Biasanya terjadi dalam beberapa minggu atau bulan, diindikasikan
ka-rena adanya:
- Fraktur tertutup namun tidak tampak adanya perbaikan. - Diagnosis awal keliru sehingga pasien datang pada fease lambat - Repair primer yang gagal.
Kebanyakan cedera tertutup pada saraf diakibatkan regangan atau kontusi. Saraf tidak terputus dan terdapat berbagai derajat kerusakan intraneural. Ia bisa berupa campuran aksonotmesis, neurotemesis dan neuropraksia, atau bisa karena neurotemesis lengkap. Jadi penundaan beberapa bulan diperlukan, karena akan memungkinkan
(1) Semua elemen neuropraksia untuk pulih, (2) Cedera yang menyertai untuk sembuh, dan
(3) Terpenting, penilaian fi siologis atas cedera di meja operasi.
Bila regenerasi adekuat terjadi, aktivitas spontan dapat dilacak dengan
tehnik perekaman NAP intrabedah 8-10 minggu pascacedera (Osbourne,
2007; Rochkind, 2009; Friedman dkk, 2009).
Tabel 6.1 Klasifikasi cedera saraf tepi (Sumber dari Seddon, 1943; Osbourne, 2007).
Neuropraksia Aksonotmesis Neurotmesis
Kehilangan motorik Komplet Komplet Komplet
Kehilangan sensorik Separuh Komplet Komplet
Waktu saat operasi perbaikan saraf sangatlah penting untuk penyembuhan yang optimal. Pada setiap kasus cedera akut, ahli bedah saraf harus memutuskan apakah primary repair atau early secondary repair yang menjadi pilihan pengobatan. Waktu dapat dibagi menjadi
immediate, early (1 bulan), delayed (3-6 bulan), dan late (1-2 tahun atau
lebih). Immediate repair dianjurkan saat saraf terpotong. Ujung saraf harus intact jika terjadi cedera mengelilingi saraf, operasi harus ditunda (delayed) sampai proses peradangan sekitarnya berkurang (Osbourne, 2007).
Early reconstruction dianjurkan untuk cedera yang disebabkan oleh trauma tumpul atau robekan terbuka, dimana dapat menyebabkan destruksi saraf komplet. Tindakan operasi yang dilakukan adalah neu-rolysis (internal/eksternal), nerve repair yaitu end to end repair (epi neural dan fasikuler) dan autologus nerve grat . Nerve grat biasanya
diindikasi-kan karena ujung saraf biasanya berkontraksi dan /atau jaringan parut ingin direseksi. Autologous nerve grat memberikan regenerasi akson,
Gambar 6.1. Autologous nerve graft (Sumber dari Osbourne, 2007). Gambar 6.2. Ilustrasi Epineural repair (Sumber dari Osbourne, 2007).
Neuropraksia Aksonotmesis Neurotmesis
Konduksi saraf distal terhadap cedera
Ada Tidak ada Tidak ada
Fibrilasi pada EMG Tidak ada Ada Ada
Penyembuhan Cepat,komplet 1mm per hari,
bagus
1mm per hari, biasanya tidak
komplet
Tabel 6.1 (lanjutan) di mana dikumpulkan dengan sel-sel Schwann yang dikelilingi oleh
la mina basalis. Banyaknya nerve grat menyebabkan co-morbiditi meli-puti pembentukan jaringan parut, kehilangan sensasi, dan
kemungkin-an pembentukkemungkin-an neuroma ykemungkin-ang skemungkin-angat nyeri. Grat yang digunakan biasanya dari sural nerve (Osbourne, 2007).
Suatu nervus grat jenis autogenous bisa digunakan untuk
me-nyambung suatu celah hingga suatu jarak. Nervus suralis adalah jenis
yang sering digunakan, hingga sepanjang 40 cm dan bisa digunakan pa-da kedua kaki. Karena diameter saraf tersebut kecil maka perlu
diguna-kan beberapa lapis (sering disebut cable grat ). Grat yang digunakan
ha-rus panjang agar bisa diletakkan tanpa tekanan, dan haha-rus berada pada daerah dengan vaskularisasi yang baik. Sangat penting setiap fasikulus
motorik dan sensorik dihubungkan secara tepat pada grat . Sedangkan
vascularized grat hanya digunakan pada situasi tertentu, misal pada saat
kedua nervus ulnaris dan medianus terkena kerusakan (Vollkasmasn
iskemia), suatu pedicle grat digunakan untuk menyambung celah di median, selain itu juga mungkin digunakan pada Cedera Pleksus brachial (Osbourne, 2007).
Delayed reconstruction dianjurkan saat tingkat cedera belum dapat diketahui. Sebagai contoh, jika perluasan aksonotmesis tidak diketahui, kemudian akan direkomendasikan untuk menunda operasi, karena penyembuhan alami lebih baik dibandingkan dengan perbaikan melalui operasi. Bagaimanapun, kualitas dari penyembuhan motorik menurun setelah 6 bulan keterlambatan perbaikan. Late reconstruction umumnya
58
Saraf Perifer Tatalaksana Cedera Saraf Tepi59
hanya digunakan untuk pengontrolan nyeri, seperti reseksi neuroma.
Standar operasi baru-baru ini adalah perbaikan epineural dengan jahitan
nilon (Osbourne, 2007).
Keberhasilan dari operasi sangat bervariasi dan luas. Penyem buh-an sensori terlihat sama pada semua saraf. Bagaimbuh-anapun, fungsi mo
to-rik bervariasi berdasarkan saraf individu itu sendiri. Pada sebuah stu di,
penyembuhan motorik pada saraf ulnar 71% lebih rendah
dibanding-kan dengan saraf median. Umur (umur yang lebih muda lebih baik),
tem pat, cedera saraf, dan keterlambatan mempengaruhi prognosis
se-Gambar 6.3. lustrasi Fascicular repair (Sumber dari Osbourne, 2007).
cara bermakna setelah perbaikan operasi kecil. Setelah operasi, area yang terkena tidak boleh bergerak selama 6 minggu. Setelah ini, pergerak an
dianjurkan dan fi sioterapi sebagian besar digunakan. Pergerakan
me-regang kemungkinan dilakukan saat menggunakan electro-stimulating device. Setelah beberapa minggu, otot hipertropi serabut otot akan
me-ningkatkan kekuatan. Pasien harus di follow-up secara teratur setalah periode operasi untuk mengukur tingkat penyembuhan. Dimana ini
harus meliputi pemeriksaan fi sik dan electromyography (EMG) (Osbourne, 2007; Roganovic dan Pavlicevic; 2006).
Rehabilitasi
Semenjak terjadinya Cedera, ekstrimitas dij aga dalam posisi fungsio-nal dan dinamik. Jaringan fi brotik di kencangkan dan di mobilisasi. Prinsip pergerakan aktif tidak bisa ditinggalkan dan aktivitas
sehari-hari harus bisa dilakukan. Aspek yang paling penting dari terapi adalah penggunaan splint dinamik yang harus di fabrikasi untuk setiap pasien dan berubah kapan pun ada indikasi. Pada ekstrimitas atas, fungsi akan di tingkatkan dengan program reedukasi motorik dan sensibilitas.
Reedukasi motorik berfungsi untuk mencegah kebiasaan motorik
ab-normal yang terdiri dari dua fase, yaitu monitoring visual dari pola aktivitas serta transfer tendon yang awal. Prinsip dari transfer tendon awal adalah menggunakan hanya satu tendon dan menggunakan
transfer yang tidak menyebabkan deformitas, terjadi pernyembuhan
sa-raf secara spontan. Reedukasi sensibilitas terdiri dari kesadaran dalam memegang objek ketika membuka mata kemudian menutup mata. Tujuan dari reedukasi ini adalah agar hal tersebut dapat dipergunakan dalam pekerjaan pasien. Reedikasi sensibilitas tidak akan efektif bila pasien tidak dapat mengenal sensasi vibratori di atas zona autonomi dari saraf yang terlibat. Tes picking up timed akan meningkat secara kuanti tatif pada pasien dengan palsy median atau ulna (Osbourne, 2007; Roganovic dan Pavlicevic; 2006).
Prognosis
Pada kerusakan aksonotmesis dan neurotmesis, regenerasi akson
ber-langsung dengan kecepatan 1 cm per bulan sampai 1 mm per hari,
tergantung pada letak kerusakannya. Oleh karena itu biasanya
per-baikan tidak akan terlihat sampai beberapa bulan. Faktor yang dapat
memperlambat proses penyembuhan adalah terlibatnya saraf
61
rik dan sensorik sekaligus, usia lanjut, cedera yang terletak proksimal, besarnya serabut saraf yang cedera, dan adanya kerusakan jaringan sekitar (Robinson, 2005; Roganovic dan Pavlicevic; 2006).