PROGRAM/KEGIATAN

1. RSUD Haji Makasssar menyusun Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

 Membuat kebijakan PMKP

 Menyusun kerangka acuan PMKP

 Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program – program PMKP

 Menyusun Laporan PMKP

2. RSUD Haji Makassar membangun Budaya organisasi Peduli Keselamatan Pasien Meliputi

 Design dan Reengenering proses Peningkatan Mutu.

 Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut dengan PMKP, seperti Pengendalian Mutu dilaboratorium, program manajemen risiko, atau program lainnya.

 Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama

( seragam ) dalam pelaksanaan semua kegiatan PMKP

 Pendekatan multi disiplin semua unit kerja pelayanan dimasukkan dalam program

3. RSUD Haji Makassar menetapkan Proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Pasien yang harus dilaksanakan.

 Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.  Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP

 Kebijakan penetapan sasaran Keselamatan pasien Internasional sebagai salah satu prioritas.

4. RSUD Haji Makassar memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program PMKP

 Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi

 Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya. 5. RSUD Haji Makassar menginformasikan programdan kegatan

PMKP ke staf.

 Sosialisasi PMKP ke staf

 Menginformasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien Internasional

6. RSUD Haji Makassar melakukan pelatihan program PMKP bagi staf

 Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program PMKP ( pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP ).

 Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan

 Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka. 7. RSUD Haji membuat Rancangan Proses Klinik dan Melakukan

modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

 Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik dan kemudian menggunakannya.

 Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program pada rancangan proses baru atau modifikasi proses.  Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :

a. Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi

b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan laninnya

c. Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah, dan lain informasi berdasarkan rancangan praktik klinik

d. Sesuai dengan praktek business yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko

f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS

g. Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat baik dari RS

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.

i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

 Menetapkan indicator pilihan untuk mengevaluasi pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

 Membuat form data sebagai indicator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan.

8. RSUD Haji Makassar membuat pedoman praktik klinik dan clinic Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis

 Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik, clinical Pathway dan SOP terkait pelaksanaan clinical pathway  Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical

pathway, dan atau protocol klinik, melaksanakan proses sesuai :

a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi pasien

( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada pedoman Nasional yang wajib )

b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya

c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain dan organisasi atau dari norma profesional secara Nasional.

d. Disetujui secara formal dan resmi

e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif

f. Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau patokan dan

g. Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dan proses dan hasil ( outcome )

 Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus prioritas dengan focus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit, dimana panduan, clinical pathways dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.  Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus

dari proses a) sampai h).

 Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman klinik, clinical pathways data atau protocol klinik untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.

9. Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur , proses dan hasil ( outcome ) dari rencana peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.

 Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan data berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence base praktek manajemen )

Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, atau cenderung menimbulkan masalah diberikan dalam volume besar .

 Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :

a. Assesmen terhadap area klinik. b. Pelayanan Laboratorium.

c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging d. Prosedur Bedah

e. Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya. f. Kesalahan Medis dan KNC

g. Anastesi dan penggunaan sedasi h. Penggunaan darah dan produk darah

i. Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik

j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

k. Riset klinik.

 Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

b. Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan c. Manajemen risiko

d. Manajemen penggunaan Sumber daya e. Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnostik klinik h. Manajemen keuangan.

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien keluarga dan staf.

 Direktur RSUD Haji Makassar bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan : a. Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai

b. Ketersediaan dari “ Ilmu Pengetahuan “ ( Science ) dan “ bukti “ (Evidence) untuk mendukung penelitian

c. Bagaimana penilaian dilakukan.

d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari PMKP

e. Jadwal dan frekwensi dari penlaian.

Misalnya menilai prosedur tertentu ( perbaikan bibir sumbing ) = berapa sering proses tersebut dilakukan. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur, atau hasil.

 Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepada Direktur dan Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik .

j. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.

 Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).  Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.

 Direktur memperhatikan muatan “ Ilmu” dan “ Bukti “ setiap area yang dipilih

 Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan hasil ( outcome )

 Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap penilaian

 Mengumpulkan data manajemen untuk bahan evaluasi efektifitas dari peningkatan mutu.

k. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses, dan outcome manajemen

 Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a) dan i)

 Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih indikator.

 Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil

 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

 Mengumpulkan data manajemen dan digunakan untuk memilih evaluasi efektifitas dari peningkatan mutu.

l. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional

 Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien Internasional

 Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di sasaran keselamatan 1 sampai 6.  Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan mutu

m. RSUD Haji Makassar melakukan validasi dan analisis dari indikator penilaian secara sistematik.

 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi  Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

 Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari proses

 Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti. Catatan:

m.1. Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

 Pengendalian mutu laboratorium klinik dianalisis tiap minggu, atau data pasien setiap bulan.

 Frekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah sakit

m.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan praktek lain.

 Perbandingan dengan rumah sakit lain.  Perbandingan dengan standar yang ada

 Perbandingan dengan praktek yang telah diakui

n. RSUD Haji Makassar menggunakan proses Internal untuk melakukan Validasi data.

 Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu keselamatan pasien

 Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal – hal yang dimuat di huruf a) dan f) yaitu :

a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat di pengumpulan data sebelumnya.

b. Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus atau data lainnya.

c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul kembali

d. Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan – 100 untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %

e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data tidak diketahui sebabnya ( data tidak jelas defenisinya ) dan tidak dilakukan koreksi.

f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.

 Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang dimuat PMKP.

Direktur RSUD Haji Makassar menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.  Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan

dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya.  Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan

keterpercayaannya.

o. RSUD Haji Makassar menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel

 RSUD Haji Makassar menetapkan Defenisi operasional dari Kejadian sentinel yangmeliputi :

a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah. d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan

kepada bukan orang tuanya.

 Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang terjadi dibatas waktu tertentu yang ditentukan.

 Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.

 Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA p. RSUD Haji Makassar elakukan analisis jika data

menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD  Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola,

kecenderungan dari KTD terjadi.

Analisis dilakukan terhadap hal – hal berikut :

a. Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit

b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai dengan defenisi yang ditetapkan rumah sakit

c. Semua kesalahan medis yang signifikan jika terjadi sesuai defenisi rumah sakit

d. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sudasi atau selama dikakukan anastesi

e. Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak

 Analisis reaksi transfusi darah jika terjadi  Analisis semua kesalahan pemberian obat  Analisis semua kesalahan medis yang menonjol

 Analisis diskrepansi antara diagnose pra dan pasca operasi

 Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi  Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit q. RSUD Haji Makasssar menetapkan proses untuk melakukan

identifikasi dan analisis KNC yang meliput:  Menetapkan defenisi KNC

 Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan sebagai KNC,

 Menetapkan proses uantuk melakukan pelaporan untuk menyediakan KNC

r. Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan dipertahankan, maka RSUD Haji Makassar:

 Membuat rencanadan melaksanakan PMKP

 Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yang ditetapkan oleh direktur

 Membuat dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

s. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.

 Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan

 Sediakan dan berikan SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan

 Tetapkan dan kaji peningkatan

 Melaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langsung

 Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mempertahankannya.

 Menyiapkan dokumen untuk mebuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan.

t. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf

RSUD Haji Makassar melakukan MANRISK yang meliputi komponen:

1. Identifikasi dari risiko

3. Pelaporan tentang resiko 4. Manajemen resiko

5. Penyelidikan KTD

6. Manajemen dan hal lain yang terkait

a. RSUD Haji Makassar membuat dan menetapkan kerangka acuan manajemen resiko yang meliputi 1 sampai 6,

b. Melaksanakan dan membuat catatan secara praktik tentang penggunaan alat untuk mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun c. Melakukan analisis, kemudian membuat rencana

ulang dari proses yang mengandung resiko tinggi. IX. METODE YANG DIGUNAKAN

Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar menggunakan metode Systematic quality improvement dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action). Adapun tahapannya adalah sebagai berikut:

1. Perencanaan (Plan)

Tahapan pertamaadalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan teknik/cara penyelesaian masalah. Hasil akhir dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan. Rencanakerja tersebut sekurang-kurangnya mengandung unsur:

a. Judul

b. Gambaran besarnya masalah

c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus d. Kegiatan yang akan dilakukan

e. Pelaksana kegiatan f. Biaya yang dibutuhkan

2. Pelaksanaan (Do)

Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut mebutuhkan keterlibatan pihak lain di luar tim pelaksana, makaperlu terlebih dahulu dilakukan orientasi sehingga dapat memahami rencana yang akan dilaksanakan tersebut. Pada tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina manajerial dengan anggota tim. untuk mencapai kerjasama yang baik, dibutuhkan keterampilan pokok antara lain:

a. Keterampilan komunikasi (communication) b. Keterampilan motivasi (motivation)

c. keterampilan kepemimpinan (leadership) d. Keterampilan pengarahan (directing)

3. Pemeriksaan (Check)

Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara berkala kemajuan dan hasil yang dicapai dalam pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan (monitoring) ini adalah untuk mengetahui:

a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan

b. Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang tidak berjalan dengan baik

c. Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan d. Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan

perbaikan 4. Perbaikan (Action)

Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap rencana kerja.Apabila ditemukan kekurangan atau kelemahan dari rencana kerja yang telah ditetapkan, maka dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah disempurnakan, rencana kerja tersebut dilaksanakan kembali.