Bab 9 : Perdarahan Postpartum
9.1 Retensio Plasenta
9.1.8. Diagnosis Retensio Plasenta 19
9.1.8.6. Prognosis Retensio Plasenta
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.
FISIOLOGI KONTRAKSI UTERUS
Rangkaian kejadian antara generasi potensial aksi dan inisiasi kontraksi otot dikenal sebagai excitation-contraction coupling (ECC); dan ini adalah komponen utama dari uterus yang berfungsi secara sehat. Proses dasar untuk mekanisme eksitasi-kontraksi terutama berada dalam otot polos uterus sendiri, dan jelas bahwa potensial membran istirahat dari sel otot polos uterus menurun antara -35 hingga -80 mV. Aktivitas listrik spontan dari miosit uterus ditandai dengan siklus depolarisasi dan repolarisasi yang terjadi dalam membran plasma uterus dan dikenal sebagai potensial aksi. Karena otot polos uterus aktif secara spontan, perubahan potensial membran diperlukan agar kontraksi dapat terjadi.
Kontraksi terutama tergantung pada generasi potensial aksi, peningkatan sementara dari kalsium intraseluler, dan adanya unsur kontraktil dan sistem konduksi antara sel-sel uterus. Namun bagian dari nilai-nilai ini dapat ditentukan oleh jenis spesies dan juga tergantung pada status kehamilan dari miometrium.
Ketika tidak ada perubahan atau ada perubahan minimal dalam potensial membran, membran dapat dipertimbangkan dalam potensial istirahat atau bahkan ketika ada gerakan minimal dari ion yang melintasi membran plasma.
Mirip dengan sebagian besar jaringan yang dapat tereksitasi lainnya, stimulasi dari otot polos uterus sangat ditentukan oleh pergerakan ion natrium (Na⁺), kalsium (Ca²⁺) dan klorida (Cl) ke dalam sitoplasma dan gerakan ion kalium (K⁺) ke dalam ruang ekstraselular. Tiga ion sebelumnya terkonsentrasi di luar miometrium sedangkan kalium terkonsentrasi di dalam sitoplasma miometrium.
Namun, membran plasma biasanya lebih permeabel terhadap ion K⁺, yang bergerak menurut konsentrasi dan gradien elektrokimia (yaitu dari ruang ekstraselular ke intraseluler); sehingga potensial listrik dalam miosit tercipta.29
Gambar 9.10. Diagram skematik yang menunjukkan entri kalsium dan inisiasi kontraksi otot polos uterus. Depolarisasi membran plasma membuka VGCC (saluran Ca²⁺ tipe L) yang mengakibatkan masuknya Ca²⁺ ke dalam sel. Kalsium kemudian membentuk kompleks dengan protein kalmodulin dan mengaktifkan
Myosin light chain kinase (MLCK) yang kemudian memfosforilasi rantai ringan
dari miosin (P). Miosin terfosforilasi berikatan dengan aktin dan memulai cross bridge cycling yang menghasilkan kontraksi uterus. Di sisi lain, relaksasi dihasilkan dengan defosforilasi rantai ringan dari myosin oleh myosin light chain phosphatase (MLCP) dan keluarnya kalsium dari sel melalui transport aktif kalsium yang melintasi Ca²⁺-ATPase membran plasma (PMCA) dan / atau
penyerapan ke dalam SR oleh pompa SERCA dan / atau oleh Na + / Ca2 + exchanger. Oksitosin dan stimulan uterus lainnya meningkatkan kontraksi
dengan mengikat reseptor spesifik mereka pada membran sel dan menyebabkan protein G monomer kecil untuk mengikat GTP dan mengaktifkan PLC. Ia kemudian akan membelah phosphatidylinositol biphosphate (PIP2) pada membran sel dan menghasilkan second messenger inositol triphosphate (IP3)
dan diasilgliserol (DAG). IP3 kemudian mengikat reseptor spesifik pada permukaan SR dan dengan demikian meningkatkan [Ca2+]i. DAG mengaktifkan
PKC. (Sumber :The Physiological Mechanism of Uterine Contraction With Emphasis on Calcium Ion, Calcium Signaling 2014)
Excitation-contraction coupling dalam miometrium dapat terjadi melalui dua mekanisme utama; kopling elektrokimia atau farmakomekanik. Dalam kopling elektrokimia, pendorong utama untuk kenaikan konsentrasi kalsium intraseluler [Ca2+]i adalah depolarisasi membran plasma. Pada dasarnya, perubahan permeabilitas ion membran sel uterus mengarah pada generasi potensial aksi, yang karenanya dapat mendepolarisasi membran sel dan
membuka voltage gated calcium channel (VGCC) / saluran kalsium tipe L, yang menyebabkan masuknya kalsium secara signifikan ke dalam sel dan pengikatan kalsium dengan Calmodulin (CaM). Kompleks kalsium-CaM kemudian mengaktifkan myosin light chain kinase (MLCK) yang kemudian akan memfosforilasi serin 19 pada regulatory light chain dari myosin (MLC20), yang memungkinkan siklus dan interaksi akto-miosin, hidrolisis Mg-ATP, dan produksi kontraksi. Agar relaksasi uterus dapat terjadi, enzim sitoplasma lainnya; myosin light chain phosphatase (MLCP) harus mendefosforilasi miosin yang terfosforilasi (Gambar x).29,30
Selama kopling farmakomekanik, peningkatan [Ca2+]i dilakukan oleh pengikatan agonis reseptor daripada depolarisasi membran (meskipun perubahan membran potensial dapat terjadi). Ketika agonis seperti oksitosin atau prostaglandin F2α (PGF2α) berikatan dengan reseptor spesifik mereka pada membran plasma, mereka dapat menyebabkan protein G monomer kecil untuk mengikat GTP dan mengaktifkan fosfolipase C (PLC). Ini kemudian membelah phosphatidylinositol biphosphate (PIP2) pada membran sel dan menghasilkan second messenger inositol triphosphate (IP3) dan diasilgliserol (DAG). IP3 kemudian mengikat reseptor spesifik pada permukaan retikulum sarkoplasma (SR) dan dengan demikian meningkatkan [Ca2+]i. DAG mengaktivasi protein kinase C (PKC) (Gambar x). Semua ini akan lebih meningkatkan kontraksi uterus.29
Kontraksi uterus dan regulasi konsentrasi kalsium intraseluler [Ca2+]i
Peningkatan sementara dari [Ca2+]i adalah pemicu utama dari kontraksi otot polos termasuk uterus. Kontraksi miometrium selalu didahului oleh peningkatan sementara dari [Ca2+]i. Pada gambar x, ditunjukkan contoh perekaman simultan dari kontraksi miometrium ayng didahului oleh perubahan [Ca2+]i dengan menggunakan indikator kalsium fluoresens, Indo-1 acetoxymethyl ester (Indo-1AM, Molecular Probes, Oregon, AS). Konsentrasi kalsium intraseluler relatif sangat rendah (50-100nM) dibandingkan dengan konsentrasi ekstraseluler (2 mM) dan ini secara kritis diatur oleh mekanisme kalsium intraseluler. Namun, kontraksi sel otot polos termasuk miometrium terutama tergantung pada peningkatan [Ca2+]i dan memang ini dapat terjadi melalui jalur influks kalsium dari ruang ekstraselular ke dalam sel dan / atau pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma (SR). Kalsium dapat masuk ke dalam sel melalui gate membran yang berbeda termasuk Voltage-Gated Calcium Channels (VGCCs) khususnya saluran kalsium tipe L, store-operated calcium channels (SOCC atau entri Ca2+
kapasitatif), dan / atau melalui receptor-operated calcium channels (ROCC).29
Gambar 9.11. Rekaman asli pengukuran simultan dari kekuatan kontraksi dan kalsium intraseluler pada miometrium tikus. Garis hitam di atas adalah perubahan gaya kontraksi miometrium dan garis merah di bawah adalah perubahan kalsium intraseluler. Perhatikan bahwa setiap kontraksi uterus selalu didahului dengan peningkatan sementara kalsium intraseluler yang menunjukkan
pentingnya ion kalsium dalam inisiasi kontraksi. (Sumber :The Physiological Mechanism of Uterine Contraction With Emphasis on Calcium Ion, Calcium
Signaling 2014)