara
2.2.10. Prognosis dan Perjalanan Penyakit
Kanker payudara sering ditemukan oleh pasien atau doktemya sebagai massa yang tunggal, diskret, tidak nyeri, dan dapat digerakkan. Pada tahap ini, karsinoma biasanya berukuran 2 hingga 3 cm, dan terkenanya kelenjar getah bening regional (umumnya ketiak) sudah terdapatpada sekitar separuh pasien. Dengan perrieriksaan penapisan mamografik, karsinoma sering terdeteksi sebelum dapat diraba. Ukuran rerata karsinoma invasif yang ditemukan pada pemeriksaan penapisan adalah sekitar 1 cm, dan hanya 15% yang telah bermetastasis ke kelenjar getah bening. Selain itu, pada banyak perempuan DCIS terdeteksi sebelum berkembang menjadi karsinoma invasif. Seiring dengan pertambahan usia, jaringan fibrosa payudara diganti oleh lemak, dan pemeriksaan penapisan menjadi lebih sensitif karena meningkatnya derajat radiolusen payudara dan meningkatnya insidensi keganasan. Silang pendapat yang terjadi saat ini mengenai kapan saat yang paling tepat untuk memulai pemeriksaan penapisan mamografi harus mempertimbangkan perbandingan antara manfaat bagi sebagian perempuan terhadap morbiditas pada sebagian besar perempuan yang akan dibuktikan mengidap kelainan jinak.
Prognosis dipengaruhi oleh variabel berikut:
1.Ukuran karsinoma primer. Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih keeil daripada 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik.
2.Keterlibatan kelenjar getnh bening dan jumlah kelenjar getah bening yang terkena metastasis. Jika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan hidup 5 tahun
mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena dan menjadi kurang dari 50% jika kelenjar yang terkena berjumlah 16 atau lebih. Biopsi kelenjar sentinel diperkenalkan sebagai prosedur altematif yang tidak terlalu menyakitkan untuk menggantikan diseksi aksila total. Satu atau dua kelenjar getah bening pertama diidentifikasi dengan menggunakan suatu zat wama, penjejak radioaktif, atau keduanya. Kelenjar getah bening sentinel yang negatif merupakan isyarat kuat tidak adanya metastasis karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya. Kelenjar getah bening sentinel dapat diperiksa dengan prosedur yang lebih ekstensif, rnisalnya pemotongan serial atau pemeriksaan imu-nohistokirnia untuk sel positif-sitokeratin. Namun, makna klinis ditemukannya mikrometastasis (didefinisikan sebagai deposit metastatik yang ukurannya kurang dari 0,2 cm) tidak diketahui.
3.Derajat karsinoma. Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nukleus, dan angka mitotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma berdiferensiasi baik merniliki prognosis yang secara berrnakna lebih baik dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang pada awalnya merniliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi buruk.
4.Tipe histologik karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus ("karsinoma duktus")
5. Invasi limfovaskular. Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer merupakan faktor prognostik yang buruk, terutama jika tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening. Invasi limfovaskular dermis berkaitan dengan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis sangat buruk.
6.Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron.
Adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik. Narnun, alasan untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respons terhadap terapi. Angka tertinggi respons (sekitar 80%) terhadap terapi antiestrogen (ooforektorni atau tamoksifen) ditemukan pada
pasien yang tumomya merniliki reseptor estrogen dan progesteron. Angka respons yang lebih rendah (25% hingga 45%) ditemukan jika hanya terdapat salah satu reseptor. Jika kedua reseptor tidak ada, sangat sedikit (kurang dari 10%) pasien yang diperkirakan berespons.
7. Laju proliferasi kanker. Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotik, flow cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Hitung mitotik merupakan bagian dari sistem penentuan derajat. Metode optimal untuk mengevaluasi proliferasi belum diketahui pasti. Laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk.
8. Aneuploidi. Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan DNA serupa dengan sel normal.
9. Ekspresi berlebihan ERBB2. Ekspresi berlebihan protein terbungkus membran ini hampir selalu disebabkan oleh amplifikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan dengan irnunohistokimia (yang mendeteksi protein di potongan jaringan) atau dengan fluorescence in situ hybridization (yang mendeteksi jurnlah salinan gen). Ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk. namun, makna evaluasi ERBB2 adalah untuk memperkirakan respons terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini ("Herceptin"). Ini adalah salah satu contoh awal pengembangan terapi antibodi antitumor yang didasarkan pada kelainan gen spesifik yang terdapat di tumor. (Vinay, Kumar. Ramzi S, Cotran. 2007)
Hasil akhir pada kasus individual sulit diperkirakan walaupun semua indikator prognostik tersebut telah dipertimbangkan. Yang menyedihkan, hanya waktu yang akan menentukan. Angka harapan hidup 5 tahun keseluruhan untuk kanker stadium adalah 87%; untuk stadium II, 75%; untuk stadium III, 46%; dan untuk stadium IV, 13%. Perlu dicatat bahwa kekambuhan mungkin timbul belakangan, bahkan setelah 10 tahun, dan untuk setiap tahun yang berlalu tanpa penyakit menyebabkan prognosis semakin baik.
Mengapa beberapa kanker berespons terhadap terapi sementara yang lain gagal masih merupakan misteri. Yang jelas, tumor yang tampak serupa mungkin memiliki sedikit perbedaan genetik yang saat ini belum dapat dideteksi. Namun, hal ini tampaknya akan berubah, karena teknologi chip DNA (microarray analysis) memungkinkan kita membandingkan ekspresi ribuan gen di setiap tumor.
Microarray analysis DNA semacam ini telah berhasil mengungkapkan adanya perbedaan pada tumor payudara. Hal ini memungkinkan dikembangkannya terapi yang secara spesifik ditujukan pada kelainan genetik di suatu tumor. (Vinay, Kumar. Ramzi S, Cotran. 2007)
Pada semua bentuk kanker payudara yang dibahas diatas, perkembangan penyakit menyebabkan terbentuknya gambaran morfologik local tertentu. Gambaran ini membentuk kecendrungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia dalam di dinding dada sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke dinding atasnya, yang menyebabkan retraksi dan cekungan kulit atau puting payudara. Yang terakhir adalah tanda penting, karena mungkin indikasi awal adanya lesi, yang dilihat sendiri oleh pasien saat melakukan pemeriksaan tubuh sendiri. Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan limfedema local. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang dikenal sebagai peau d’orange (“kulit jeruk”).
Faktor prognosis terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening, dan adanya lesi ditempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling, dan uji klinis. System penentuan stadium yang tersering digunakan telah dirancangoleh American Joint Comitte on Cancer Staging dan International Union Against Cancer, seperti yang akan di jelaskan di bawah. Harapan hidup 5 tahununtuk perempuan berkisar dari 92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13% untuk penyakit stadium IV. (Vinay, Kumar. Ramzi S, Cotran. 2007)
