PENGAWASAN ASURANSI
PROSEDUR PENYELESAIAN KLAIM
A. Reinstatement of Sum Insured After Loss
Berbeda dengan reinstatement yang merupakan metode ganti rugi, reinstatement dalam hubungan dengan Sum Insured adalah berkenaan dengan keadaan di mana suatu kerugian sebagian (partial loss) telah dibayar dan jumlah kerugian itu telah dipotong dari SI. Reinstatement atas SI berlaku untuk polis-polis tersebut di bawah ini:
1. Asuransi Kebakaran
Dalam asuransi kebakaran, SI berkurang dengan jumlah klaim dan SI yang sudah berkurang itu harus dipenuhkan kembali (reinstated), jika reinstatement itu dikehendaki tertanggung dan untuk itu dikenakan pembayaran premi secara pro rata. Untuk kerugian-kerugian kecil, reinstatement Si serin g tanpa tambahan premi.
2. Asuransi Harta Benda yang Bukan Kebakaran
Dalam jenis asuransi ini juga SI berkurang dengan jumlah kerugian dan harus dipenuhkan kembali (reinstated). Tetapi reinstatement tidak berlaku bagi asuransi kaca dimana tidak ada SI atau bagi asuransi uang dengan alasan yang sama.
3. Asuransi Tanggung Gugat
Reinstatement atas limit of indemnity hanya akan berlaku apabila terdapat suatu aggregate limit dengan suatu jumlah tertentu dalam 1 (satu) tahun. Setiap pembayaran kerugian akan dipotong dari aggregate limit tersebut dan tertanggung dapat meminta dilakukannya pemulihan kembali (reinstatement) aggregate limit yang telah berkurang jumlahnya itu.
4. Asuransi Marine
Dalam asuransi marine, pembayaran klaim-klaim partial loss tidak mengurangi SI. Bilamana dalam periode polis tersebut terjadi total loss dalam keadaan kerusakan tersebut belum diperbaiki, tertanggung hanya akan berhak menerima pembayaran klaim total loss.
5. Asuransi Kepentingan Keuangan
Dalam klaim asuransi kepentingan keuangan (pecuniary insurance), khususnya untuk klaim asuransi gangguan usaha (consequential loss insurance), reinstatement atas SI harus dilakukan.
Indonesian Insurance Study Club 91 F. Claim Agreements
Dalam banyak hal tertanggung mempunyai hak untuk mendapatkan penggantian kerugian pada polis dan juga penggantian dari pihak ketiga karena perbuatan melawan hukum yang dilakukan pihak ketiga tersebut atau karena adanya kontrak antara tertanggung dengan pihak ketiga tersebut. Dalam hal-hal seperti ini tertanggung biasanya akan mengajukan klaim kepada penanggung dan mensubrogasikan kepada penanggung hak-haknya terhadap pihak ketiga tersebut. Tertanggung dapat juga memperoleh langsung penggantian dari pihak ketiga, dan dengan demikian ia (tertanggung) tidak berhak lagi untuk mendapatkan penggantian dari pihak penanggung sesuai asas indemnity.
Untuk menyederhanakan penyelesaian klaim di antara para penanggung, penanggung membuat persetujuan (agreement) di antara mereka tanpa mempersoalkan posisi hukum mereka masing-masing agar dimungkinkan penyelesaian kla im-klaim yang cepat di antara para penanggung tersebut tanpa perlu membawa persoalan-persoalan itu ke pengadilan untuk mendapatkan putusan, sehingga tingkat premi dalam jangka panjang tidak harus menaik.
Persetujuan ini adalah antara para penanggung agar terjadi penyelesaian yang cepat dan tidak perlu ke pengadilan dan tidak merugikan tertanggung mereka masing-masing. Contohnya adalah “knock for knock agreement” dalam perbaikan kerusakan kendaraan bermotor, dengan agreement mana setiap penanggung membayar biaya perbaikan kendaraan yang ditanggungnya sendiri, dan third party sharing agreements dalam hal cedera antara asuransi kebakaran dan employers’ liability. G. Perselisihan tentang Klaim
Klaim asuransi dapat menjadi pokok perselisihan antara pihak tertanggung dan pihak penanggung. Perselisihan itu dapat menyangkut:
a. persoalan penanggung wajib atau tidak wajib bertanggung jawab (liable) atas klaim yang bersangkutan; atau
b. persoalan berapa jumlah klaim yang menjadi tanggung jawab (liability) penanggung; atau c. kedua -duanya (a) dan (b) tersebut di atas
Cara-cara yang dapat ditempuh dalam upaya penyelesaian perselisihan tentang klaim asuransi adalah sebagai berikut:
i. Negosiasi atau perundingan
Banyak perselihan tentang klaim dapat diselesaikan dengan baik melalui negosiasi antara kedua belah pihak (penanggung dan tertanggung).
ii. Melalui pengadilan
Dalam perselisihan tentang klaim asuransi, umumnya pihak yang tidak puas adalah pihak tertanggung. Jika penyelesaian perselisihan melalui negosiasi tidak memuaskan pihak tertanggung, maka sebagai jalan terakhir pihak tertanggung dapat menggugat pihak penanggung di pengadilan; dan jika hal ini terjadi, maka pengadilanlah yang akan memutuskan perselisihan tentang klaim tersebut
iii. Melalui Arbitrase
Pada umumnya polis asuransi harta benda memuat klausula arbitrase yang mengatur bahwa dalam hal terjadi perselisihan tentang klaim (claim disputes), masalah itu akan diselesaikan melalui arbitrase. Klausula arbitrase biasanya juga mengatakan bahwa putusan arbiter yang ditunjuk untuk memeriksa perkara itu akan mengikat bagi kedua belah pihak yang berperkara. Polis-polis asuransi harta benda standar Inggris biasanya memuat klausula arbitrase yang mengatur bahwa hanya perselisihan yang menyangkut soal jumlah klaim saja yang diserahkan kepada arbitrase. Jadi perselisihan tentang klaim yang diserahkan kepada arbitrase untuk
Indonesian Insurance Study Club 92 diputuskan adalah perselisihan tentang klaim yang liabilitynya telah diakui oleh penanggung dan hanya jumlah klaim yang masih atau tidak diakui oleh penanggung.
Sebagian polis asuransi harta benda memuat suatu klausula arbitrase yang menyatakan bahwa bilamana terjadi perselisihan tentang klaim, baik mengenai masalah apakah penanggung liable atau tidak maupun tentang jumlah klaim, dapat diminta penyelesaiannya melalui arbitrase. Klausula arbitrase dicantumkan dalam polis oleh penanggung dengan alasan-alasan sebagai berikut:
(a) lebih cepat daripada penyelesaian melalui pengadilan
(b) putusan yang dihasilkan oleh arbiter didasarkan pada keahlian (expert judgement) yang sesuai, keahlian mana yang kemungkinan besar tidak dimiliki oleh hakim di pengadilan (c) sidang arbitrase dilakukan secara tertutup sehingga penanggung dapat terhindar dari
publikasi yang jelek; sedangkan sidang pengadilan dilakukan secara terbuka.
(d) biaya arbitrase kemungkinan lebih rendah dibandingkan dengan biaya berperkara di pengadilan
Walaupun dalam polis tercantum klausula arbitrase, namun belum tentu tertanggung akan menggunakan arbitrase bila terjadi perselisihan tentang klaim, karena:
(a) loss adjuste r yang ditunjuk oleh pihak penanggung untuk menangani klaim yang bersangkutan kemungkinan dapat secara diplomatis memberikan petunjuk kepada tertanggung atau kepada penanggung mengenai hal yang menjadi inti perselisihan, sehingga masalah itu dipandang tidak perlu diajukan kepada arbitrase;
(b) banyak tertanggung yang tidak membaca polis dan tidak mengetahui bahwa arbitrase itu ada;
(c) tertanggung kemungkinan menyangsikan kebenaran atau kejujuran keputusan arbitrase. iv. Melalui Ombudsman Bureau
Untuk mengatasi kekur angan dalam penyelesaian perselisihan melalui pengadilan dan arbitrase, maka beberapa perusahan asuransi terkemuka di Inggris secara bersama -sama membentuk suatu badan atau biro yang disebut The Insurance
Ombudsman Bureau.
Biro ini berfungsi untuk menangani perselisihan tentang klaim asuransi antara para penanggung yang menjadi anggota biro ini dengan para tertanggung mereka.
Indonesian Insurance Study Club 93
BAB IX