BAB II SISTEM PERLINDUNGAN HUKUM YANG DIBERIKAN
B. Proses Melakukan Klaim Asuransi Kecelakaan
Klaim bertujuan untuk memberikan manfaat sesuai dengan ketentuan dalam polis127 dan sebelum mengajukan klaim, pastikan memiliki manfaat yang sesuai
dengan yang tercatat di dalam polis serta harus memastikan bahwa polis berada dalam keadaan inforce/berlaku/ aktif. Jika polis pernah mengalami lapse, pastikan pada saat mengajukan klaim, status polis sedang tidak berada pada masa tunggu maupun mengalami pengecualian-pengecualian tertentu. Klaim yang diajukan juga wajib dilengkapi dengan semua persyaratan dan dokumen pelengkap yang dibutuhkan.
Berkaitan dengan pengajuan klaim, polis harus dalam keadaan aktif (inforce) dan tertanggung dapat mengajukan klaim kepada PT Prudential Life Assurance dengan cara, antara lain :128
127Sri Rejeki Hartono,Op.Cit.hal.105
128 Hasil Wawancara Dengan Irama Purnama Sari Manager Marketing PT. Prudential Life Assurance, Tanggal 01 Juli 2013
1. Menggunakan kartu PRUhospital & surgical 75, apabila menjalani rawat inap di salah satu rumah sakit yang bekerjasama dengan PT Prudential Life Assurance atau mengisi form Permohonan Pengajuan Klaim dengan disertai dokumen-dokumen yang tlah ditentukan.
2. Apabila tertanggung menjalani rawat jalan atau meninggal dunia, tertanggung harus mengisi form Permohonan Pengajuan Klaim dan disertai dengan dokumen-dokumen yang telah ditentukan.
Prosedur penyelesaian klaim asuransi secara umum di PT. Prudential Life Assurance Cabang Medan adalah sebagai berikut :129
1. Pengajuan klaim bermula dengan pelaporan terjadinya kecelakaan oleh tertanggung dalam bentuk :
a. Lisan yang dapat dilakukan oleh tertanggung dengan langsung datang pada kantor cabang penanggung di daerah yang menjadi tujuan tertanggung, kemudian dari kantor cabang tersebut akan meneruskan laporan pada kantor penanggung tempat tertanggung menutup asuransi. Selain itu laporan lisan juga dapat dilakukan lewat telepon. Laporan lisan minimal mengetahui nama tertanggung, tanggal kejadian dan nomor polis.
b. Tertulis yakni dengan surat danfax.
2. Meneliti apakah tertanggung dengan nomor polis yang diinformasikan telah melakukan kewajibannya untuk membayar premi. Apabila premi belum dibayar maka tidak ada klaim(no premium no claim).
3. Setelah pelaporan dilakukan maka penanggung meminta tertanggung melengkapi dokumen pendukung klaim. Dokumen-dokumen tersebut terbagi menjadi dokumen pokok dan dokumen khusus klaim. Dokumen-dokumen tersebut adalah sebagai berikut :
a. Dokumen pokok klaim (dokumen yang harus dipenuhi didalam setiap penyelesaian klaim), yaitu :
1) Laporan awal klaim secara tertulis. Apabila penerimaan laporan awal klaim dari tertanggung dilakukan secara lisan maka petugas klaim PT. Prudential Life Assurance Cabang Medan akan menuangkannya secara tertulis dalam format slip pertugas yang memuat identitas pelapor, nama tertanggung, nomor polis, tanggal kejadian, sebab kerugian, dan akibatnya.
2) Polis asli atau copy / kupon asli atau copy asuransi
3) Notification of Loss/NOL (laporan PT. Prudential Life Assurance Cabang Medan ke PT. Prudential Life Assurance Pusat)
4) Surat tuntutan dari tertanggung 5) Laporansurveyklaim
6) Analisa pendahuluan klaim 7) Risalah / analisa klaim.
b. Dokumen-dokumen khusus klaim kecelakaan diri :
1) Formulir laporan kerugian kerugian yang diisi lengkap oleh tertanggung. 2) Surat keterangan cacat sementara/cacat tetap yang berisikan prosentase
cacat dari dokter yang merawat.
3) Bukti asli biaya pengobatan / kuitansi pengobatan bila tertanggung harus menjalani pengobatan akibat kecelakaan.
c. Apabila tertanggung meninggal dunia, dokumen tambahan yang diperlukan adalah :
1) Fatwa waris dari pengadilan atau surat keterangan ahli waris yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
2) Copy kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di kecamatan.
3) Surat kematian dari pejabat yang berwenang
4) Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau tanda pengenal lainnya.
5) Berita acara/surat keterangan dari kepolisian, apabila korban meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas.
6) Polis asli / kupon asli asuransi kecelakaan diri.
Apabila Tertanggung mengalami kecelakaan, namun tidak meninggal maka Formulir yang digunakan adalah Formulir untuk klaim adalah PRUpersonal accident death and disablementyaitu :130
1. Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena Kecelakaan. 2. Resume Medis dari dokter yang pernah merawat.
3. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan radiologi.
4. Surat Berila Acara Kepolisian Asli unluk kasus yang melibatkan pihak kepolisian.
5. Polis Asli.
6. Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Pemegang Polis/Tertanggung, serta ditandatangani Pemegang Polis dimana tanda tangan Pemegang Polis sesuai tanda tangan pada SPAJ.
7. Surat Keterangan Dokter Klaim Cacat Total dan Tetap (TPD) yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter.
8. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan radiologi (jika ada).
9. Surat Berita Acara Kepolisian Asli untuk cacat yang disebabkan oleh kecelakaan dan melibatkan pihak kepolisian
10. Polis Asli.
Klaim rawat jalan (sesuai dengan yang tercantum dalam ringkasan polis dan ketentuan polis), dapat diajukan setelah pengobatan dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut:131
1. Mengisi formulir klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat diperoleh melaluiwebsite: www.prudential.co.id.
2. Melengkapi dokumen persyaratan klaim, yaitu: Semua kuitansi dan tanda terima asli biaya pengobatan, laporan lengkap dari dokter (asli), rincian biaya pengobatan dari dokter (asli), termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan.
3. Dokumen persyaratan klaim tersebut diatas diberikan ke agen untuk diberikan ke Prudential.
Kondisi-kondisi tertentu PT. Prudential Life Assurance Cabang Medan tidak berkewajiban atau berhak menolak memberikan jaminan pembayaran klaim rawat inap. Dalam hal ini, pembayaran klaim rawat inap harus dilakukan dengan cara reimbursement setelah keluar dari rumah sakit, dan biaya perawatan telah lunasi sendiri sebelumnya. Kondisi-kondisi tertentu tersebut adalah:
1. Lebih dari 2x24 jam setelah rawat inap dimulai, tidak menghubungi petugas pelayanan medis 24 Jam PRUhospital dansurgical.
2. Dirawat di rumah sakit yang tidak termasuk dalam daftar provider International SOS.132
131Data Sekunder PT. Prudential Life Assurance, Tahun 2013
132 Hasil Wawancara Dengan Irama Purnama Sari Manager Marketing PT. Prudential Life Assurance, Tanggal 01 Juli 2013
Mengajukan klaim dengan cara reimbursement (pembayaran klaim setelah keluar dari rumah sakit), formulir klaim dapat diperoleh di kantor pusat prudential atau melalui website: www.prudential.co.id dan mengisi secara lengkap, jelas dan benar, serta melengkapi dokumen persyaratan klaim, yaitu:133
1. Semua kuitansi dan tanda terima asli biaya-biaya perawatan 2. Laporan lengkap dari dokter (asli)
3. Rincian biaya perawatan dari dokter (asli), termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan.
Setelah dokumen yang diminta oleh penanggung dilengkapi oleh tertanggung maka penanggung akan memeriksa keabsahan dokumen klaim dengan memperhatikan prinsip dasar penyelesaian klaim, meliputi teknis (apakah penyebab klaim terjamin dalam kondisi pertanggungan), legal (apakah penyebab klaim dikecualikan dalam kondisi pertanggungan) dan formal (dokumen pendukung klaim yang diminta sesuai dengan ketentuan umum yang berlaku).
Setelah dianalisa maka analisa tersebut akan dituangkan kedalam risalah analisa klaim. Dalam risalah analisa ini diputuskan apakah klaim dijamin atau tidak. Apabila klaim dijamin maka dilakukan pembayaran kepada tertanggung setelah sebelumnya diinformasikan secara tertulis kepada tertanggung bahwa klaim terjamin. Apabila klaim ditolak maka dibuatkan surat penolakan.
133 Hasil Wawancara Dengan Irama Purnama Sari Manager Marketing PT. Prudential Life Assurance, Tanggal 01 Juli 2013
Apabila jumlah klaim yang akan diselesaikan masih merupakan limit cabang (dibawah nilai Rp.500.000.0000,-) maka dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pemberitahuan bahwa klaim terjamin, uang santunan sudah harus diserahkan kepada tertanggung. Apabila jumlah klaim yang akan diselesaikan merupakan limit kantor pusat (di nilai Rp.500.000.0000,-) atas maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan klaim terjamin, uang santunan sudah harus diserahkan kepada tertanggung.134