SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP / NIDN : Pangkat/Golongan/Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja : Fakultas ... Menyatakan bahwa
Nama :
NIP / NIDN : Pangkat/Golongan/Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja : Fakultas ... Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 1 1.1 Memperoleh gelar Doctor of
Philosophy (S3) di bidang ilmu ...
... ... 50,00 Ijazah, transkrip akademik dan SK akreditasi ijazah 1.2. Mengikuti Pendidikan dan
Pelatih-an (Diklat) PrajabatPelatih-an GolongPelatih-an III
... ... 2,00 Sertifikat No..., tgl...
Jumlah ...
2 Melaksanakan Perkuliahan dan Membimbing Praktikum pada Fakultas ...: 2.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 2.1.1 Memberikan kuliah mata ajaran
..., ... sks1, kelas ...2, tim ...3 orang dosen
Fakultas ... ... ... SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 2.1.2 dst.
2.2. Semester Genap 20XX/20YY (01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 2.2.1 Memberikan kuliah mata ajaran
..., ... sks, ... kelas, tim ... orang dosen
Fakultas ... ... ... SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 2.2.2 dst. Jumlah ... 1
Tuliskan bobot sks Tatap Muka atau Integrated Teaching (pada sistem Blok)
2
PEDOMAN OPERASIONAL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN
AKADEMIK DOSEN UNIVERSITAS JAMBI Halaman | 52
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 3. Membimbing Seminar Mahasiswa:
3.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY)
Fakultas ... ... 1,00 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 3.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY)
Fakultas ... ... 1,00 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ...
Jumlah ...
4. Membimbing Praktek Kerja Lapangan (PKL) / Magang Mahasiswa:
4.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY)
Fakultas ... ... 2,00 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 4.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY)
Fakultas ... ... 2,00 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ...
Jumlah ...
5 5a. Membimbing dan Ikut Membim-bing dalam Menghasilkan Skripsi: 5a.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 5a.1.1. Sebagai Pembimbing Utama
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 1,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Skripsi 5a.1.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 0,50 Foto kopi Lembar Pengesahan Skripsi 5a.1.3. dst.
5a.2. Semester Genap 20XX/20YY (01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 5a.2.1. Sebagai Pembimbing Utama
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 1,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Skripsi 5a.2.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 0,50 Foto kopi Lembar Pengesahan Skripsi 5a.2.3. dst.
5b. Membimbing dan Ikut Membim-bing dalam Menghasilkan Tesis: 5b.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 5b.1.1. Sebagai Pembimbing Utama
Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 1,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Tesis 5b.1.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 0,50 Foto kopi Lembar Pengesahan Tesis 5b.1.3. dst.
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 5b.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 5b.2.1. Sebagai Pembimbing Utama
Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 3,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Tesis 5b.2.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 2,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Tesis 5b.2.3. dst.
5c. Membimbing dan Ikut Membim-bing dalam Menghasilkan Disertasi: 5c.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 5c.1.1. Sebagai Pembimbing Utama
Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 8,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Disertasi 5c.1.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 6,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Disertasi 5c.1.3. dst.
5c.2. Semester Genap 20XX/20YY (01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 5c.2.1. Sebagai Pembimbing Utama
Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 8,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Disertasi 5c.2.2. Sebagai Pembimbing Pembantu
Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. lulus ... 6,00 Foto kopi Lembar Pengesahan Disertasi 5c.2.3. dst.
Jumlah ...
6 Bertugas Sebagai Penguji pada Ujian Skripsi/Tesis/Disertasi:
5.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 5.1.1 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Skripsi
5.1.2 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Skripsi
5.1.3 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Tesis
5.1.4 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Tesis
5.1.5 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Disertasi
5.1.6 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Disertasi
PEDOMAN OPERASIONAL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN
AKADEMIK DOSEN UNIVERSITAS JAMBI Halaman | 54
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 5.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 5.2.1 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian
Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Skripsi
5.2.2 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Skripsi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Skripsi
5.2.3 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Tesis
5.2.4 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Tesis a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Tesis
5.2.5 Sebagai Ketua Penguji pada Ujian Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 1,00 Berita Acara Ujian Disertasi
5.2.6 Sebagai Anggota Penguji pada Ujian Disertasi a.n. ... (NIM ...)
Fakultas ... Tgl. Ujian ... 0,50 Berita Acara Ujian Disertasi
Jumlah ...
6 Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik & Kemahasiswaan: 6.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 6.1.1 Sebagai Dosen Pembimbing
Akademik, ...4 orang mahasiswa
Fakultas ... ... 2,0 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 6.1.2 dst.
6.2. Semester Genap 20XX/20YY (01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 6.2.1 Sebagai Dosen Pembimbing
Akademik, ...4 orang mahasiswa
Fakultas ... ... 2,0 SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 6.2.2 dst.
Jumlah ...
7 Mengembangkan Program Kuliah: 7.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 7.1.1 Mengembangkan Metoda
Pem-belajaran Mata Kuliah ...5
Fakultas ... ... 2,0 Surat Keterangan Kepala Perpustaka-an No. ..., tanggal ... 7.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 7.2.1 Mengembangkan Metoda
Pem-belajaran Mata Kuliah ...5
Fakultas ... ... 2,0 Surat Keterangan Kepala Perpustaka-an No. ..., tanggal ... Jumlah ... 4
Isikan jumlah mahasiswa yang dibimbing.
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 8 Mengembangkan bahan kuliah:
8.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 8.1.1 Menulis Buku Ajar dengan Judul
...6
Fakultas ... ... 20,0 Naskah Buku Asli (ISBN...)7, Penerbit ... 8.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 8.2.1 Menulis Diktat/Modul Mata Kuliah
...8
Fakultas ... ... 5,0 Naskah Diktat Asli 8.2.2 Menulis Penuntun Praktikum Mata
Kuliah ...8
Fakultas ... ... 5,0 Naskah Diktat Asli
Jumlah ...
9 Menyampaikan orasi ilmiah: 9.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 9.1.1Orasi Ilmiah pada Wisuda Sarjana
Universitas ... dengan Judul ...9
... ... 5,0 Surat Keterangan dan Makalah Orasi Ilmiah
9.1.2 dst.
9.2. Semester Genap 20XX/20YY (01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 9.2.1Orasi Ilmiah pada Wisuda Sarjana
Universitas ... dengan Judul ...9
... ... 5,0 Surat Keterangan dan Makalah Orasi Ilmiah
9.2.2 dst.
Jumlah ...
10 Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi:
10.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY)
10.1.1 Sebagai ...10 Universitas Jambi ... ... SK Rektor Unja No. ..., tanggal ... 10.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY)
10.2.1 Sebagai ...10 Universitas Jambi ... ... SK Rektor Unja No. ..., tanggal ...
Jumlah ...
6 Isikan judul Buku Ajar
7 Isikan Nomor ISBN
8 Isikan Nama Mata Kuliah
9
PEDOMAN OPERASIONAL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN
AKADEMIK DOSEN UNIVERSITAS JAMBI Halaman | 56
No. Kegiatan Pendidikan
dan Pengajaran Tempat/Instansi Tanggal
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik 11 Membimbing Akademik Dosen Junior:
11.1. Semester Ganjil 20XX/20YY (01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 11.1.1 Membimbing Pencangkokan
Dosen a.n. ...11
Fakultas ... ... 2,00 Surat Tugas Rektor No..., tanggal ... 11.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 11.2.1 Membimbing Akademik Reguler
Dosen a.n. ...11
Fakultas ... ... 1,00 Surat Tugas Rektor No..., tanggal ...
Jumlah ...
12 Melaksanakan kegiatan Detasering: 12.1. Semester Ganjil 20XX/20YY
(01Sept. 20XX – 28 Feb. 20YY) 12.1.1 Melaksanakan Detasering di
Universitas ...12
... ... 5,00 Surat Tugas Rektor No..., tanggal ... 11.2. Semester Genap 20XX/20YY
(01 Maret 20XX – 31 Agust. 20YY) 12.1.1 Melaksanakan Detasering di
Universitas ...12
... ... 5,00 Surat Tugas Rektor No..., tanggal ...
Jumlah ...
13 Mengikuti pelatihan fungsional dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 13.1. Pelatihan dan Lokakarya ...
... selama ... jam
... ... ... Sertifikat No..., tgl... 13.2. Pelatihan dan Lokakarya ...
... selama ... jam ... ... ... Sertifikat No..., tgl... 13.3. dst Jumlah ... Jumlah Keseluruhan ...
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, Program Studi ... Fakultas ... Ketua, Nama ... NIP. 11
Isikan nama dosen yang dibimbing
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS ... UNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM STUDI ...
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP / NIDN : Pangkat/Golongan/Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja : Fakultas ... Menyatakan bahwa
Nama :
NIP / NIDN : Pangkat/Golongan/Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja : Fakultas ... Telah melakukan kegiatan penelitian sebagai berikut:
No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*
Angka Kredit Menurut
Keterangan/Bukti Fisik Tim PAK
UNJA
Tim Penilai Pusat
1. Menghasilkan Karya Ilmiah:
1.1. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam bentuk Buku Monograf/Buku Referensi:
1.1.a. Sebagai Penulis Utama/Anggota13 Buku Monograf dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...:
... ... Buku Monograf Asli
1.1.b. Sebagai Penulis Utama/Anggota1 Buku Referensi dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...
... ... Buku Referensi Asli
PEDOMAN OPERASIONAL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN
AKADEMIK DOSEN UNIVERSITAS JAMBI Halaman | 58
No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*
Angka Kredit Menurut
Keterangan/Bukti Fisik Tim PAK
UNJA
Tim Penilai Pusat 1.1.c. Sebagai Penulis Utama/Anggota1 Buku Referensi dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...
... ... Buku Referensi Asli
1.1.d. dst.
1.2. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah Internasional:
1.2.a. Sebagai Penulis Utama/Anggota1 Artikel Ilmiah dengan judul
“...”. Nama Jurnal ... Volume... Nomor... Halaman ...:
... ... Jurnal Asli atau Reprint Artikel
1.2.b. dst.
1.3. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi:
1.3.a. Sebagai Penulis Utama/Anggota Artikel Ilmiah dengan judul
“...”. Nama Jurnal ... Volume... Nomor... Halaman ...:
... ... Jurnal Asli atau Reprint Artikel
1.3.b. dst.
1.4. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi:
1.4.a. Sebagai Penulis Utama/Anggota Artikel Ilmiah dengan judul
“...”. Nama Jurnal ... Volume... Nomor... Halaman ...:
... ... Jurnal Asli atau Reprint Artikel
1.4.b. dst.
1.5. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam Prosiding Seminar Internasional:
1.5.a. Sebagai Penulis/Penyaji Utama/Anggota Makalah Oral dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...:
... ... Buku Prosiding Asli dan Sertifikat Presentasi Oral 1.5.b. Sebagai Penulis/Penyaji Utama/Anggota Makalah Poster dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...
... ... Buku Prosiding Asli dan Sertifikat Presentasi Poster
No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*
Angka Kredit Menurut
Keterangan/Bukti Fisik Tim PAK
UNJA
Tim Penilai Pusat 1.5.c. Sebagai Penulis/Penyaji Utama/Anggota Makalah Poster dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...
... ... Buku Prosiding Asli dan Sertifikat Presentasi Poster
1.5.d. dst.
1.6. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan dalam Prosiding Seminar Nasional:
1.6.a. Sebagai Penulis/Penyaji Utama/Anggota Makalah Oral dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...:
... ... Buku Prosiding Asli dan Sertifikat Presentasi Oral 1.6.b. Sebagai Penulis/Penyaji Utama/Anggota Makalah Poster dengan judul
“...”. Penerbit ... ISBN ...
... ... Buku Prosiding Asli dan Sertifikat Presentasi Poster
1.6.c. dst.
1.7. Hasil Penelitian dan/atau Karya Ilmiah yang Tidak Dipublikasikan (Tersimpan di Perpustakaan):
1.7.a. Laporan Penelitian dengan judul “...” (Surat Keterangan Lembaga Penelitian Unja No. ..., tanggal ...)
... ... Laporan Asli dan Surat Keterangan Ketua Lemlit 1.7.b. Karya Ilmiah dengan judul “...”
(Surat Keterangan Perpustakaan Unja No. ..., tanggal ...)
... ... Laporan Asli dan Surat Keterangan Perpustakaan 1.7.c. dst.
2. Menerjemahkan/Menyadur Buku Ilmiah:
2.1. Sebagai Penterjemah Utama/Anggota Buku Ilmiah dengan judul “... ...”. Penerbit ... ISBN ...:
... ... Buku Hasil Terjemahan Asli
2.2. dst.
3. Mengedit/Menyunting Karya Ilmiah:
3.1. Sebagai Editor Utama/Anggota Karya Ilmiah dengan judul “...
...”. Penerbit ... ISBN ...: ... ... Buku Hasil Suntingan Asli 3.2. dst.
PEDOMAN OPERASIONAL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN
AKADEMIK DOSEN UNIVERSITAS JAMBI Halaman | 60
No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*
Angka Kredit Menurut
Keterangan/Bukti Fisik Tim PAK
UNJA
Tim Penilai Pusat
4 Membuat Rancangan dan Karya Teknologi yang Dipatenkan
4.1. Paten Internasional dengan judul “...”. ... ... Sertifikat Paten 4.2. Paten Nasional dengan judul “...”. ... ... Sertifikat Paten
Jumlah
Jambi,
Ketua Program Studi ...
Fakultas ...,
...
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS ... UNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM STUDI ...
