NOMOR 46 TAHUN 2022 TENTANG
VI. RENCANA PENGEMBANGAN USAHA
Memuat luas lahan yang akan dikembangkan, pengelola usaha pembudidayaan ikan ke depan, pasar, mitra usaha, dan pengembangan lainnya.
VII. PENUTUP
Lampiran-Lampiran:
1. Fotocopy surat pendirian/pembentukan/pengukuhan/pendaftaran kelompok dan/atau badan hukum.
2. Fotocopy KTP/KK/Surat Keterangan Domisili pengurus dan anggota.
3. Dokumentasi kegiatan usaha pembudidayaan ikan yang sudah dilakukan.
4. Bukti registrasi terdaftar di laman satudata.kkp.go.id.
Formulir 3
FORMULIR VERIFIKASI
CALON PENERIMA BANTUAN ...TAHUN ANGGARAN 2022 (LANGSUNG/DARING)*) Tanggal : ... (tanggal/bulan/tahun) Jenis bantuan yang
Diusulkan : ...
NO KOMPONEN YA**) TIDAK **) KETERANGAN***)
A LOKASI
1 Lokasi bebas banjir dan tersedia sumber air untuk kegiatan pembudidayaan ikan
2 Memiliki kemudahan aksesibilitas:
a. transportasi (minimal roda tiga);
b. komunikasi (akses telepon dan internet);
dan
c. sumber energi (bahan bakar atau listrik) B KELOMPOK
1 Terdaftar di laman satu data
2 Berbadan hukum (akta notaris dan/atau yang terdaftar di Kemenkumham) atau terdaftar di Kementerian yang membidangi
pendidikan/Kementerian Agama atau terdaftar di dinas.
3 Memiliki identitas yang legal, alamat jelas, dan dapat dihubungi.
4 Telah memahami dan akan melaksanakan kegiatan pembudidayaan ikan
6 Mempunyai lahan pembudidayaan yang dikuasai secara legal.
6 Anggota atau pengurus kelompok calon penerima bukan Kepala Desa dan Perangkat
Desa/kelurahan, Aparatur Sipil Negara
(ASN)/BUMN/TNI/POLRI/Anggota Legislatif, dan Penyuluh/PPB.
7 Jumlah anggota kelompok minimal 10 (sepuluh) orang.
NO KOMPONEN YA**) TIDAK **) KETERANGAN***) 8 penanggung jawab calon penerima bantuan
memiliki sarana komunikasi telepon pintar (handphone/smartphone) untuk digunakan dalam mengakses berbagai informasi terkait pembuatan
Pakan Ikan.
9 bersedia mendapatkan pendampingan dari petugas teknis/Penyuluh Perikanan.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda √√√
***) Isi dengan eksisting lokasi
Pokja Pusat
(………)
Ketua Kelompok,
(……….)
Mengetahui
Dinas Kabupaten/Kota/Penyuluh Perikanan
(...)
Formulir 4
KOP SURAT DIREKTORAT ...
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
CALON PENERIMA BANTUAN ... TAHUN ANGGARAN 2022 Nomor : ...
Pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun…., yang bertanda tangan di bawah ini :
d) Nama : ...
NIP : ...
e) Nama : ...
Ketua Kelompok ……Desa...Kecamatan...Kabupaten...sebagai calon kelompok penerima bantuan ... Tahun Anggaran 2022.
Menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi calon penerima bantuan ... Tahun Anggaran 2022 secara langsung/daring*) yang pelaksanaannya sebagaimana diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Budidaya Nomor .../PER-DJPB/2021 tentang Petunjuk Teknis Pembangunan Kampung Perikanan Budidaya Pasaman Tahun Anggaran 2022.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk selanjutnya dapat ditetapkan menjadi kelompok penerima bantuan.
Pokja Pusat
(………)
Ketua Kelompok,
(……….)
Mengetahui
Dinas Kabupaten/Kota/Penyuluh Perikanan
(...)
Formulir 5
REKAPITULASI HASIL IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN ...
TAHUN ANGGARAN 2022
NO KAB/KOTA NAMA
KELOMPOK
KETUA DAN
NO HP DESA KECAMATAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN (LAYAK/TDK LAYAK
Jakarta,… tgl-bln-th….
Pokja Pusat
(………….)
Formulir 6
SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN DAN KESANGGUPAN CALON PENERIMA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...
Nama Kelompok : ...
Jabatan : Ketua Kelompok ...
Alamat : ...
Nomor HP : ...
Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah ... Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan:
a. memiliki lahan budidaya yang dikuasai secara legal dan sah untuk kegiatan pembudidayaan Ikan;
b. bersedia menyediakan sarana produksi yang akan digunakan dalam kegiatan pembudidayaan Ikan;
c. sanggup mengoperasionalkan dan memanfaatkan bantuan untuk berproduksi secara kontinu serta bertanggung jawab penuh terhadap barang setelah diserahterimakan dan melaporkan hasil produksi budidaya Ikan setiap triwulan. dan
d. bersedia menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) bantuan pemerintah;
e. bersedia untuk menerapkan prinsip Cara Budidaya Ikan yang Baik (CBIB) dan Cara Pembenihan Ikan yang Baik (CPIB); dan
f. bersedia untuk mendapatkan pendampingan dari petugas teknis / penyuluh
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,tgl-bln-th,….
Kelompok ...
Materai Rp.10.000 ...
Ketua
Formulir 7
KOP SURAT DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA...
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota...
Alamat : ...
Dalam rangka pemanfaatan bantuan pemerintah berupa... Tahun Anggaran 2022, dengan ini kami berkomitmen:
a. melakukan pendampingan pelaksanaan program pembangunan kampung budidaya ikan;
b. bertanggung jawab terhadap keberlanjutan program pembangunan kampung perikanan budidaya;
c. mengusulkan kepada Direktorat ... untuk mengalihkan bantuan barang yang tidak dimanfaatkan sesuai peruntukannya/tidak operasional sesuai yang dipersyaratkan dalam petunjuk teknis pelaksanaan; dan
d. membantu dalam penandatangan berita acara serah terima (BAST) bantuan.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipertanggungjawabkan.
...,... tgl-bln-th……….
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota...
Materai 10.000
Cap basah dan tanda tangan ...
NIP...
Formulir 8
KOP SURAT KELOMPOK
PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN ... TAHUN ANGGARAN 2022
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...
Jabatan : Ketua Kelompok ……….
Alamat : ... (Diisi alamat Ketua sesuai KTP) Bertindak untuk dan atas nama Kelompok ...
Sebagai penerima bantuan ... Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. akan bertanggungjawab atas pelaksanaan dan pemanfaatan bantuan pemerintah untuk pembudidayaan Ikan;
b. menyetujui pengalihan bantuan dilakukan oleh dinas apabila tidak mampu memanfaatkan sesuai peruntukannya atau tidak operasional sesuai yang dipersyaratkan dalam petunjuk teknis;
c. tidak memindah tangankan barang Bantuan Pemerintah baik melalui hibah maupun diperjual belikan kepada kelompok lain tanpa pemberitahuan kepada Dinas ;
...,... tgl-bln-th…….
Kelompok...
Materai Rp 10.000,- ...
Ketua/Pimpinan
Formulir 9.a
KOP SURAT SATKER DIREKTORAT/UPT ...
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG (...) Nomor: ...
Pada hari ini …… tanggal …….. bulan ………tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua) bertempat di...…… yang beralamat di
………, telah dilakukan pemeriksaan barang bantuan... yang diadakan oleh Direktorat ..., Direktorat Jenderal, Kementerian Kelautan dan Perikanan dengan penyedia barang ……….…. berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Nomor ……… Tanggal ……….
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PPK dinyatakan bahwa ……….. (menjelaskan kondisi barang)………..
dinyatakan (sesuai/tidak sesuai)* dengan spesifikasi teknis sebagaimana lampiran terlampir.
Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Penyedia ...…….)
……….
PPK
…………..
Formulir 9.b
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG BANTUAN ... TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : Tanggal :
DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN
NO. NAMA
BARANG/MERK/SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KESESUAIAN Sesuai Tidak
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Penyedia ...…….)
……….
PPK
…………..
Formulir 10.a
KOP SATKER DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA/UPT
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Nomor. ………./2022
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua) telah diadakan serah terima bantuan ...tahun anggaran 2022:
a. Nama : ...
b. Jabatan : Kuasa Pengguna Barang Satker Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya/UPT
c. Alamat : Gedung Mina Bahari IV Lantai 8 Jalan Medan Merdeka Timur No.16 Jakarta Pusat
Bertindak untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Kuasa Pengguna Barang, berkedudukan di Gedung Mina Bahari IV Lantai 8 Jalan Medan Merdeka Timur No.16 Jakarta Pusat, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
a. Nama : ...
b. Jabatan : Pimpinan/Ketua Kelompok/Lembaga ...
c. Alamat : ……….
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan Bantuan Pemerintah dari Pejabat Penandatanganan Kontrak Satker Direktorat/UPT ...
berupa barang kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memelihara, mengoperasikan barang dan memanfaatkan bantuan selambat – lambatnya 1 (satu) bulan setelah penyerahan dari PIHAK KESATU sesuai Petunjuk Teknis.
4. PIHAK KEDUA memahami dan menyetujui pengalihan bantuan apabila tidak mampu memanfaatkan sesuai peruntukannya atau tidak operasional sesuai yang dipersyaratkan dalam Petunjuk Teknis.
5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan merubah atau memodifikasi bantuan selama minimal 1 (satu) tahun.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU Kuasa Pengguna Barang
Yang menerima PIHAK KEDUA
Materai Rp.10.000
...
NIP. ...
Materai Rp.10.000
...
Ketua Penerima Bantuan
Mengetahui:
Dinas Kab/Kota ………
...
NIP. ……….
Formulir 10.b
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BANTUAN ... TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : Tanggal :
DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN
NO. NAMA
BARANG/MERK/SPESIFIKASI VOLUME SATUAN (Kg/Unit/Dst.)
PIHAK KESATU Kuasa Pengguna Barang
Yang menerima PIHAK KEDUA
Ttd dan Cap basah
...
NIP...
Ttd dan Cap basah
...
Ketua Penerima Bantuan
Mengetahui:
Dinas Kabupaten/Kota………
Ttd dan Cap basah ...
NIP. ……….
Formulir 11
KOP SURAT SATKER DIREKTORAT/UPT ...
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomor :
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), bertempat di kantor Direktorat/UPT...Jl. ..., telah dilakukan penyelesaian pekerjaan, antara :
... : Pejabat Penandatangan Kontrak Satker Direktorat/UPT………Tahun Anggaran 2022.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
... : Direktur PT. ... yang Beralamat di JL. ..., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan pengadaan ... dengan nilai Rp. ... (...) kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA dengan baik dan lengkap. dan PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran sesuai kontrak nomor : ...
tanggal/bulan/tahun.
Demikian berita acara penyelesaian pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Yang menyerahkan,
...
Pihak Pertama Yang menerima,
...
Direktur/Kepala UPT NIP. ...
Formulir 12 KOP SURAT SATKER DIREKTORAT/UPT ...
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : /DPB.D3/PL.410/…./2022
Pada hari ini …. tanggal …. bulan ….. tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), bertempat di kantor Direktorat ... Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 5, Jakarta Pusat, telah dilakukan penyelesaian pekerjaan, antara :
... : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat/UPT... Tahun Anggaran 2022 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
... : Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya Tahun Anggaran 2022
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan
……… dengan nilai kontrak sebesar Rp. ... - (...) dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil penyelesaian pekerjaan tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap sesuai dengan surat perjanjian (kontrak) nomor : ….., tanggal ...
Demikian berita acara serah terima hasil pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Yang menerima,
(...) NIP.
Pihak Pertama Yang menyerahkan,
(...) NIP.
Formulir 13
KOP SURAT SATKER DIREKTORAT/UPT...
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : /DPB.D3/PL.410/…./2022
Pada hari ini …. tanggal …. bulan ….. tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), bertempat di kantor Direktorat ... Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 5, Jakarta Pusat, telah dilakukan penyelesaian pekerjaan, antara :
... : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya/UPT Tahun Anggaran 2022.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
... : Kuasa Pengguna Barang Satker Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya/UPT Tahun Anggaran 2022.
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan
………. dengan nilai kontrak sebesar Rp. ... - (...) dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil penyelesaian pekerjaan tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap sesuai dengan surat perjanjian (kontrak) nomor : ….., tanggal ...
Demikian berita acara serah terima hasil pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Yang menerima,
(...) NIP.
Pihak Pertama Yang menyerahkan,
(...) NIP.
Formulir 14
LAPORAN PEMANFAATAN BANTUAN PEMERINTAH
Nama Kelompok : ………..
Alamat Kelompok : ………..
Alamat Lokasi Kegiatan : ………..
Jenis Bantuan : ………..
Target Produksi : ...ekor benih (bantuan UPR)
………Kg (bantuan sarana produksi budidaya)
BULAN KE.
VOLUME PRODUKSI
(kg)
NILAI PRODUKSI
(Rp.)
DISTRIBUSI PRODUKSI (Lokasi)
KENDALA/
PERMASALAHAN KET.
1.
2.
3.
Dst …
...,... 2022
Diketahui Oleh:
Dinas Kab/Kota/Penyuluh
Ttd
……….
Dibuat Oleh:
Kelompok …..
Ttd dan Cap basah
...
Formulir 15
REKAPITULASI LAPORAN SEMESTERAN PRODUKSI BUDIDAYA IKAN PENERIMA BANTUAN
Jenis Kegiatan Produksi : ...Pembenihan ...(pembesaran) Kabupaten/Kota : ………..
………..., ...2022
Kepala Dinas KP Kabupaten/Kota ...
ttd dan cap basah
(...) NIP. ………
No
Nama Kelompok
Alamat
Semester
Kendala/
Permasalahan Volume
produksi (kg)
Nilai produksi
(Rp.)
Distribusi produksi
Ket.
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Formulir 16
KOP SURAT DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA
SURAT TEGURAN ATAU PERINGATAN
……….., tanggal/bulan/tahun Nomor : ………..
Perihal : Surat Peringatan Yth. Ketua Kelompok …….
Di Tempat
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi bantuan ... tahun anggaran 2022, bahwa bantuan yang diterima tidak dipergunakan sebagaimana peruntukannya atau tidak operasional sebagaimana ketentuan dalam petunjuk teknis.
Sesuai dengan dokumen-dokumen dalam petunjuk teknis yang sudah disepakati dan ditandatangani oleh kelompok, bahwa bantuan yang tidak operasional atau tidak digunakan, maka dinas berhak untuk melakukan pemindahan bantuan kepada kelompok yang mampu memanfaatkan.
Kami mengharapkan penarikan bantuan oleh dinas adalah alternatif terakhir. Untuk itu sebelum terjadinya pemindahan tersebut, kami harap saudara dapat memanfaatkan bantuan tersebut (dalam jangka waktu ………) yang sudah disetujui bersama. Adapun surat ini menjadi peringatan agar dapat memaksimalkan penggunaan bantuan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Kabupaten/Kota...
(...) NIP...
Tembusan:
1. Direktur Pakan dan Obat Ikan
2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi…..
Formulir 17
SURAT PERNYATAAN KETIDAKSANGGUPAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Jabatan : ………
Nama yayasan/kelompok : ………
Alamat : ………
Dengan ini, saya atas nama yayasan/kelompok ………..menerangkan dengan sebernarnya bahwa yayasan/kelompok ……….sudah tidak mampu memanfaatkan bantuan ... tahun anggaran 2022 yang kami terima..
Oleh karena itu, kami menyetujui untuk pengalihan bantuan kepada kelompok pembudi daya ikan lain yang mampu mengoperasionalkan dan memenuhi persyaratan sesuai petunjuk teknis yang telah ditetapkan serta tidak akan menuntut pemindahan bantuan tersebut .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……,(tanggal/bulan/tahun) Yang Membuat Pernyataan,
Ketua
Kelompok/Yayasan…….
Materai Rp.10.000
(………)
Formulir 18
KOP SURAT DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA
BERITA ACARA PENGALIHAN BARANG NO : /DPB.D3/TU.420/ /2022
Pada hari ini ... tanggal ……... bulan ...
tahun 20… (dua ribu ……….) telah diadakan pengalihan bantuan ... Tahun Anggaran 2022 :
a. Nama : ...
b. Jabatan : Ketua Kelompok ...
c. Alamat : ...
untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
a. Nama : ...
b. Jabatan : Ketua Kelompok ...
c. Alamat : ...
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menyerahkan dan memindahkan bantuan ... tahun anggaran 2022 yang merupakan bantuan dari Direktorat ... berupa barang kepada PIHAK KEDUA yaitu :
No Jenis Type Jumlah (unit)
1 1 (satu)
2 1 (satu)
2. PIHAK KESATU menyerahkan bantuan ...kepada PIHAK KEDUA dengan alasan bantuan tersebut sampai dengan saat ini belum dimanfaatkan sebagaimana peruntukannya dan sesuai dengan petunjuk teknis dan bahwa PIHAK KESATU menyetujui pengalihan bantuan karena tidak mampu memanfaatkan sesuai peruntukannya atau tidak operasional;
3. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memelihara dan mengoperasikan barang/jasa selambat – lambatnya 1 (satu) bulan setelah penyerahan dari PIHAK KESATU sesuai petunjuk teknis;
4. PIHAK KEDUA memahami dan menyetujui pengalihan bantuan apabila tidak mampu memanfaatkan sesuai peruntukannya atau tidak operasional;
5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan merubah atau memodifikasi bantuan selama minimal 1 (satu) tahun.
Demikian berita acara pengalihan barang ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan,
Ketua Kelompok
(………)
PIHAK KEDUA Yang Menerima, Ketua Kelompok
Materai Rp. 10.000
(………)
Mengetahui Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan
Kabupaten ………..
(...) NIP...