KARYA TULIS ILMIAH. Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK

i

RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG

PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2015

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK

Oleh :

DUWI LIDIA RANI

NIM D22.2012.01292

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

SEMARANG

2015

ii

©

2015

v

Kristus, karena engkau telah menuntun langkahku dan selalu ada

untuk aku dari pertama membuat karya tulis ilmiah ini sampai

dengan akhir. Engkau Allah yang sungguh luar biasa untukku,

engkau selalu menuntun langkahku untuk menjadi lebih baik dan

bermakna dalam kehidupanku.

Karya tulis ini aku persembahkan untuk orang – orang yang

berharga dalam hidupku, yaitu:

1. Mamah dan bapak yang tidak pernah lelah memberikan doa

restunya dalam membuat karya tulis ilmiah ini setiap hari

dan selalu memberikan semangat setiap saat.

2. Untuk adik dan kakak tercinta yang selalu memberikan

hiburan disaat sela-sela ku membuat karya tulis ilmiah ini.

3. Untuk kekasihku yang selalu menyemangati ku dan

menemaniku setiap saat dan memberikan dukungan lebih.

4. Untuk sahabat-sahabat tercintaku ,rahmawati putri, alika,

Hesti, ryan, ardan, megi, tri dan teman-teman yang lain

yang selalu memberikan semangat disaat membuat karya

tulis ini dan berjuang bersama-sama.

Terima kasih semuanya, kaian sungguh-sungguh luar biasa

dan berharga dalam hidupku.

vi

Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 25 Oktober 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Wates 006 / 003 Ngaliyan Semarang

Riwayat Pendidikan :

1. SDN Pesantren 01 Semarang Tahun 2001 - 2006

2. SMP Pangudi Luhur St. Yusuf Semarang Tahun 2006 - 2009 3. SMK ST. Fransiskus Semarang Tahun 2009 – 2012

4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012 – 2015

vii

penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “ Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien

Dengue Haemorrhagic Fever di Rumah Sakit Permata Medika Semarang

Periode Triwulan I Tahun 2015 “ dengan baik dan lancar. Dalam penyusunan

Karya Tulis Ilmiah ini dapat berhasil karena berkat bantuan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom selaku rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

2. DR. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

3. Arif Kurniadi, M.Kom selaku ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Sri Soenaryati Matin, M.Kes selaku dosen wali peneliti.

5. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku Ketua Penguji. 6. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes selaku penguji pertama. 7. Dyah Ernawati, S.Kep,NS,M.Kes selaku penguji kedua.

8. Dr. Adhi Midjaja, Sp.A, M.Kes selaku Direktur di Rumah Sakit Permata medika semarang.

9. Sri wahyuni. Amd selaku koordinator di Rumah Sakit Permata medika semarang.

10. Orang tua dan keluarga besar yang selalu memberikan dukungan serta doanya.

viii

yang telah berjuang bersama-bersama dan memberikan motivasi untuk karya tulis ini.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran. Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih kepada semuanya dan sangat berharap agar karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi pembaca serta bagi penulis sendiri.

Semarang, Juli 2015

ix

ABSTRAK

DUWI LIDIA RANI

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER DI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2015

Rekam Medis adalah Dokumen yang sangat penting bagi suatu institusi kesehatan. Untuk mengetahui lengkap dan tidaknya berkas rekam medis maka perlu dilakukan analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap dokumen rekam medis pasien. Berdasarkan survey awal di RS. Permata Medika Semarang penulis menemukan ketidaklengkapan dalam pengisian formulir rekam medis pasien pada bagian analisa kuantitatif 80% dan analisa kualitatif 20%. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap penyakit dengue haemorrhagic fever periode triwulan I tahun 2015.

Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Populasi sebanyak 178 DRM, dengan menggunakan penghitungan rumus sampel menurut Slovin didapatkan sebanyak 64 DRM sampelnya. Dan pengambilan sampel menggunakan teknik simple random sampling.

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 64 sampel didapatkan prosentase dari 8 review kuantitatif dan kualitatif menunjukkan bahwa review identifikasi 100% tidak lengkap, review pelaporan 50% tidak lengkap, review pencatatan 5% tidak lengkap, review autentifikasi 50% tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 30% tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa 0% tidak lengkap, review pencatatan saat perawatan dan pengobatan 45% tidak lengkap, review adanya informed consent 0% tidak lengkap.

Berdasarkan hasil penelitian maka disarankan perlu adanya kesadaran dan kedisiplinan antara petugas yang bertugas untuk lebih bertanggung jawab atas pengisian dokumen rawat inap.

Kata kunci :Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien Dengue Haemorrhagic Fever, Analisa Kuantitatif dan Analisa Kualitatif. Kepustakaan :15 (1994 - 2012 )

x

DUWI LIDIA RANI

ANALYSIS OF THE QUANTITATIVE AND QUALITATIVE DOCUMENT

MEDICAL RECORD IN-PATIENT IN PATIENTS HAEMORRHAGIC

DENGUE FEVER IN THE HOSPITAL A GEM MEDIKA SEMARANG A

PERIOD OF THE FIRST QUARTER OF THE YEAR 2015

Medical record is a document that very important for an institution of health . Complete to know whether documents and medical record and need to do analysis of the quantitative and qualitative to documents patients medical record . Based on the preliminary survey in the hospital .The authors found a gem medika semarang incompleteness in filling out forms on the analysis of the patients medical record 80 percent of the quantitative and qualitative analysis of the 20 percent . The purpose of this research is to know incompleteness on a document medical record in-patient disease haemorrhagic dengue fever a period of the first quarter of the year 2015 .

The kind of research this is descriptive research by the method of observation and the approach of cross sectional . The population as many as 178 drm , by using the calculation of the formula sample slovin according to get as many as 64 sampelnya drm .And the sample collection using a technique simple random sampling .

Based on the results of research on 64 samples obtained from 8 prosentase quantitative and qualitative review shows that a review of the identification of 100 percent not complete , a review of incomplete reporting 50 percent , 5 percent is not complete a review of registration , incomplete review autentifikasi 50 percent , a review of completeness and kekonsistensian 30 percent of the diagnosis was incomplete , a review of completeness and kekonsistensian 0 % not complete the registration of the diagnosis , recording a review of 45 percent when treatment and medication not complete , a review of the informed consent 0 % not complete .

Based on researches and suggested need awareness and discipline of the work to be responsible for the filling the inpatient ward.

Password :Document Medical Record In-Patient Patients Haemorrhagic Dengue Fever , Analysis Of The Quantitative And Qualitative Analysis .

xi

Halaman Judul i

Halaman Hak Cipta ii

Halaman Persetujuan iii

Halaman Pengesahan iv

Halaman Persembahan v

Halaman Riwayat Hidup vi

Kata Pengantar vii

Abstrak ix

Daftar Isi xi

Daftar Tabel xiv

Daftar Grafik xv

Daftar Gambar xvi

Daftar Singkatan xvii

Daftar Lampiran xviii

BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang 1 B. Rumusan Masalah 4 C. Tujuan Penelitian 4 D. Manfaat Penelitian 5 E. Keaslian Penelitian 6 F. Lingkup Penelitian 7

xii

C. Kegunaan Rekam Medis 9

D. Quality Assurance 11

E. Formulir Rekam Medis Rawat Inap 18

F. Pengisian Dokumen Rekam Medis 19

G. Faktor Pengaruh Ketidaklengkapan 20

H. Faktor Pengaruh Kelengkapan 22

I. Assembling 23

J. Dengue Haemorrhagic Fever 24

K. Filing 29

L. Kerangka Teori 30

M. Kerangka Konsep 31

BAB III : METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian 32

B. Identifikasi Variabel 32

C. Definisi Operasional 33

D. Populasi dan Sampel 38

E. Instrumen Penelitian 39

F. Pengumpulan Data 39

G. Pengolahan Data 40

xiii C. Pembahasan 64 BAB V : PENUTUP A. Kesimpulan 69 B. Saran 72 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

xiv

Tabel 3.1 Definisi Operasional 33

Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi 46 Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan 49 Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan 52 Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi 55 Tabel 4.5 Analisa Ketidaklengkapan Per Formulir Rekam Medis 59 Tabel 4.6 Hasil Rekapitulasi Analisa Kualitataif 60

xv

4.2 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan 52 4.3 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan 55 4.4 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi 58

4.5 Prosentase Analisa Kualitatif 61

xvi

2.2 Kerangka Konsep 31

xvii DMR :Deliquent Medical Record

JKEL :Jenis Kelamin

xviii

3. Standar Operasional Prosedur Rumah Sakit

4. Ceklis 4 Review Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pada Masing-Masing Formulir

5. Ceklis Rekapitulasi Analisa Kuantitatif 6. Ceklis Analisa Kualitatif

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit merupakan institusi yang mengutamakan pelayanan kesehatan dan setiap Rumah Sakit harus mempunyai unit Rekam Medis karena rekam medis berperan penting dalam menyediakan data-data dan informasi yang penting mengenai pasien. Rekam medis adalah salah satu unit yang terpenting pada seluruh rumah sakit. Menurut PERMENKES / No. 269 / MENKES/ PER/ III/ 2008 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk itu berkas rekam medis wajib dijaga kerahasiaanya(2)_.

Menurut Gilbony 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED yaitu Administrasi, Legal, Financial, Research, Education, Documentation(3)_.

Dokumen Rekam Medis dapat berkesinambungan karena dalam pengisian Dokumen Rekam Medis harus diisi selengkap-lengkapnya dan digunakan sebagai alat bukti hukum pada saat dibutuhkan. Pengisian dokumen rekam medis harus diisi sebaik mungkin dan lengkap untuk kesinambungan informasi dan juga sebagai salah satu syarat dalam akreditasi rumah sakit(4)_.

Quality assurance adalah suatu upaya mengkaji secara periodik berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan, serta menelusuri keluaran yang dihasilkan, sehingga berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui serta upaya perbaikan dapat dilakukan untuk lebih menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan(5)_.

Rumah Sakit Permata Medika Semarang merupakan rumah sakit swasta yang menyelenggaran sistem rekam medis. Rekam Medis merupakan salah satu Instalasi yang ada di “Rumah Sakit Permata Medika Semarang” yang salah satu fungsinya sebagai pendukung proses pelayanan medis yang ada di “Rumah Sakit Permata Medika Semarang”. Salah satu dari kegiatan yang dilakukan yaitu pengumpulan data dan pengolahan data rekam medis dari sensus harian, assembling, koding, indeksing serta analizing dan reporting yang semuanya berfokus pada pemberian pelayanan data dan informasi bagi pihak internal dan eksternal “Rumah Sakit Permata Medika Semarang”(6)_.

Tugas dari bagian assembling adalah merakit kembali formulir-formulir dalam Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap agar menjadi urut atau runtut sesuai dengan urutan assembling, meneliti kelengkapan data yang telah tercatat dalam formulir rekam medis pasien sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan nomor rekam medis pasien, mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

Berdasarkan pengamatan pada saat survei awal dirumah sakit dokumen rekam medis pasien dengan penyakit DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) termasuk dalam daftar 10 besar penyakit dan terdapat ketidaklegkapan pengisian dokumen rekam medis. Dari survei awal dengan pengambilan 10 sampel dokumen rekam medis tahun 2015 rumah sakit permata medika semarang ditemukan untuk analisa kuantitatif ketidaklengkapan ada 80% tidak lengkap dan 20% lengkap. Dari hasil yang didapat banyak ditemukan ketidaklengkapan pengisian pada bagian review identifikasi yaitu nama, alamat dan umur. Review autentifikasi yaitu tandatangan dan nama dokter, review pencatatan yaitu tulisan yang tidak jelas dan sulit untuk di baca. Dalam analisa kualitatif ditemukan hasil 80% lengkap / konsisten dan 20% tidak lengkap. Dari hasil tanya jawab dengan petugas didapatkan hasil yang menyatakan bahwa DRM pada kasus Dengue Haemorrhagic Fever masih ada yang tidak lengkap karena belum ada petugas yang meneliti kelengkapan dokumen rekam medis.

Dampak dari masalah yang terjadi apabila DRM tidak lengkap adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat sehingga dapat merugikan managemen RS sendiri dalam pengambilan keputusan. Dengan adanya data yang lengkap dan akurat maka dapat membantu pihak Rumah Sakit dalam kegiatan akreditasi Rumah Sakit, karena salah satu syarat akreditasi Rumah Sakit adalah kelengkapan dan keakuratan dalam pengisian Dokumen Rekam Medis(7)_.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana tingkat ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis rawat inap pada pasien Dengue Haemorrhagic Fever di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2015 ?

C. Tujuan Penlitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketidaklengkapan pada pengisian dokumen rekam medis rawat inap pasien Dengue Haemorrhagic Fever di RS. Permata Medika Periode Triwulan I Tahun 2015.

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan Review identifikasi dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015.

b. Menjelaskan Review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015.

c. Menjelaskan Review pencatatan dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015. d. Menjelaskan Review authentifikasi dokumen rekam medis rawat

inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015. e. Menjelaskan Review ketidaklengkapan dan ketidakkonsistensian

diagnosa pada dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015.

f. Menjelaskan Review ketidaklengkapan dan ketidakkonsistensian pencatatan diagnosa pada dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015.

g. Menjelaskan Review ketidaklengkapan pencatatan saat perawatan dan pengobatan pada dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015. h. Menjelaskan Review ketidaklengkapan informed consent

dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever triwulan I tahun 2015.

i. Menjelaskan tingkat kebandelan (DMR) dokumen rekam medis rawat inap pasien dengue haemorrhagic fever periode triwulan I Tahun 2015.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Dapat memperluas pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian rekam medis khususnya tentang analisis ketidaklengkapan DRM rawat inap.

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dan bahan pertimbangan bagi pihak rumah sakit tentang analisis ketidaklengkapan DRM rawat inap untuk perbaikan pelayanan rumah sakit.

3. Bagi Akademik

Sebagai bahan referensi untuk penelitian yang sejenis dan evaluasi belajar perbandingan antara teori dengan penerapan praktek dilapangan khususnya dalam topik analisa kuantitatif dan analisa kualitataif Dokumen Rekam Medis rawat inap.

E. Keaslian Penelitian

Tabel 1.1

Tabel Keaslian Penelitian

No Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil Penelitian 1 Nurul

Arifah

Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Pasien Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Hernia Peride Triwulan 1 Tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak Metode yang digunakan Observasi dengan pendekatan cross sectional Mengetahui jenis-jenis DRM rawat inap, mengetahui jumlah kelengkapan identitas, autentifikasi, pencatatan, pelapoan, tingkat kebandelan, kekonsistensian, mengetahui review informed consent. 2 Purwanti Analisa kuantitatif

DRM Rawat Inap penyakit dalam periode triwulan 1 tahun 2013 di RS Telogorejo semarang Survei analitik dengan pendekatan studi cross sectional Ketidaklengkapan pada bulan januari spesialis gigi dan mulut sebesar 100%, februari neurologi sebesar 64% dan maret spesialis gigi dan mulut 75% 3 Laela miftahul jannah Analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pengisian DRM pasien RI pada kasus penyakit typhoid triwulan1 tahun 2014 di RSUD Sunan kalijaga demak Metode observasi, penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional Ketidaklengkapan review identifikasi 4%, review pelaporan 52%, review pencatatan 37%, review autentifikasi 55%

Adapun perbedaan antara penelitian sekarang dengan yang sebelumnya adalah lokasi yang berbeda. Variabel yang digunakan hampir sama namun permasalahan yang diambil berbeda, hanya saja peneliti yang sekarang ingin menambahkan variabel yang diteliti yaitu review kelengkapan dalam kekonsistensian diagnosa dan review kekonsistensian pencatatan diagnosa.

F. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup ilmu dalam penelitian ini adalah rekam medis 2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality assurance 3. Lingkup Lokasi

Lokasi penelitian ini dilaksanakan dibagian Filing rekam medis Rumah Sakit Permata Medika

4. Lingkup Metode

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi 5. Lingkup Objek

Objek yang diamati dalam penelitian ini adalah lembar rawat inap 6. Lingkup Waktu

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rekam Medis

1. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis Menurut SK Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI, 2006 Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan medis yang telah diberikan kepada pasien baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat(1)_.

Menurut Permenkes RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 Bab I, pasal 1, menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien(2)_.

Menurut Huffman Ek, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya(3)_.

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis sangatlah penting, karena berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelayanan Dirawat jalan, rawat inap maupun pelayanan gawat darurat yang telah diputuskan oleh dokter dan sebagai bukti hukum yang otentik.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit maupun sarana kesehatan lainnya. tertib administrasi akan berhasil bila didukung system pengelolaan Rekam medis yang baik dan benar. Maka tata tertib rumah sakit akan tercapai, sedangkan ketertiban itu merupakan faktor untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan(4)_.

3. Kegunaan Rekam Medis a. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan pelayanan berdasrkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan non medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek medis

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik,karena catatan tersebut dipergunakan sebagai

dasar untuk merencanakan pengobatan / pelayanan yang diberikan kepada pasien.

c. Aspek hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut adanya pemilihan kepastian hukum usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat digunakan untuk menetapkan biaya pelayanan biaya rumah sakit, tanpa adanya bukti catatan pelayanan biaya tidak dapat dipertanggungjawabkan. e. Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.

g. Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber anggaran yang harus di

dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan dan pertanggung jawaban laporan rumah sakit(4)_.

B. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Quality assurance merupakan usaha yang keras untuk mendorong serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang berkesinambungan. Program Quality assurance merupakan alat yang dipakai untuk memantau dan mengevaluasi program pelayanan kesehatan:

a. Mengidentifikasi masalah yang mungkin terjadi dalam kelengkapan dokumen rekam medis.

b. Menganalisa,menyimpan dan menyebarluaskan data mengenai kualitas perawatan kesehatan dan mengadakan pelatihan tentang kualitas pelayanan.

2. Tujuan Quality assurance

Untuk meningkatkan mutu pelayanan yang menghasilkan informasi yang berkesinambungan dan ketepatan dalam pelayanan medis.Serta penyebab masalah sesuai standar mutu pelayanan dan jaminan mutu yang telah ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki(8)_.

3. Analisa Kuantitatif

a. Pengertian analisa kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya

perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis. Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum.

Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan(4)_.

Analisis kualitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien selesai dirawat inap. Telahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi seperti pada :

1) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar.

2) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien.

3) Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.

4) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.

5) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan konsultan.

6) Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

7) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. 8) Ringkasan riwayat pulang ( resume) lengkap.

9) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder prosedur utama dan tambahan.

10) semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi; (iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan(9)_.

b. Tujuan Analisa Kuantitatif

Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasikan kekurangan yang ada agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien menjalani perawatan / pengobatan, dan item kekurangan belum terlupakan, serta untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Selain itu analisis kuantitatif dapat juga digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan agar analisis data dan statistik akurat(3)_.

c. Komponen Analisa Kuantitatif 1) Review Identifikasi

Identifikasi pasien pulang dan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis . kalau suatu halaman tidak memiliki identifikasi harus direview untuk memastikan apakah ia milik pasien yang dokumen rekam medis sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat.

2) Review Pencatatan

Dalam pencatatan atau penulisan rekam medis,kesalahan-kesalahan tulisan atau singkatan-singkatan yang tidak sesuai ketentuan juga tata cara membenarkan kesalahan,penyedia pelayanan dianjurkan membuat satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah,menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut ,membuat tanggal dan menandatanganinya kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk menunjukan entri mana yang diganti. 3) Review Pelaporan

Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada dokumen rekam medis fasilitas tertentu,misalnya,pada suatu rumah sakit umumnya terdapat riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,observasi klinis dan kesimpulan pada akhir perawatan inap (resume klinis dan prosedur final). Laporan lain diperlukan tergantung pada perjalanan penyakit pasien dirumah sakit. Kalau pasien mendapat uji diagnosis, konsultasi atau pembedahan maka laporan prosedur ini akan diperlukan.

4) Review autentifikasi

Autentifikasi bisa tanda tangan,stempel karet yang hanya dipegang oleh pemiliknya,initial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar professional (dokter,register ners,dsb) penulisnya(9)_. d. Cara untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen dapat di cari

sebagai perhitungan berikut :

1) IMR ( Incomplete Medical Record )

Yaitu : Jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat – lambatnya 2 X 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan. Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap X 100 %

Jumlah seluruh berkas yang diteliti

2) DMR ( Delinquent Medical Record ) atau disebut dokumen yang bandel

Yaitu : Rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkpan dari batas waktu yang telah ditentukan yaitu 14 X 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.

Jumlah berkas rekam medis yang bandel X 100 % Jumlah berkas rekam medis yang dilengkapi

4. Analisa Kualitatif

a. Definisi Analisa Kualitatif

Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditunjukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.

b. Tujuan analisa kualitatif

Tujuan analisa kualitatif adalah agar dokumen reka medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjain mutu Quality Assurance serta membantu penetapan diagnosa dan prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, identifikasi catatan yang tidak konsisten.

c. Komponen Analisa Kualitatif

1) Review Kelengkapan dan Kekonsistenan diagnosa.

a) Pada Review ini akan memeriksa kekonsistenan diagnosa yang diantaranya:

i. Diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk dirawat. ii. Diagnosa tambahan.

iii. Preoperative diagnosis. iv. Postoperative diagnosis.

v. Phatological diagnosis. vi. Clinical diagnosis. vii. Diagnosis akhir/utama. viii. Diagnosa kedua.

b) Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa.

Konsistensi dan kelengkapan merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. c) Review pencatatan saat perawatan dan pengobatan

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sarta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien.

d) Review adanya informed consent yang harus ada.

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten .

e) Review cara / praktek pencatatan

Pada komponen ini dapat dikatakan lengkap dan konsisten apabila terdapat waktu saat pencatatan, tulisan mudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan

dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan bisa dikoreksi tidak menggunakan tipex.

f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi Dikatakan lengkap dan konsisten apabila memiliki semua catatan mengenai kejadian yang menyebabkan tuntutan kepada institusi pelayanan baik dan konsisten apabila tidak ada catatan yang lengkap mengenai data pasien(10)_.

C. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

1. Pengertian Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis rawat inap adalah secarcik kertas yang memiliki fungsi untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan yang dilakukan diunit rawat inap.

2. Manfaat Formulir

a. untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk menentukan data transaksi.

c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan.

d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain didalam organisasi yang sama atau keorganisasi yang lain.

3. Macam-macam formulir rekam medis rawat inap di RS. Permata Medika Semarang yaitu:

a. RM 01 (Lembar masuk dan keluar) b. RM 14 (Resume medis / Resume keluar) c. RM 03 (Pengantar penderita rawat inap) d. RM 05 (Perjalanan penyakit instruksi Dokter) e. RM 2a (Gawat darurat)

f. RM 6B (Diagnosa dan rencana tindakan keperawatan) g. RM 07 (Catatan tindakan dan catatan perkembangan) h. RM 7A (Daftar cairan infus)

i. RM 9C (Kartu obat)

j. RM 13 (Resume keperawatan)

k. RM 15 (Hasil pemeriksaan laboratorium)

l. RM 23 (Penempelan nota laboratorium, apotek, radiologi) m. Visite dokter

D. Pengisian Dokumen Rekam Medis

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya sesuai dengan kewenanganya dan ditulis nama teragnya serta diberi tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa lainya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.

4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga disertai paraf

6. Bila terjadi ketidaklengkapan reka medis yang telah dikembalikan ke sub bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk melengkapinya.

7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan(8)_.

E. Faktor-Faktor Pengaruh Ketidaklengkapan Isi Dokumen Rekam

Medis

1. SDM (sumber daya manusia)

Untuk dapat terpenuhinya sumber daya manusia perlu adanya peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan serta pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan tepat. Implementasi SDM menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehatan dapat dicapai melalui pendidikan dan pelatihan. Melalui pendidikan perekam medis dan informasi kesehatan diharapkan lulusan dapat menjadi profesi perekam medis dan informasi kesehatan yang handal dan dapat dipercaya.

2. Desain Formulir

Sebuah formulir rekam medis harus disesain sedemikian rupa untuk memenuhi tujuan penggunaan pemakaian formulir tersebut. Karena formulir disini digunakan untuk mengumpulkan data atau informasi laporan. Adapun laporan dasar yaitu :

a. Pelajari tujuan dan penggunaan formulir tersebut dan rancang sesuai dengan pengguna.

b. Rancang formulir sesederhana mungkin supaya mudah dimengerti oleh pengguna.

c. Menggunakan terminologi standar untuk elemen data. d. Atur urutan item-item data secara logis. sehubungan dengan e. dokumen sumbernya atau dengan cara yang dapat

menangkap perhatian pembaca.

3. Standar Prosedur Operasional dibagian Assembling

1) Menerima kumpulan sensus harian harian per hari/ tanggal dari sensus harian.

2) Menulis pasien keluar sampai sesuai sensus harian di buku kendali pasien rawat inap.

3) Menerima kartu indeks utama pasien rawat inap.

4) Menyusun kartu indeks utama pasien rawat inap, berurutan abjad. 5) Menerima rekam medis rawat inap beserta ekspedisinya dari unit

pelayanan / bangsal.

6) Mencocokkan rekam medis rawat inap yang dikirim dari bangsal di buku ekspedisi.

8) Mengelompokkan rekam medis sesuai dengan masing-masing komponen.

9) Menyusun rekam medis rawat inap sesuai dengan urutan kronologisnya.

10) Menjilid rekam medis rawat inap.

11) Menyerahkan rekam medis yang telah selesai di assembling ke meja analisa.

12) Menganalisa rekam medis rawat inap.

13) Menulis kekurang lengkapan rekam medis rawat inap di slip. 14) Mengingatkan kepada dokter yang bersangkutan untuk mengisi

kelengkapan berkas RM.

15) Menulis di buku kendali bagi rekam medis yang kurang lengkap. 16) Meletakkan rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis

yang belum lengkap.

17) Menyerahkan rekam medis yang telah komplit kemeja koding.

F. Faktor Pengaruh Kelengkapan

Menurut PERMENKES nomor 269/ Menkes / Per /III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3. Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5. Diagnosis.

6. Rencana penatalaksanaan. 7. Pengobatan dan/atau tindakan. 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. 10. Ringkasan pulang.

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.

12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu(2)_.

G. Assembling

1. Tugas Pokok Assembling

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan.

b. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir RM. c. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya

belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala URM mengenai ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi. d. Mengendalikan formulir-formulir RM secara periodik dan

melaporkan kepada kepala URM mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan.

f. Menyerahkan dokumen RM yang sudah lengkap ke fungsi pengkodean dan pengindeksan.

g. Menyerahkan sensus harian kefungsi filing, analisa dan pelaporan.

2. Fungsi Assembling

a. Penelitian perlengkapan isi data formulir rawat inap.

b. Pengendalian DRM Rawat Inap yang isi datanya tidak lengkap. c. Penyediaan formulir catatan dan laporan baru tambahan yang

diperlukan untuk pelayanan rawat inap(8)_.

H. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

1. Pengertian Dengue Haemorrhagic Fever

Demam berdarah dengue (DBD) atau yang dapat disebut juga dengue hemorrhagic fever (DHF), dengue fever (DF), demam dengue (DD), dan dengue shock syndrome (DSS), merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah penderitanya cenderung meningkat dan penyebarannya semakin luas.Dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue termasuk genus Flavivirus dan Flaviviridaee yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti (betina)(12)_.

Menurut WHO,1997 membagi menjadi 4 derajat, yaitu:

a. Derajat I: Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu satunya adalah uji tourniquet positif.

b. Derajat II: Gejala-gejala derajat I, disertai gejala-gejala perdarahan kulit spontan atau manifestasi perdarahan yang lebih berat.

c. Derajat III: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah.

d. Derajat IV: Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur(11)_.

2. Tanda dan Gejala

Gejala klinis DBD pada awalnya muncul menyerupai gejala flu dan tifus (typhoid), oleh karenanya seringkali dokter dan tenaga kesehatan lainnya juga keliru dalam penegakkan diagnosa. Virus ini dipindahkan oleh nyamuk yang terinfeksi saat mengisap darah orang tersebut. Setelah masuk ke dalam tubuh, lewat kapiler darah virus melakukan perjalanan ke berbagai organ tubuh dan berkembang biak. Masa inkubasi virus ini berkisar antara 8-10 hari sejak seseorang terserang virus dengue, sampai timbul gejala-gejala demam berdarah seperti:

a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 - 40 derajat Celsius) tanpa sebab yang jelas.

b. Manifestasi perdarahan dengan tes Rumpel Leede (+), mulai dari petekie (+) sampai perdarahan spontan seperti mimisan, muntah darah, atau feses hitam-hitam.

c. Hasil pemeriksaan trombosit menurun (normal: 150.000-300.000 µL), hematokrit meningkat (normal: pria 45, wanita 40)

d. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah, penurunan nafsu makan (anoreksia), sakit perut, diare, menggigil, kejang dan sakit kepala.

e. Munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.

3. Kriteria Diagnosis a. Kriteria klinis

1) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

2) Terdapat manifestasi perdarahan. 3) Pembesaran hati.

4) Syok

b. Kriteria laboratories

1) Trombositopenia ( 100.000/mm³)

Jumlah trombosit di dalam tubuh mengalami penurunan yang drastis hingga mencapai 100.000 sel/mm³ atau dapat lebih rendah lagi.

2) Hemokonsentrasi (Ht meningkat 20%)

Adanya rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas, vascular, dimanefestasikan dengan hal berikut :

a) Pemningkatan hematokrit sama atau lebih besar dari 20% di atas rata-rata usia, jenis kelamin, dan populasi.

b) Penurunan hematokrit setelah tindakan penggantian volume sama dengan atau lebih besar 20% dari data dasar.

c) Tanda-tanda rembesan plasma seperti efusi pleural, asites, dan hipoproteinemia.

Seorang pasien dinyatakan menderita penyakit DBD/DBD bila terdapat minimal 2 gelaja klinis yang positif dari hasil laboratorium yang positif. Bila gejala dan tanda tersebut kurang dari ketentuan di atas maka pasien dinyatakan menderita demam dengue(11)_.

4. Pathofisiologi

Fenomena patologis yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya pembesaan atau kebocoran plasma, peningkatan permeabilitas dinding kapile mengakibatkan berkurangnya volume plasma yang secara otomatis jumlah trombosit berkurang, terjadi hipotensi (tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan haemoglobin, terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20%) dan renjatan (syok). Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), sakit tenggorokan dan hal lainya yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hematomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali).

Hemokonsentrasi menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran atau perembesan plasma keruang ekstra seluler sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh karena itu pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah berkala untuk mengetahui. Setelah pemberian cairan intravena peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlah untuk mencegah terjadinya edema aru dan gagal jantung. Sebaiknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekuragan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan dan apabila tidak segera ditangani dengan baik maka akan mengakibatkan kematian. Sebelum terjadi kematian biasanya dilakukan pemberian transfusi guna menambah semua komponen-komponen didalam darah yang telah hilang(13)_. 5. Pecegahan

Kegiatan yang dapat dilakukan, meliputi : a. Pembersihan jentik

1) Program pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 2) Larvadisasi

3) Menggunakan ikan (kepala ikan timah, cupang, sepat) b. Pencegahan gigitan nyamuk

1) Menggunakan kelambu

3) Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang, menggantung baju)

4) Penyemprotan(14)_.

I.

Filing

1. Tugas Pokok Filing

a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM

b. Mengambil kembali untuk berbagai keperluan.

c. Menyusutkan atau meretensi DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan. d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dan DRM aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan DRM yang diabadikan

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.

2. Fungsi Filing

a. Penyimpanan DRM.

b. Penyedia DRM untuk berbagai keperluan.

c. Pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis.

d. Pelindung arsip-arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimia, dan biologi(8)_.

KERANGKA TEORI

Gambar 2.1 Kerangka Teori Ketentuan Pengisian DRM DRM Rawat Inap Penyakit DHF Assembling Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi(9) Analisa Kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kelengkapan dan

kekonsistensian pencatatan diagnosa c. Review pencatatan yang dilakukan

saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent e. Review cara/praktek pencatatan f. Review hal-hal yang berpotensi

menyebabkan ganti rugi(10)

Lengkap

Koding / Indexing Tidak Lengkap

DMR Filing

2 x 24 jam Unit Rawat Inap

KERANGKA KONSEP

Gambar 2.2 Kerangka Konsep DRM Pasien DHF Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi(9) Analisa Kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kelengkapan dan

kekonsistensian pencatatan diagnosa

c. Review pencatatan yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan

d. Review adanya informed consent yang harus ada(10)

Tidak Lengkap

DMR Lengkap

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk memperoleh gambaran tentang suatu keadaan. Pengambilan data yang dilakukan adalah dengan menggunakan metode observasi yaitu dengan melihat dan mencatat hal tertentu yang ada hubunganya dengan masalah. Pendekatan yang digunakan yaitu secara Cross Sectional artinya data yang diperoleh pada saat penelitian dilakukan(15).

B. Variabel Penelitian

Variabel yang diteliti adalah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Dengue Hemorrhagic fever di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Pada Periode Triwulan I Tahun 2015. Variabel penelitiannya antara lain, yaitu :

1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

b. Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa

c. Review pencatatan pada saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yang harus ada.

3. Tingkat kebandelan DRM (Deliquent Medical Record/ DMR) pada formulir rawat inap.

C. Variabel Dan Devinisi Operasional

Tabel 3.1

Tabel Variabel dan Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional

1 Analisa Kuantitatif a Review

identifikasi

Review identifikasi yaitu analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir Rekam Medis.

Lengkap apabila semua identitas yang diperlukan sudah lengkap terisi, meliputi :

a. No RM pasien b. Nama pasien

c. Umur dan tanggal lahir d. Jenis kelamin

e. Alamat

f. Tanggal masuk Tidak lengkap

Apabila item-item tersebut belum terisi lengkap. b Review

pelaporan

Review pelaporan yaitu mereview laporan - laporan dari formulir tertentu yang berhubungan dengan diagnosa,terapi,tindakan yang dilakukan.

Lengkap

1) Ringkasan masuk dan keluar (RM1) 2) Resume keluar (RM14) 3) Pengantar penderita dirawat Inap (RM3) 4) Gawat darurat (RM2A) 5) Perjalanan Penyakit (RM5) 6) Tindakan keperawatan (RM6b) Meliputi : a) Diagnosa masuk b) Diagnosa utama c) Diagnosa lain d) kode ICD

e) tanggal masuk dan tanggal keluar

Meliputi : a) Diagnosa masuk b) Diagnosa utama c) Anamnesa d) Pemeriksaan fisik Meliputi :

a) Perjalanan riwayat penyakit b) Pemeriksaan fisik

c) Pemeriksaan penunjang d) Diagnosa kerja

Meliputi :

a) Keluhan utama

b) Riwayat penyakit sekarang c) Pemeriksaan fisik

Meliputi :

a) Tanggal dan jam pemeriksaan b) Perjalanan penyakit c) Instruksi / pengobatan Meliputi : a) Diagnosa keperawatan b) Tujuan keperawatan c) Rencana tindakan

7) Catatan tindakan dan perkembang an (RM7) 8) Daftar cairan infus (RM7a) 9) Kartu obat (RM9c) 10) Resume keperawatan (RM13) 11) Penempelan hasil pemeriksaan lab (RM15) 12) Penempelan nota dan resep (RM23) Meliputi :

a) Tanggal dan jam tindakan b) Tindakan keperawatan

c) Catatan perkembangan dan evaluasi

Meliputi :

a) Tanggal dan jam pemberian infus b) Temp/Nadi

c) Tensi

d) Nama cairan e) Nama botol

Meliputi :

a) Jumlah pemberian obat b) Tanggal pemberian obat c) Nama obat

Meliputi :

a) Keadaan pasien saat masuk b) Masalah keperawatan c) Tindakan keperawatan d) Keadaan pasien saat pulang

Meliputi :

a) Penempelan hasil lab

Meliputi :

13) Visite Dokter Meliputi :

a) Tanggal visit b) Nama dokter

Tidak Lengkap

Apabila ada salah satu formulir tidak ada. c Review

pencatatan

Review pencatatan yang baik adalah analisis kelengkapan yang mencakup semua cara pencatatan pada item dilembar formulir rekam medis rawat inap diagnosa dengan kriteria berikut :

Baik

a) Tulisan dapat dibaca b) Tidak ada coretan c) Tidak ada tipe-x Tidak baik

Apabila ada salah satu item lengkap tetapi tidak benar dalam pencatatanya.

d Review Autentifikasi

Review Autentifikasi yaitu analisa kelengkapan yang melihat ada atau tidaknya otentifikasi pemberi pelayanan dan yang diberi pelayanan.

Lengkap jika:

a. RM 1, RM 14, RM 3, RM 5, RM 15, RM.23 dan Visite Dokter. terdapat nama terang dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab

b. RM 6b, RM 7, RM 7A, RM 9C, RM 13, 2a terdapat Nama terang dan tandatangan perawat yang bertanggung jawab

Tidak lengkap

jika salah satu item – item tersebut belum terisi lengkap.

2 Analisa Kualitatif Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa Lengkap

Dapat dikatakan lengkap dan konsisten apabila terdapat : a) Diagnosa Masuk b) Diagnosa Utama c) Diagnosa Tambahan d) Diagnosa Akhir Tidak lengkap

Apabila tidak ada salah satu dari komponen tersebut Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa

Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa.

Apabila diagnosa dari awal sampai akhir perawatan harus konsisten atau sama. Karena pencatatan tersebut mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien yang terdapat hasil catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten.

Tidak lengkap dan tidak konsisten

Apabila ada salah satu formulir yang tidak di isi. Review

pencatatan saat perawatan dan pengobatan

Dapat dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila :menyimpan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sarta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. Tidak lengkap dan konsisten apabila salah satu dari item tersebut tidak ada.

Review adanya informed consent

Dapat dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed consent untuk setiap persetujuan rawat inap yang dilakukan kepada pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis pasien serta yang mengisi persetujuan dan menandatangani persetujuan

tersebut.

Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak terdapat tandatangan dan data dari pasien. Penghitungan tingkat kebandelan DMR (Deliquent Medical Record)

Persentase DMR yang diteliti di filing dengan rumus : Jumlah DRM yang tidak lengkap

DMR x100%

Jumlah DMR seluruhnya

D. Populasi Dan Sampel

a. Populasi

Populasi adalah keseluruhan obyek penelitian atau obyek yang diteliti, Sebanyak 178 besarnya populasi pada dokumen rekam medis rawat inap penyakit Dengue Haemorrhagic Fever didalam kelengkapan pencatatan berkas rekam medis yang berada dibagian filing pada periode triwulan I tahun 2015.

b. Sampel

Sampel yaitu sebagian yang diambil dari keseluruhan obyek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi.

Dapat dihitung : N n = 1 +N (d)2 178 n = 1+ 178 (0,1)2 = 64 dokumen

Keterangan N=besar populasi. n=besar sample.

d=tingkat kepercayaan/ketepatan yang dilakukan (0.1 atau 10%) Dari perhitungan sampel diatas diperoleh jumlah sampel sebanyak 64 dokumen pada penyakit Dengue Haemorrhagic Fever pada Periode Triwulan I tahun 2015. Tehnik yang digunakan dalam pengambilan DRM adalah teknik Simple Random Sampling yaitu setiap anggota dari populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi menjadi sampel.

E. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman observasi sebagai langkah awal penelitian terhadap formulir rawat inap pada penyakit Dengue Haemrrhagic Fever tentang kelengkapan dan ketidaklengkapan dokumen rekam medis dengan menggunakan checklist.

1. Data Lengkap : Menggunakan tanda cek (v) 2. Data Tidak Lengkap : Menggunakan tanda strip (-)

F. Pengumpulan Data

1. Data Primer

a. Observasi

Pengumpulan data dengan cara meneliti ketidaklengkapan DRM rawat inap penyakit DHF periode triwulan I tahun 2015.

b.

Tabel Ceklis

Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan tabel checklist agar mempermudah dalam meneliti setiap lembar DRM. 2. Data Sekunder

Pengumpulan data sekunder dengan indeks penyakit. Indeks penyakit untuk mengetahui penyakit DHF pada periode triwulan I tahun 2015. Membuat gulungan kertas berisi NO.RM sebanyak 178 kemudian mengambil sampel sebanyak 64 gulungan dan dicari dibagian rak filing untuk diamati setiap formulir dengan menggunakan analisa kuantitatif dan kualitataif,kemudian hasilnya ditulis di checklist.

G. Pengolahan Data

1.

Editing

Yaitu melakukan koreksi kembali hasil pengumpulan data pada checklist untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis. 2. Tabulating

Data yang telah dikelompokkan sesuai dengan kategorinya kemudian dikelompokkan pada tabel untuk memudahkan dalam analisa data.

3. Penyajian data

Menyajikan data dalam bentuk tabel. H.

Analisa Data

Analisa data disajikan secara deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan untuk menggambarkan hasil penelitian dan membandingkan dengan teori yang ada berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulan.

BAB IV

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1.

Sejarah Rumah Sakit

Rumah Sakit Permata Medika (RSPM) dibuka pada tanggal 9 Agustus 2007 di bawah naungan PT. Permata Panca Utama. Lokasi rumah sakit terletak di Jl. Moch. Ichsan No. 93-97 Ngaliyan, Semarang. Rumah Sakit Permata Medika berdiri di atas lahan seluas 13.000 m2_{dengan luas bangunan 7500 m2. Rumah} sakit ini berkapasitas 144 tempat tidur dengan beberapa spesifikasi kamar, yaitu kelas VVIP, VIP, Teladan, I, II, IIIA, dan IIIB, ICU/PICU. Rumah Sakit Permata Medika merupakan rumah sakit swasta dengan klasifikasi Madya Plus atau setara dengan Type “C Plus” yang mempunyai 43 dokter spesialis,gigi 4 beberapa 4 dokter subspesialis, 20 dokter umum serta lebih dari 100 orang tenaga keperawatan. Rumah sakit ini terus berbenah diri seiring dengan kemajuan teknologi dan kebutuhan pelayanan dengan melengkapi sarana, seperti Ultra Sono Graphy (USG) 4 dimensi, TACI, Echo cardiography dan Computerized Tomo Graphy-scan (CT Scan), Program Pengembangan Pegawai, serta Program Quality Asurance untuk menjamin kualitas pelayanan serta keslamatan bagi pasien.

Rumah Sakit Permata Medika dibangun dalam upaya melaksanakan pemerataan pelayanan kesehatan untuk masyarakat dan membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat di daerah Semarang Barat khususnya ,serta masyarakat di wilayah kota Semarang dan sekitarnya pada umumnya. Selain itu terdapat beberapa ruang pelayanan antara lain ruang rawat jalan, rawat inap dan fasilitas penunjang, antara lain mobil ambulance,masjid, mini market, kafe/kantin, wisma tamu, salon, butik dan ATM.

2. VISI dan MISI RS.Permata Medika Semarang

a. Visi

Menjadi Rumah Sakit yang unggul, manusiawi dan terpilih. b. Misi

1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu. 2) Mengutamakan keamanan dan keselamatan dalam proses

pelayanan.

3) Menerapkan nanajemen profesional yang efektif dan efisien.

4) Senantiasa melengkapi dan meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan.

Jenis Pelayanan Kesehatan yang ada di RS Permata Medika a. URJ ( Unit Rawat Jalan )

1) Poliklinikbedah orthopedi 2) Poliklinik penyakit dalam 3) Poliklinik anak

4) Poliklinik bedah 5) Poliklinik jantung 6) Poliklinik bedah umum 7) Poliklinik THT

8) Poliklinik penyakit kulit dan kelamin 9) Poliklinik mata

10) Poliklinik syaraf 11) Poliklinik gigi 12) Poliklinik kebidanan 13) Poliklinik psikiatri / jiwa 14) Poliklinik psikologi 15) Poliklinik radiologi 16) Poliklinik rehab medik 17) Poliklinik urologi 18) Poliklinik cek lab b. IGD (Instalasi Gawat Darurat) c. URI(Unit Rawat Inap)

d. IPP (Instalasi Pemeriksaan Penunjang). Terdiri dari Laboraturium, Fisioteraphy, Radiologi, Hemodialisa, ECG (Electro Cardiography), TACI.

3. Struktur Organisasi Uit Rekam Medis RS.Permata Medika

Semarang

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIS DR.ADHI MIDJAJA,SPA,M.KES

MANAGER PENUNJANG MEDIS DR.SANDI MUSLIM

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS DAN PENDAFTARAN

DR.ANNA MARISKA

KOORDINATOR PENDAFTARAN RATIH KUMALA DEWI KOORDINATOR REKAM MEDIS

SRI WAHYUNI PELAKSANAN PENDAFTARAN -SURTISNO -EVI Y -SITI F -IMAM P -EKA S -DIAN S -FRISCA A -FITRI H -PUJI LESTARI -DEWI K KODING RJ&RI -RISKY N.H -MEINIA K P PELAPORAN INTERNAL & EKSTERNAL -SRI WAHYUNI ADMINISTRASI REKAM MEDIS -PHILIH PAJAR P FILLING & ASSEMBLING -IDAYATU S -TRI SUSILO -LIA I VARIKATOR INTERNAL -DIMAS ATRIO P -DEBORA SARASWATI -SUPRASETYO

B. Hasil Penelitian

Hasil pengamatan dalam pengambilan data dilakukan dengan cara Simple Random Sampling yaitu mengambil dokumen rekam medis secara acak dibagian filing unit rekam medis rawat inap pasien Dengue Haemorrhagic Fever di Rumah Sakit Permata Medika Semarang pada Periode Triwulan I Tahun 2015 dengan total populasi sebanyak 178 dokumen rekam medis dan kemudian diambil sampel sebanyak 64 dokumen rekam medis, dari hasil penelitian yang didapat selanjutnya dibuat dalam bentuk tabel hasil ketidaklengkapan dalam pengisian formulir.

Jenis formulir dari rawat inap pasien yang diamati pada penyakit Dengue Haemorrhagic Fever Periode Triwulan I tahun 2015 antara lain ringkasan masuk dan keluar, Lembar masuk dan keluar, Pengantar penderita rawat inap, Perjalanan penyakit, instruksi Dokter, Gawat darurat, Diagnosa dan rencana tindakan keperawatan, Catatan tindakan dan catatan perkembangan, Daftar cairan infus, Kartu obat, Resume keperawatan, Hasil pemeriksaan laboratorium, Penempelan nota laboratorium, Visite dokter.

1. Analisa Kuantitatif

a. Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Tabel 4.1

Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi

Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun 2015

Formulir Rekam

Medis

Review Identifikasi Keterangan Ketidaklengkapan

Lengkap Tidak Lengkap

Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase

RM 1 64 100% 0 0% Lengkap semua RM 14 64 100% 0 0% Lengkap semua RM 3 0 0% 64 100% Pada item JKel,alamat,tanggal masuk RM 2A 1 2% 63 98% Pada item no RM, nama,JKel,umur, alamat,tanggal masuk

RM 5 0 0% 64 100% Pada item jenis

kelamin dan alamat

RM 6b 0 0% 64 100% Pada item jenis

kelamin

RM 7 0 0% 64 100% Pada item jenis

kelamin dan alamat

RM 7A 0 0% 64 100% Pada item jenis

kelamin dan alamat

RM 9C 0 10% 64 100% Pada item jenis

kelamin dan alamat

RM 13 0 0% 64 100% Pada item jenis

kelamin dan alamat

RM 15 64 100% 0 0% Lengkap semua

RM 23 41 64% 23 36% Pada item jenis

kelamin dan alamat Visite

Dokter

Berdasarkan hasil analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada pasien DHF di RS.Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut:

1) Untuk RM 1 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%), Pengisian lengkap semua.

2) Untuk RM 14 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%), pengisian lengkap semua.

3) Untuk RM 3 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian alamat,jenis kelamin dn tanggal masuk.

4) Untuk RM 2A menunjukkan 1 lengkap (2%) dan 63 belum lengkap (98%) ketidak lengkapan pada pengisian nomer rekam medis,nama,umur,jenis kelamin,alamat dan tanggal.

5) Untuk RM 5 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

6) Untuk RM 6B menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

7) Untuk RM 7 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

8) Untuk RM 7A menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

9) Untuk RM 9C menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

10) Untuk RM 13 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

11) Untuk RM 15 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%), pengisian lengkap semua.

12) Untuk RM 23 menunjukkan 41 lengkap (64%) dan 23 belum lengkap (36%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat.

13) Untuk Visite Dokter menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 64 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian alamat.

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 3, 5, 6b, 7, 7a, 9c, 13 dan visite dokter yaitu ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat sebesar 0 (0%) lengkap dan 64 belum lengkap (100%).

Grafik 4.1

Prosentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi

Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun 2015

b. Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.2

Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan

Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun 2015

Formulir Rekam

Medis

Review Pelaporan Keterangan

Ketidaklengkapan Lengkap Tidak Lengkap

Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase

RM 1 45 70% 19 30% Pada diagnosa masuk,diagnosa utama RM 14 32 50% 32 50% Pada anamnesa,pemeriksaan fisik,diagnosa masuk dan utama RM 3 64 100% 0 0% Lengkap semua

RM 2A 59 92% 5 8% Pada pemeriksaan fisik

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% kelengkapan ketidaklengkapan

dan riwayat

RM 5 64 100% 0 0% Lengkap semua

RM 6b 37 58% 27 42% Pada diagnosa

perawatan,tujuan dan rencana

RM 7 62 97% 2 3% Pada tanggal dan jam

RM 7A 54 84% 10 16% Pada temperatur/nadi

dan tanggal/jam

RM 9C 64 100% 0 0% Lengkap semua

RM 13 37 58% 27 42% Pada keadaan saat

masuk dan pulang, tindakan dan masalah

keperawatan RM 15 64 100% 0 0% Lengkap semua RM 23 64 100% 0 0% Lengkap semua Visite Dokter 64 100% 0 0% Lengkap semua

Berdasarkan hasil analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada pasien DHF di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut:

1) Untuk RM 1 menunjukkan 45 lengkap (70%) dan 19 belum lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk dan diagnosa utama.

2) Untuk RM 14 menunjukkan 32 lengkap (50%) dan 32 belum lengkap (50%) ketidaklengkapan pada pengisian anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa masuk dan diagnosa utama.

3) Untuk RM 3 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%) pengisian lengkap semua.

4) Untuk RM 2A menunjukkan 59 lengkap (92%) dan 5 belum lengkap (8%) ketidaklengkapan pada pengisian pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit sekarang.

5) Untuk RM 5 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%) pengisian lengkap semua.

6) Untuk RM 6B menunjukkan 37 lengkap (58%) dan 27 belum lengkap (42%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa perawatan, tujuan dan tindakan.

7) Untuk RM 7 menunjukkan 62 lengkap (97%) dan 2 belum lengkap (3%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal dan jam.

8) Untuk RM 7A menunjukkan 54 lengkap (84%) dan 10 belum lengkap (16%) ketidaklengkapan pada pengisian temperature/nadi dan tanggal/jam.

9) Untuk RM 9C menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%) pengisian lengkap semua.

10) Untuk RM 13 menunjukkan 37 lengkap (58%) dan 27 belum lengkap (42%) ketidaklengkapan pada pengisian keadaan pasien saat pulang dan masuk, masalah dan tindakan keperawatan. 11) Untuk RM 15 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum

lengkap (0%) pengisian lengkap semua.

12) Untuk RM 23 menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%), pengisian lengkap semua.

13) Untuk Visite Dokter menunjukkan 64 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap (0%) , pengisian lengkap semua.

Dari hasil yang didapat dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 14 yaitu ketidaklengkapan pada pengisian Pada anamnesa,pemeriksaan fisik,diagnosa masuk dan utama sebesar 32 (50%) lengkap dan 32 belum lengkap (50%).

Grafik 4.2

Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan

Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun 2015

c. Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.3

Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan

Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun 2015

Formulir Rekam Medis

Review Pencatatan Keterangan

Pencatatan

Baik Tidak Baik

Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase

RM 1 64 100% 0 0% Baik RM 14 64 100% 0 0% Baik RM 3 62 97% 2 3% Terdapat coretan RM 2A 61 95% 3 5% Terdapat coretan RM 5 63 98% 1 2% Terdapat coretan 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% kelengkapan ketidaklengkapan