Intervensi keperawatan adalah panduan untik perilaku spesifik yang diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan perawat.Intervensi dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang diharapkan (Deswani, 2009).
Dalam intervensi terdapat kriteria hasil. Berikut ini adalah prinsip-prinsip yang digunakan dalam membuat kriteria hasil :
a. Berorientasi pada klien
b. Mempunyai makna tunggal
Setiap pernyataan kriteria hasil harus bersifat spesifik dan hanya memiliki satu makna.
c. Dapat diukur
d. Mempunyai batasan waktu
e. Saling menguntungkan
f. Realistis dan dapat dicapai
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 2012).
a. Infeksi, resiko, (penyebaran/aktivitas ulang) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/statis sekret.
Tujuan :
Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi.
Menunjukan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi
1) Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak aktif; diseminasi infeksi melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran darah/sistem limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa, menyanyi.
Rasional : membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencagah pengaktifan berulang/komplikasi. Pemahaman bagaiman penyakit disebarkan dan kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain.
2) Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat karib/teman.
Rasional : orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
3) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi demonstrasi.
Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyabaran infeksi.
4) Awasi suhu sesuai indikasi
Rasional : reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut.
5) Tekankan pentingnya untuk tidak menghentikan terapi obat.
Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
b. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
Mengeluarkan sekret tanpa bantuan Intervensi :
1) Kaji fungsi pernapsan, bunti napas, kecepatan, irama dan kedalama dan penggunaan otot aksesor.
Rasional : penurunan bunyi napas dapat menunjukan atelataksis, ronki, mengi menunjukan akumulasi sekret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan.
2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkhial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
3) Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam.
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi pauru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka
area ateletaksis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas besar untuk dikeluarkan.
4) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.
5) Kolaborasi : berikan obat-obatan sesuai indikasi.
Rasional : agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.
c. Kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler.
Tujuan :
Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea.
Bebas dari gejala distress pernapasan. Intervensi :
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, effusi pleura, dan fibrosis luas. Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai distress pernapasan.
2) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau perubahan pada warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret/pengaruh jalan napas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.
3) Tunjukan/dorong bernapas bibir selama ekshalasi, khusunya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim paru.
Rasional : membuat tahan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas, sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/menurunkan napas pendek.
4) Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai dengan keperluan.
Rasional : menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.
Rasional : penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan/atau saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, sering batuk/produksi sputum; dispnea.
Tujuan :
Menunjukan berat badan meningkat mencapai tujuan.
Melakukan perubahan pola hidup untuk meningktkan berat badan yang tepat.
Intervensi
1) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, intgritas mukosa oral, kempuan/ketidakmampuan menelan, adanya tonus usus, riwayat mual/muntah atau diare.
Rasional : berguna dalam menginditifikasi derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangan kinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
3) Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik.
Rasional : berguna dalam mengukur keeektifan nutrisi dan dukungan cairan.
4) Dorong dan berikan periode istirahat sering.
Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam.
5) Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien kecuali kontraindikasi.
Rasional : membantu lingkungan sosial lebuh normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural.
6) Kolaborasi : rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
e. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan, dan pencegahan.
Tujuan :
Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan.
Intervensi
1) Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut, masalah, kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar.
Rasional : belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan tingkat pada tahapan individu.
2) Idetifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat.
Rasional : dapat menunjukan kemampuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yanag memerlukan evaluasi lanjut.
3) Berikan instruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan contoh jadwal obat.
Rasional : informasi tertulis menurunkan hambatan pasien utnuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan menguatkan belajar.
4) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan obat/substansi lain.
Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.
4. Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).
5. Evaluasi
Evaluasi berfokus pada klien, baik itu individu ataupun kelompok. Proses evaluasi memerlukan beberapa ketrampilan, antara lain : kemapuan menetapkan rencana asuhan keperawatan, pengetahuan mengenai standar
asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan tentang, konsep keperawatan (Deswani, 2011).
Adapun tujuan melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Menilai pencapaian kriteria hasil dan tujuan.
b. Mengidentifikasi variabel-variabel yang mempengaruhi pencapaian tujuan.
c. Membuat keputusan apakah rencana asuhan keperawatan diteruskan atau dihentikan.
d. Melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana.
Evaluasi dibagi menjadi 2 jenis yaitu sebagai berikut : a. Evaluasi formatif
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon klien segera setelah tindakan.Biasanya digunakan dalam catatan keperawatan.
Menggambarkan rekapitulasi dari observasi dan analisis status kesehatan klien dalam satu periode.Evaluasi sumatif menjelaskan perkembangan kondisi dengan menilai apakah hasil yang diharapkan telah dicapai.
Berikut ini tipe-tipe evaluasi yang dilakukan dalam suatu proses keperawatan:
a. Evalusi tujuan
Fokus pada hasil, tujuan keperawatan (mana tujuan yang tercapai), dan tingkat kepuasan klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
b. Evaluasi proses
Fokus pada bagaimana proses asuhan keperawatan diberikan. Apakah pengkajian dengan baik, apakah intervensi dilakukan secara konsisten, dan apakah tujuan telah dicapai.
c. Evaluasi struktur
Fokus pada persiapan lingkungan dimana asuhan keperawatan diberikan (peralatan, lingkungan, pola staf, dan komunikasi).
Evaluasi pada pasien Tuberculosis Paru adalah a. Mempertahankan jaan napas pasien
b. Mengeluarkan secret tanpa bantuan
c. Menunjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas
d. Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea
e. Bebas dari gejala distress pernapasan
f. Menunjukan berat badan meningkat
g. Memperbaiki pola hidup
h. Menyatakan pemahaman proses penyakit
i. Melakukan perubahan untuk menurunkan resiko pengaktifan ulang TB Metode-metode penulisan hasil evaluasi sebagai berikut :
a. SOAP
S= subjektif: bagian meliputi data subjektif atau informasi yang diperoleh dari klien, seperti klien mengurakan gejala sakit atau menyatakan keinginannya untuk mengetahui tentang pengobatan. Ada tidaknya data subjektif dalam catatan perkembangan sangat bergantung pada keakutan penyakit atau sifat masalah.
O= objektif: data objektif terdiri atas informasi yang dapat diamati atau diukur. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, observasi, atau hasil pemeriksaan radiologi.
A= assessment: tenaga kesehatan yang menulis catatan SOAP menggunakan data subjekif dan objektif serta merumuskan kesimpulan. Pengkajian merupakan penafsiran tentang kondisi klien dan tingkat perkembangan.
P= planning: perencanaan bergantung pada pengkajian situasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Rencana dapat meliputi instuksi khusus untuk mengatasi masalah klien, pengumpulan data tambahan tentang masalah klien, pendidikan bagi individu atau keluarga, dan tujuan asuhan. Rencana yang terdapat dalam catatan SOAP dibandingkan dengan rencana yang ada pada catatan terdahulu, kemudian dibuat revisi, memodifikasi, atau meneruskan usulan tindakan yang lalu
b. Metode SOAPIE (subjektif, objektif, assessment, planning, implementasi, evaluasi) merupakan perluasan metode SOAP dengan implementasi dan evaluasi. Pada hakikatnya, SOAP sering digunakan untuk pengkajian dan perencanaan awal, sedangkan SOAPIE dipakai apabila rencana yang
sudah dikembangkan menuju kearah implementasi dan evaluasi (Zaidin, 2010).
c. SOAPIER
S= subjektif : pernyataan atau keluhan pasien yang relevan.
O= objektif : data yang di observasi yang relevan dengan diagnosa keperawatan yang dievaluasi lalu bandingkan dengan kriteria hasil yang diharapkan.
A= analisis : kesimpulan berdasarkan data objektif dan atau subjektif.
P= planning : apa yang dilakukan tarhadap masalah.
I= implementation : bagaimana dilakukan.
E= evaluation : respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
R= revised: apakah rencana keperawatan akan diubah.
d. DAR dikembangkan dari sistem pencatatan data focus. Sistem termasuk rawat jalan dimana kontak perawat dengan klien sangat dibatasi waktu. Pencatatan keperawatan yang berorientasi pada proses (proses oriented system) atau FOCUS. Pencatatan focus adalah suatu proses-orientasi dan
D(data)= berisi tentang data subjekif dan objektif yang mendukung dokumentasi focus.
A(action)=merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien. R(response)= menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
6. Dokumentasi
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional. Fungsi dari dokumentasi adalah sebagai berikut :
a. Penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
b. Sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.
c. Bukti secara professional, legal, dan dapat dipertanggung jawabkan.