Reduksi terbuka perkutan pada fraktur mandibula diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil, terjadi luka – luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika. Fraktur subkondilar tertentu dan fraktur yang sudah lama atau yang mengalami penggabungan yang keliru atau tidak bergabung juga merupakan indikasi untuk reduksi perkutan terbuka. Pendekatan terbuka biasanya dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular untuk mendapatkan stabilisasi maksimum dari segmen fraktur. Apabila terjadi luka-luka terbuka, jalan masuk langsung ke daerah fraktur bisa didapatkan hanya dengan sedikit modifikasi. Fraktur pada daerah angulus atau korpus mandibula dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular, misalnya dengan pendekatan Risdon, dimana insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah infrmandibular. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam, dengan tetap mempertahankan n.mandibularis marginalis cabang dari n.facialis. Fraktur symphisis dan parasymphysis mandibulae dirawat dengan membuat insisi submental. Seperti pada semua reduksi terbuka, pengelupasan periosteum diusahakan minimal, dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi
inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inch, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan. Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan kemudian dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transoseus satu sama lain. Dasar dari teknik stabilisasi konservatif adalah meninggalkan bahan asing sesedikit mungkin misalnya lebih memilih menggunakan kawat dibanding pelat, dan menggunakan kawat sesedikit mungkin. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama – tama dirapatkan dengan jahitan. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan kemudian dipasang pembalut tekanan, yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus yang diberi bismuth tribromphenate/petrolatum (xeroform) dan gulungan pembalut elastik yang lebarnya 4-5 inch (Kerlix).
Pemasangan pelat tulang
Jika pasien mengalami gangguan mental/inkompeten, mengalami gangguan konvulsif yang kurang terkontrol, atau seorang pemabuk atau pecandu obat bius; jika mobilisasi awal dari mandibula diinginkan agar dapat mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis (beberapa fraktur subkondilar); dan untuk fraktur edentulous
mandibular tertentu, reduksi dan imobilisasi kaku dengan pelat tulang (vitallium, titanium) akan sangat bermanfaat. Teknik ini tidak dipilih untuk kasus kontaminasi yang luas, atau fraktur kominusi yang lebar dan jika penutupan primer baik mukosal atau dermal, tidak bisa dicapai. Pada beberapa kasus pelat tulang bisa dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular, splinting atau fiksasi skeletal eksternal. Dalam menangani masalah yang sulit ini, pendekatan individual dan orisinil sangat dibutuhkan. Pembedahan biasanya dilakukan di dalam kamar bedah karena menggunakan anestesi umum. Bagian yang mengalami fraktur dibuka secara peroral atau dengan pendekatan submandibular (Risdon) atau submental. Sering digunakan plat kompresi, dimana bidang insersi dari sekrup ditempatkan sedemikian rupa sehingga menyebabkan penutupan bagian fraktur secara aktif. Pelat kemudian dikunci dengan memasukkan sekrup setelah dilakukan reduksi dan diperiksa dengan mengamati oklusinya. Periosteum kemudian didekatkan satu sama lain dan dilakukan penutupan. Walaupun beberapa pelat mungkin tetap ditinggal di tempatnya, tetapi pengeluaran setelah terjadi penyembuhan dianjurkan oleh pabrik – pabrik tertentu sehingga diperlukan pembedahan ulang.
Reduksi terbuka pada fraktur subkondilar
Banyak fraktur subkondilar mandibular bilateral dan kebanyakan fraktur kondilar pada orang dewasa memerlukan reduksi terbuka. Pada kasus fraktur subkondilar bilateral, baik segmen yang pergeserannya paling besar, maupun fragmen yang lebih besar bisa direduksi sendiri – sendiri atau bersama – sama. Fraktur dislokasi yang parah dan tidak direduksi sering mengakibatkan cacat permanen. Cacat ini termanifestasi berupa perubahan rentang gerakan, keterbatasan dan oklusi yang tidak tepat. Pendekatan pembedahan yang biasanya dilakukan pada regio subkondilar adalah preaurikular. Insisi vertikal sepanjang 4-5 cm dibuat sebelah anterior dari kartilago telinga. Dengan diseksi tumpul dan tajam yang dilakukan hati – hati untuk melindungi cabang- cabang dari n.facialis, maka bisa dicapai daerah yang mengalami fraktur. Segmen fraktur yang mengalami pergeseran sering terletak pada fossa infratemporalis, yang cendrung menyulitkan pengembaliannya ke tempat semula. Stabilisasi dilakukan dengan pengawatan transoseus atau pemasangan pelat. Fiksasi maksilomandibular idealnya sudah dipasang di tempatnya sebelum dilakukan penutupan untuk memastikan bahwa stabilitas fragmen kondilar telah dicapai.
3) Kasus Khusus
a) Fraktur Mandibula Pada Edentulous
Mandibula yang edentolus merupakan tantangan tersendiri untuk dokter maksilofasial. Tulang yang tipis dan kurangnya supply darah membuat perawatan fraktur ini sulit. Non-union (tidak bersatu) adalah komplikasi yang paling ditakuti dalam menangani fraktur ini. Pada pasien edentolus, oklusi tidak menjadi pertimbangan, dan penyatuan fraktur adalah tujuan utama. Yang menambah kesulitan dalam menangani fraktur ini adalah tidak adanya tulang tebal untuk meletakan sekrup dan tidak adanya gigi untuk MMF.
Beberapa penulis pada tahun 1970-an dan 1980-an menganjurkan closed reduction (reduksi tertutup) pada mandibula yang atrofik untuk menjaga supply darah periosteal. Dalam artikel “Fractures of the Edentulous Mandible, the Chalmers and Lyons Study” (1976), penulis menyarankan reduksi tertutup sebagai perawatan pilihan fraktur ini. Bagaimanapun, studi kedua oleh grup ini pada 1995 melibatkan 167 fraktur pada pasien edentolus, dimana 81%-nya ditangani dengan ORIF (Open Reduction Intermaxillary Fixation). Pada studi ini, terdapat rata-rata komplikasi 15%, 12%-nya merupakan fibrous union (penyatuan yang fibrous). Penulis akhirnya menyimpulkan bahwa ORIF adalah alternatif perawatan pada grup pasien ini. Penting untuk diingat saat melakukan plating pada fraktur-fraktur ini, bahwa bundel neurovaskular alveolar berjalan dekat bagian atas sisa mandibula.
Menurut Peterson, pada kasus fraktur pada pasien edentolus, gigi tiruan rahang bawah dapat dikawat ke mandibula dengan circummandibular wiring, dan gigi tiruan rahang atas dapat difiksasi ke maksila dengan menggunakan teknik wiring atau bone screws (sekrup tulang) untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya. Setelah itu, gigi tiruan atas dan bawah dapat difiksasi bersama, sehingga menjadi semacam IMF (intermaxillary fixation). Pada banyak instansi, pasien fraktur yang edentolus total menjalani reduksi terbuka (open reduction) dan fiksasi internal dengan anatomic alignment. Setelah periode penyembuhan yang cukup (minimal 4 hingga 6 minggu), gigi tiruan yang baru dapat dibuat.
b) Anak-anak
Teknik splinting yang dapat digunakan untuk pasien bergigi meliputi penggunaan lingual atau occlusal splint. Teknik ini khususnya berguna untuk penanganan fraktur mandibula pada anak-anak dimana penempatan arch bars dan bone plates sulit dilakukan karena susunan gigi desidous, karena gigi permanen yang sedang berkembang, dan karena pengertian dan kooperasi pasien sulit diperoleh. Reduksi tertutup fraktur mandibula bersama dengan fiksasi indirek dapat dicapai baik dengan aplikasi IMF atau hanya dengan menerapkan teknik fiksasi pada mandibula.
Perawatan Fraktur Mandibula
Setelah menyelesaikan pemeriksaan klinis dan radiografis yang menyeluruh, semua fraktur dan luka jaringan lunak harus diidentifikasi dan dikategorikan. Setelah itu, dengan masukan dari pasien dan keluarga pasien, rencana perawatan harus dikembangkan, seperti metode dan urutan prosedur operasi. Diskusi mengenai reduksi terbuka atau tertutup, adanya periode untuk IMF, dan antisipasi morbiditas (kaku) akan mengarah pada keputusan, dan surgical consent harus diperoleh.
Setelah menyelesaikan reduksi tertutup pada mandibula dan meletakan komponen dental atau prosesus alveolar pada hubungan yang benar dengan maksila, perlu atau tidaknya untuk melakukan reduksi terbuka (misalnya, eksposur langsung dan reduksi fraktur melalui insisi bedah) harus ditputuskan. Jika reduksi tulang yang adekuat sudah muncul, IMF dapat memberikan stabilisasi adekuat selama fase inisial penyembuhan tulang selama sekitar 6 minggu. Indikasi untuk reduksi terbuka adalah displacement segmen tulang yang berkelanjutan atau sebuah fraktur unfavorable, seperti fraktur dengan angulasi, dimana tarikan otot maseter dan pterygoid medial dapat menyebabkan distraksi segmen proksimal mandibula. Dengan teknik fiksasi rigid, pasien dapat sembuh tanpa melalui IMF atau setidaknya ada
pemendekan waktu IMF. Hal ini saja dapat menjadi faktor penting dalam keputusan untuk melakukan sebuah reduksi terbuka. Pada banyak instansi, pasien memilih reduksi terbuka dan fiksasi internal, yang memungkinkan pengembalian yang lebih cepat ke fungsi normal, tanpa IMF.
Pada beberapa kasus tidak diperlukan untuk mencapai reduksi anatomis ideal di area fraktur. Ini khususnya pada fraktur kondilus. Pada fraktur ini, displacement yang minimal ataupun moderat dari segmen kondilus umumnya menghasilkan oklusi dan fungsi paskaoperasi yang adekuat (tetapi hanya jika hubungan oklusal yang baik terbentuk selama periode penyembuhan dari area fraktur). Pada kasus ini, IMF digunakan untuk maksimum 2 hingga 3 minggu pada dewasa, dan 10-14 hari untuk anak-anak, dimana setelahnya ada periode rehabilitasi fungsional yang agresif. Periode yang lebih panjang dari IMF dapat mengarah pada ankilosis tulang atau fibrosis tulang, dan pembatasan pembukaan mulut yang parah. Jika ada pergeseran anatomis yang signifikan dari segmen kondilus, hasil akhir perawatan dapat diperbaiki dengan reduksi terbuka dan fiksasi rigid.
Saat reduksi terbuka dilakukan, akses bedah langsung ke area fraktur harus didapatkan. Akses ini dapat dicapai melalui beberapa pendekatan bedah, tergantung area fraktur mandibula. Pendekatan intraoral dan ekstraoral mungkin dilakukan. Umumnya, area simfisis dan anterior mandibula dapat dengan mudah dicapai melalui insisi intraoral, sedangkan area angulus
posterior atau ramus dan fraktur kondilus lebih mudah divisualisasi dan ditangani melalui pendekatan ekstraoral. Pada beberapa kasus, fraktur badan posterior dan angulus dapat ditangani melalui kombinasi pendekatan menggunakan insisi intraoral dikombinasi dengan insersi dari trocar kecil dan cannula lewat kulit untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan fiksasi. Pada kedua kasus sebuah pendekatan bedah harus menghindari struktur vital seperti nervus, duktus, dan pembuluh darah dan harus menghasilkan bekas luka yang sekecil mungkin.
Metode tradisional dan tetap diterima untuk fiksasi tulang setelah reduksi terbuka adalah penempatan kawat intraosseous langsung digabung dengan periode MMF yang berkisar dari 3 hingga 8 minggu. Metode fiksasi ini dapat dicapai melalui berbagai macam teknik kawat (wiring) (contohnya, kawat osteosintesis) dan seringkali cukup untuk mempertahankan segmen tulang di posisi yang baik selama waktu penyembuhan. Jika kawat osteosintesis digunakan untuk fiksasi dan stabilisasi pada lokasi fraktur, imobilisasi berkelanjutan dengan IMF (biasanya 4 hingga 6 minggu) diperlukan sampai penyembuhan adekuat muncul di area fraktur.
Pada saat ini, teknik fiksasi internal rigid telah secara luas digunakan untuk perawatan fraktur. Metode ini menggunakan bone plates, bone screws, atau keduanya untuk memperbaiki fraktur dengan lebih rigid dan menstabilkan segmen tulang selama penyembuhan. Meski dengan fiksasi rigid, hubungan
oklusal yang baik harus tercapai sebelum reduksi dan fiksasi segmen tulang. Keuntungan dari teknik fiksasi rigid untuk menangani fraktur mandibula meliputi berkurangnya ketidaknyamanan pasien karena IMF tidak digunakan atau direduksi, nutrisi paskaoperasi yang meningkat, kebersihan paskaoperasi yang meningkat, keamanan yang lebih tinggi untuk pasien dengan kejang, dan seringkali, manajemen paskaoperasi yang lebih baik untuk pasien dengan luka multipel.
BAB III