A. Program Kerja (kemukakan program kerja yang berhasil Anda rumuskan bersama POKJA anda di Matriks Proposal Program Kerja)
B. Kalender Kerja (kemukakan secara rinci jenis dan waktu kegiatan yang telah Anda buat di Matriks Proposal Program Kerja).
C. Analisis SWOT (Gunakan Matriks Analisis SWOTuntuk menentukan strategi program. Contoh matriks analisa SWOT terdapat pada Lampiran 19)
LAMPIRAN
Daftar hadir penyusunan program kerja, dokumentasi survey, form konsultasi dengan DPL, dan sebagainya
48
Lampiran 12
FORMAT SAMPUL DEPAN PROPOSAL KKN, JILID SOFTCOVER WARNA BIRU
PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INSTITUT ILMU KESEHATAN PERIODE 2017
DI LOKASI ... KECAMATAN ... KABUPATEN ... Disusun oleh Nama Mahasiswa NRP. ... Pembimbing Lapangan Nama Dosen NIP. ...
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT ISNTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
49
Lampiran 13
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL
1 Judul Program :
2 Lokasi :
3 Kecamatan :
4 Kabupaten :
5 Masyarakat Sasaran : 6 Rencana Waktu Pelaksanaan :
7 Jumlah Anggota : ... mahasiswa
Kediri,……….….
Mengetahui,
DPL 1 DPL 2
……….. ……….. Nama lengkap Nama Lengkap
Menyetujui,
Kepala Desa Koordinator Tim Monitoring Ketua LP2M
……….. ……….. ……….. Nama lengkap Nama lengkap Nama Lengkap
50
Lampiran 14
FORMAT SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR KKN Halaman depan
Halaman Pengesahan Persetujuan DPL
Berita Acara Penyerahan Laporan KATA PENGANTAR
ABSTRAKSI DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
E. Data Situasi Desa (kemukakan keadaan potensi lokasi,seperti keadaan,susunan, pekerjaan, status, tanah, letak geografis, pola hidup (konsumsi dll.) disertai dengan analisis kekurangan dan potensi masyarakat.
F. Perumusan Kebutuhan/Masalah (kemukakan berbagai masalah yang mungkin muncul berdasarkan data situasi potensi lokasi, kemudian rumuskan menjadi kebutuhan.
G. Tujuan (kemukakan tujuan yang ingin Anda capai melalui pelaksanaan program di lokasi KKN-PPM).
H. Manfaat Program
BAB II PROGRAM DAN KALENDER KERJA
D. Program Kerja (kemukakan program kerja yang berhasil Anda lakukan di Matriks Program Kerja)
E. Kalender Kerja (kemukakan secara rinci jenis dan waktu kegiatan yang telah Anda lakukan). BAB III PELAKSANAAN PROGRAM
A. Hasil-hasil yang dicapai (kemukakan program yang telah dilaksanakan dan seberapa jauh hasilnya).
B. Hambatan Pelaksanaan Program BAB IV SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan (kemukakan simpulan dari pelaksanaan program di lokasi KKN- PPM)
B. Saran (kemukakan saran, antara lain kepada masyarakat, tokoh setempat, instansi terkait, dan mahasiswa KKN-PPM berikutnya dalam upaya meningkatkan kualitas potensi lokasi dan masyarakat).
LAMPIRAN
Berisikan daftar hadir mahasiswa KKN, form konsultasi mahasiswa dengan DPL, jurnal laporan harian (logbook) kelompok, evaluasi dan penilaian kerja KKN oleh kepala desa, presensi kehadiran DPL, daftar hadir peserta masing-masing kegiatan, foto-foto kegiatan, rincian anggaran dana, dll
51
Lampiran 15
FORMAT SAMPUL DEPAN LAPORAN AKHIR KKN, JILID SOFTCOVER WARNA BIRU
Lampiran 16
LAPORAN AKHIR
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INSTITUT ILMU KESEHATAN PERIODE 2017
DI LOKASI ... KECAMATAN ... KABUPATEN ... Disusun oleh Nama Mahasiswa NRP. ... Pembimbing Lapangan Nama Dosen NIP. ...
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT ISNTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
52
Lampiran 16
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR KKN
1 Judul Program : 2 Lokasi : 3 Kecamatan : 4 Kabupaten : 5 Masyarakat Sasaran : 6 Waktu Pelaksanaan :
7 Jumlah Anggota : ... mahasiswa
Kediri,……….….
Mengetahui,
DPL 1 DPL 2
……….. ……….. Nama lengkap Nama Lengkap
Menyetujui,
Kepala Desa Koordinator Tim Monitoring Ketua LP2M
……….. ……….. ……….. Nama lengkap Nama lengkap Nama Lengkap
53
Lampiran 17
PERSETUJUAN
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN LAPORAN AKHIR Naskah laporan akhir pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) Periode 2017 yang terdeskripsi sebagai berikut:
Lokasi : ... Kecamatan : ... Kabupaten : ... Nama Program : ... Sasaran Kegiatan : ... Waktu Pelaksanaan : ...
Telah disusun sesuai dengan petunjuk dan karena itu kami menyetujui naskah tersebut diajukan kepada LP2M IIK melalui Panitia KKN-PPM Institut Ilmu Kesehatan sebagai komponen penyelesaian program kuliah kerja nyata. Kediri,………..
Menyetujui,
DPL I DPL 2 ……….. ……….. Nama lengkap Nama Lengkap
54
Lampiran 18
BERITA ACARA PENYERAHAN LAPORAN
Pada hari ini,…....… di Kampus Institut Ilmu Kesehatan, bulan…....….tahun dua ribu tujuh belas telah dilakukan serah terima Laporan Akhir KKN-PPM Institut Ilmu Kesehatan Periode 2017 di lokasi………., kecamatan………, Kabupaten………. sebanyak 3 (tiga) eksemplar beserta 3 (tiga) CD copy dengan peruntukan sebagai berikut:
a. LP2M IIK : 1 eksemplar & 1 CD copy b. Perpustakaan IIK : 1 eksemplar & 1 CD copy c. Dosen Pembimbing : 1 eksemplar & 1 CD copy
Demikian naskah berita acara penyerahan laporan pelaksanaan program Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) ini dilakukan dengan sebenarnya.
Yang Menerima, Yang menyerahkan, LP2M, Perpustakaan, DPL,
55
56
Lampiran 20
EVALUASI DAN PENILAIAN KERJA MAHASISWA KKN
OLEH PEJABAT PEMANGKU WILAYAH DESA/KELURAHAN LOKASI KKN
Nama :
Lurah/Kades :
No. HP :
NO KOMPONEN
PENILAIAN SUB KOMPONEN PENILAIAN
PENILAIAN DAN MASUKAN
1 RENCANA
KEGIATAN
Kesesuaian dalam membuat rencana program kerja dengan kondisi lokasi KKN
Cakupan Program Kerja seperti Pendidikan, Ekonomi, Kesehatan, dan Lingkungan
Konsultasi dan komunikasi dengan pemangku wilayah untuk penetapan program kerja.
2
DISIPLIN
Kepatuhan terhadap kewajiban tinggal di lokasi KKN Tematik
Ketepatan dalam penggunaan waktu Kepatuhan terhadap tata tertib yang berlaku di masyarakat
3 KERJASAMA
DAN KOMUNIKASI
Kemampuan untuk mengadakan kerjasama antar mahasiswa
Solidaritas antar mahasiswa
Kemampuan untuk mengadakan kerjasama dan komunikasi antara mahasiswa dengan pejabat
Kemampuan untuk mengadakan kerjasama dan komunikasi antara mahasiswa dengan pemuka masyarakat Kemampuan untuk mengadakan kerjasama dan komunikasi antara mahasiswa dengan anggota masyarakat
4 PENYESUAIAN DIRI
Kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi lokasi KKN Kemampuan dalam melakukan pendekatan terhadap Masyarakat dengan segala norma dan sistemnilainya Kemampuan untuk tanggap terhadap permasalahan yang ada di lokasi KKN
5 PERILAKU
Sopan santun dan Tata Krama mahasiswa
Kemampuan menyelesaikan masalah Cara berpakaian
Ketekunan Tanggung Jawab Kepekaan dan Kepedulian 6 PELAKSANAAN
PROGRAM
Kemampuan atau keberhasilan memanfaatkan dan menggali potensi,
57 mengungkapkan serta menyelesaikan
permasalahan
Ketrampilan untuk melaksanakan program pengembangan masyarakat yang relevan
Kualitas hasil pekerjaan
Kemampuan untuk mengadakan kegiatan yang dihubungkan dengan kebutuhan. 7 Dosen Pembimbing Lapangan Kunjungan
Komunikasi dengan pemangku wilayah Etika dosen pembimbing lapangan 8 Keberhasilan
Kegiatan KKN
Tingkat keberhasilan pelaksanaan kegiatan mahasiswa di lokasi KKN
..., ... Lurah/Kepala Desa (...) NIP. Cap basah Desa/kelurahan
58 Lampiran 21 NAMA : _____________________________________ NIM : _____________________________________ JURUSAN/FAKULTAS : _____________________________________ DESA LOKASI KKN-PPM : ____________________________________
HARI/TANGGAL/ JAM TUJUAN
TANDA TANGAN KORDES TANDA TANGAN KEPALA DESA Keterangan:
1. Maksimum ijin 3 kali dalam rentang waktu pelaksanaan KKN-PPM, masing-masing 1 hari 2. Mahasiswa meninggalkan lokasi dengan ijin ketua kelompok dan kepala desa dengan catatan
Kordes Harus Menginformasikan Ijin Ke DPL Tersebut. 3. Izin hanya diberikan untuk:
a. Sakit yang harus mengunjungi rumah sakit/ dokter
b. Menjenguk orang tua (anggota keluarga inti) yang sakit/ meninggal
c. Ditugaskan oleh Kepala Desa atau ketua kelompok untuk mengurus pengadaan bahan kegiatan keluar desa lokasi KKN-PPM
SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI TAHUN 2017
59 Lampiran 22 PRESENSI KEHADIRAN DPL NAMA DPL : KELURAHAN/ DESA : KECAMATAN : KAB/KOTA : NO HARI/ TANGGAL AKTIVITAS KEHADIRAN TANDA TANGAN DPL (NAMA/NIM MHS) Mengetahui, Ketua LP2M
Yohanes Andy Rias, S.Kep., M.Kep., Ns., CWCS
Contoh aktifitas kehadiran:
a. Monitoring (kunjungan ke posko, kelokasi kegiatan) b. Bimbingan (program kerja, problem solver mahasiswa) c. Penyuluhan (Kemasyarakat, Keaparat)
60
Lampiran 23
KONSULTASI MAHASISWA DENGAN DPL
Nama DPL : Kelurahan/ Desa : Kecamatan : Kab/ Kota : NO TANGGAL HARI/ PROSES PEMBIMBINGAN & KONSULTASI TANDA TANGAN (NAMA/NIM MHS) DPL PRA PENERJUNAN PELAKSANAAN KKN Mengetahui, Ketua LP2M
Yohanes Andy Rias, S.Kep., M.Kep., Ns., CWCS
Contoh Proses Pembimbingan & Konsultasi: a. Perencanaan bidang program selama KKN-PPM b. Konsultasi pembuatan proposal/ Lapkir c. Pembuatan time schedule
d. Pengarahan pemberangkatan, seminar di kecamatan e. Akomodasi dan konsumsi
61
Lampiran 24
FORMAT DAN CONTOH PENGISIAN LOG BOOK INDIVIDU Log Book
Kuliah kerja nyata Institut Ilmu Kesehatan Bhakti wiyata
Hari ke : Hari : Tanggal : A. Jadwal Jam Kegiatan pagi 08.00-10.00 10.00-12.00 Siang 13.00-15.00 15.00-16.00 Sore 16.00-18.00 Malam 20.00-21.30 B. Permasalahan
C. Rencana Tindak Lanjut
D. Pengesahan
62
Lampiran 25
FORMAT DAN CONTOH PENGISIAN LOG BOOK KELOMPOK Log Book Kelompok
Kuliah kerja nyata Institut Ilmu Kesehatan Bhakti wiyata
Hari ke : Hari : Tanggal : A. Jadwal Waktu Kegiatan B. Permasalahan
C. Rencana Tindak Lanjut
D. Pengesahan
63 JADWAL PELAKSANAAN
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 2017
KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN
Pengumuman Pembayaran KKN 7-19 Maret 2017
Pendaftaran KKN 20-24 Maret 2017
Pengumuman Kelompok KKN 27 Maret 2017
Pembekalan KKN 1 April 2017
Survey Lokasi 3 – 22 April 2017
Penyusunan program + Koordinasi dengan Masyarakat 9 Mei – 4 Juni 2017
Seminar Program Kerja + Evaluasi 19 Juni 2017
Revisi + Persiapan Program 19 – 30 Juni 2017
Rakor DPL dengan Aparatur Desa KKN 5 Juli 2017
Pelepasan KKN 13 Agustus 2017
Pelaksanaan KKN 14 Agustus – 4 September 2017
Penutupan 5 September 2017
Penyusunan Laporan dan Konsultasi Laporan ke DPL 6 September – 13 Oktober 2017
Pengumpulan Laporan Akhir 24 Oktober 2017
Seminar Akhir 30 Oktober 2017