TINJAUAN PUSTAKA
B. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Quality assurance merupakan usaha yang keras untuk mendorong serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang berkesinambungan. Program Quality assurance merupakan alat yang dipakai untuk memantau dan mengevaluasi program pelayanan kesehatan:
a. Mengidentifikasi masalah yang mungkin terjadi dalam kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Menganalisa,menyimpan dan menyebarluaskan data mengenai kualitas perawatan kesehatan dan mengadakan pelatihan tentang kualitas pelayanan.
2. Tujuan Quality assurance
Untuk meningkatkan mutu pelayanan yang menghasilkan informasi yang berkesinambungan dan ketepatan dalam pelayanan medis.Serta penyebab masalah sesuai standar mutu pelayanan dan jaminan mutu yang telah ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki(8).
3. Analisa Kuantitatif
a. Pengertian analisa kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis. Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum.
Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan(4).
Analisis kualitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien selesai dirawat inap. Telahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi seperti pada :
1) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar.
2) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien.
3) Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
4) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
5) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan konsultan.
6) Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
7) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. 8) Ringkasan riwayat pulang ( resume) lengkap.
9) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder prosedur utama dan tambahan.
10) semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi; (iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan(9).
b. Tujuan Analisa Kuantitatif
Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasikan kekurangan yang ada agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien menjalani perawatan / pengobatan, dan item kekurangan belum terlupakan, serta untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Selain itu analisis kuantitatif dapat juga digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan agar analisis data dan statistik akurat(3).
c. Komponen Analisa Kuantitatif 1) Review Identifikasi
Identifikasi pasien pulang dan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis . kalau suatu halaman tidak memiliki identifikasi harus direview untuk memastikan apakah ia milik pasien yang dokumen rekam medis sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat.
2) Review Pencatatan
Dalam pencatatan atau penulisan rekam medis,kesalahan-kesalahan tulisan atau singkatan-singkatan yang tidak sesuai ketentuan juga tata cara membenarkan kesalahan,penyedia pelayanan dianjurkan membuat satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah,menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut ,membuat tanggal dan menandatanganinya kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk menunjukan entri mana yang diganti. 3) Review Pelaporan
Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada dokumen rekam medis fasilitas tertentu,misalnya,pada suatu rumah sakit umumnya terdapat riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,observasi klinis dan kesimpulan pada akhir perawatan inap (resume klinis dan prosedur final). Laporan lain diperlukan tergantung pada perjalanan penyakit pasien dirumah sakit. Kalau pasien mendapat uji diagnosis, konsultasi atau pembedahan maka laporan prosedur ini akan diperlukan.
4) Review autentifikasi
Autentifikasi bisa tanda tangan,stempel karet yang hanya dipegang oleh pemiliknya,initial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar professional (dokter,register ners,dsb) penulisnya(9). d. Cara untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen dapat di cari
sebagai perhitungan berikut :
1) IMR ( Incomplete Medical Record )
Yaitu : Jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat – lambatnya 2 X 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan. Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap X 100 %
Jumlah seluruh berkas yang diteliti
2) DMR ( Delinquent Medical Record ) atau disebut dokumen yang bandel
Yaitu : Rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkpan dari batas waktu yang telah ditentukan yaitu 14 X 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.
Jumlah berkas rekam medis yang bandel X 100 % Jumlah berkas rekam medis yang dilengkapi
4. Analisa Kualitatif
a. Definisi Analisa Kualitatif
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditunjukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
b. Tujuan analisa kualitatif
Tujuan analisa kualitatif adalah agar dokumen reka medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjain mutu Quality Assurance serta membantu penetapan diagnosa dan prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, identifikasi catatan yang tidak konsisten.
c. Komponen Analisa Kualitatif
1) Review Kelengkapan dan Kekonsistenan diagnosa.
a) Pada Review ini akan memeriksa kekonsistenan diagnosa yang diantaranya:
i. Diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk dirawat. ii. Diagnosa tambahan.
iii. Preoperative diagnosis. iv. Postoperative diagnosis.
v. Phatological diagnosis. vi. Clinical diagnosis. vii. Diagnosis akhir/utama. viii. Diagnosa kedua.
b) Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa.
Konsistensi dan kelengkapan merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. c) Review pencatatan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sarta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien.
d) Review adanya informed consent yang harus ada.
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten .
e) Review cara / praktek pencatatan
Pada komponen ini dapat dikatakan lengkap dan konsisten apabila terdapat waktu saat pencatatan, tulisan mudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan
dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan bisa dikoreksi tidak menggunakan tipex.
f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi Dikatakan lengkap dan konsisten apabila memiliki semua catatan mengenai kejadian yang menyebabkan tuntutan kepada institusi pelayanan baik dan konsisten apabila tidak ada catatan yang lengkap mengenai data pasien(10).