DATA PRIBADI
RAHASIA KUESIONER DUKUNGAN ORANG TUA
Petunjuk Pengisian
Pernyataan-pernyataan berikut ini akan membantu Saudara dalam menggambarkan penghayatan Saudara terhadap dukungan yang diberikan orang tua Saudara. Harap diperhatikan, bukan dari seberapa sering orang tua memberikan dukungan itu tetapi berdasarkan penghayatan Saudara. Jawablah dengan respon pertama Saudara. Jangan lewati 1 nomorpun. Bacalah baik-baik setiap pernyataan yang tersedia, lalu pilihlah salah satu jawaban dari 4 pilihan jawaban yang tersedia dengan memberi tanda silang (X). Bila kurang jelas, silahkan bertanya. Arti dari 4 pilihan jawaban :
Jawaban a : Selalu
Jawaban b : Sering
Jawaban c : Jarang
Jawaban d : Tidak pernah
Terima kasih dan selamat mengerjakan !
NO Pernyataan Jawaban 1 Orang tua saya memahami kesulitan saya dalam menghadapi
lingkungan baru di panti rehabilitasi
a b c d
2 Orang tua merasa sedih jika melihat saya sakit a b c d 3 Orang tua tidak peduli terhadap penyakit yang saya miliki a b c d 4 Orang tua saya tidak peduli jika saya mengalami kesulitan dalam
menjalani program rehabilitasi
a b c d
5 Orang tua senang melihat perkembangan kesehatan saya a b c d 6 Orang tua senang melihat penampilan saya a b c d
7 Orang tua tidak suka melihat cara saya berpakaian a b c d
8 Orang tua kurang memperhatikan aktivitas keagamaan yang saya
lakukan di panti rehabilitasi
a b c d
9 Orang tua selalu menanyakan tentang kegiatan-kegiatan saya
selama di panti rehabilitasi
a b c d
10 Orang tua senang dengan kemajuan yang saya capai di panti rehabilitasi
a b c d
11 Orang tua saya tidak mengetahui bakat-bakat yang saya miliki a b c d
12 Orang tua saya terlihat malas-malasan ketika mendengarkan cerita-cerita saya
a b c d
13 Orang tua percaya saya dapat memperbaiki kesalahan saya di masa lalu
a b c d
14 Orang tua percaya saya dapat terlepas dari ketergantungan NAPZA
a b c d
15 Orang tua saya selalu mengungkit-ungkit tentang keasalahan saya
di masa lalu
a b c d
16 Orang tua selalu menganggap saya sebagai anak kecil yang tidak
dapat menyelesaikan masalahnya sendiri
a b c d
17 Orang tua saya memberikan kepercayaan kepada saya a b c d
18 Orang tua saya tidak percaya atas kejujuran saya a b c d
19 Orang tua selalu merasa senang jika bertemu dengan saya a b c d
20 Orang tua saya kurang menyayangi saya, mereka lebih sayang saudara-saudara saya
a b c d
22 Orang tua menganggap saya adalah anggota keluarga yang penting
a b c d
23 Orang tua tidak senang pada saya a b c d
24 Orang tua saya menghargai minat-minat yang saya miliki a b c d 25 Orang tua selalu memberikan pujian jika saya mendapatkan
prestasi selama menjalani program rehabilitasi
a b c d
26 Orang tua saya tidak peduli dengan bakat yang saya miliki a b c d 27 Orang tua selalu meremehkan kemampuan saya a b c d 28 Orang tua sering memuji penampilan saya di depan teman-teman a b c d 29 Orang tua menghargai saya apa adanya a b c d 30 Orang tua saya menghina bentuk tubuh saya a b c d 31 Orang tua sering menjelek-jelekkan saya di depan teman-teman
saya
a b c d
32 Orang tua menganggap saya sebagai anak yang tidak patuh pada orang tua
a b c d
33 Orang tua saya menganggap saya sebagai individu dewasa yang mampu bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri
a b c d
34 Orang tua menganggap saya sebagai anak yang mencemarkan nama baik keluarga
a b c d
35 Orang tua kurang puas dengan kepercayaan diri saya a b c d 36 Orang tua merasa bangga dengan kemampuan saya a b c d 37 Orang tua merasa bangga dengan pemikiran dan rencana masa
depan saya
a b c d
saudara saya
39 Orang tua merasa bangga dengan kemampuan saya dalam
beradaptasi dengan lingkungan di panti rehabilitasi
a b c d
40 Orang tua merasa bangga dengan keterampilan yang saya kuasai
selama di panti rehabilitasi
a b c d
41 Orang tua mendukung rencana pendidikan dan pekerjaan saya di
masa yang akan datang
a b c d
42 Orang tua selalu mendorong saya untuk dapat terlepas dari
pengaruh NAPZA
a b c d
43 Orang tua tidak pernah menanyakan tentang rencana masa depan
saya
a b c d
44 Orang tua saya tidak pernah menanyakan tentang keterampilan
yang saya kuasai selama di panti rehabilitasi
a b c d
45 Orang tua saya meyakinkan saya bahwa saya mampu meraih
cita-cita walaupun saya mantan pengguna NAPZA
a b c d
46 Orang tua membiayai program rehabilitasi yang saya jalani a b c d
47 Orang tua saya selalu memenuhi segala kebutuhan saya selama di
panti rehabilitasi
a b c d
48 Orang tua selalu mengeluh tentang biaya perawatan yang harus
dikeluarkannya selama saya menjalani program rehabilitasi
a b c d
49 Orang tua selalu membawakan makanan kesukaan saya ketika
berkunjung ke panti rehabilitasi
a b c d
50 Orang tua saya bersikap acuh tak acuh terhadap segala kebutuhan
saya selama di panti rehabilitasi
a b c d
memerlukannya
52 Orang tua saya tidak mau berlama-lama berbicara dengan saya a b c d 53 Orang tua selalu meluangkan waktu untuk mendengarkan
cerita-cerita saya tentang kegiatan saya di panti rehabilitasi
a b c d
54 Orang tua saya sulit meluangkan waktu untuk mendengarkan keluhan saya bila saya gagal dalam suatu hal
a b c d
55 Orang tua selalu datang menjenguk selama saya menjalani program rehabilitasi
a b c d
56 Orang tua saya tidak mau hadir dalam pertemuan-pertemuan rutin yang telah di jadwalkan oleh pihak Pamardi Siwi
a b c d
57 Orang tua saya selalu memberikan masukan bila saya merasa bingung dalam menghadapi masalah dengan teman selama menjalani program rehabilitasi ini
a b c d
58 Orang tua selalu meminta saya untuk bersabar ketika saya merasa jenuh mengikuti program rehabilitasi
a b c d
59 Orang tua saya selalu mengingatkan dan membicarakan tentang kelebihan yang saya miliki
a b c d
60 Orang tua saya tidak pernah membicarakan pada saya mengenai bahaya-bahaya dalam pergaulan
a b c d
61 Orang tua saya selalu memberikan nasehat-nasehat yang menenangkan hati saya
a b c d
62 Orang tua sering mengajak saya berdiskusi tentang masalah agama
a b c d
63 Orang tua selalu menceritakan tentang peristiwa-peristiwa aktual yang terjadi di luar, selama saya menjalani program rehabilitasi
64 Orang tua saya bersikap acuh tak acuh jika saya membicarakan tentang kesulitan saya selama di panti rehabilitasi
a b c d
65 Orang tua membimbing saya bagaimana memilih teman yang baik a b c d 66 Orang tua selalu memberikan arahan dalam mengembangkan
minat dan bakat saya
a b c d
67 Orang tua saya tidak memberikan tanggapan apapun atas tingkah laku saya
a b c d
68 Orang tua saya selalu memberikan pengarahan agar saya dapat terlepas dari pengaruh NAPZA
a b c d
69 Orang tua saya tidak pernah menegur apabila saya melakukan pelanggaran
RAHASIA