Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4
3. Salpingektomi
Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4
Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom
pada ligamentum latum. 4
4. Salpingoooforektomi
Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi
B. Medikamentosa
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4
Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu
kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4
Kriteria untuk terapi Methotrexate adalah sebagai berikut:
Massa belum ruptur <3,5-4,0 cm (peningkatan ukuran dapat meningkatkan risiko pecah atau memerlukan lebih dari satu dosis metotreksat).
Tidak ada gerakan jantung janin (aktivitas jantung menunjukkan kehamilan lanjut dan meningkatkan risiko rupture atau kegagalan
metotreksat dosis tunggal)
Tidak ada bukti ruptur atau hemoperitoneum.
Hemodinamik stabil
Diagnosis kehamilan ektopik telah pasti dan tidak memerlukan diagnosis laparoskopi.
Pasien menginginkan kesuburan di masa depan (jika fertilitas masa depan tidak diinginkan, pertimbangkan laparoskopi dengan ligasi tuba dari tuba kontra-lateral)
Anestesi umum menimbulkan risiko yang signifikan• Pasien dapat diandalkan dan bersedia untuk kembali control
Pasien tidak memiliki kontra-indikasi untuk Methotrexate
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Anamnesa
Teori Kasus
Definisi
Kehamilan ektopik terganggu : Suatu keadaan dimana implantasi hasil konsepsi terjadi diluar cavum endometrium mengalami ruptur.
Muncul pada Trisemester pertama Faktor Resiko :
- Riwayat operasi tuba
- Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
- Riwayat infeksi pelvis - Riwayat Kontrasepsi - Riwayat kehamilan buruk - Umur tua
- Memiliki lebih dari satu pasangan sebelumnya
- Perokok
Terjadi implantasi pada organ abdomen yang berasal dari pars ampularis tuba uterina sinistra
Faktor resiko :
- Riwayat menggunakan pil kontrasepsi
Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Hanya ditemukan faktor resiko berupa riwayat penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun berdasarkan referensi, penggunaan kontrasepsi oral memiliki hubungan yang rendah terhadap tingkat kejadian kehamilan ektopik.
Keluhan :
Kehamilan ektopik belum terganggu -> keluhan tidak khas, hanya tanda kehamilan muda
Nyeri perut bawah yang tidak khas Teraba benjolan disamping uterus
dengan batas yang sulit ditentukan. Nyeri abdomen
Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen.
Amenorea atau gangguan haid Bercak darah (spotting) atau
perdarahan vaginal
Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus. Nyeri saat menarik nafas dan sesak Pusing
Keluhan : Amenorea
Perdarahan pervaginam 1 minggu Nyeri perut bawah kiri, menjalar ke pinggang dan paha
Darah berwarna kehitaman seperti flek-flek
Nyeri saat menarik nafas dan sesak Mual-muntah
Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna kehitaman, dan nyeri perut bagian kiri bawah yang menjalar hingga pinggang dan paha. Serta keluhan tanda-tanda kehamilan muda yaitu adanya mual dan muntah. Nyeri saat menarik nafas (+) menunjukan kemungkinan darah yang berada di cavum peritoneum mengiritasi diafragma.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
Tanda-tanda syok Demam
Anemis
Nyeri tekan abdomen Uterus membesar
Teraba tumor disamping uterus dengan batas yang tidak jelas. VT : nyeri goyang porsio (+),
forniks posterior menonjol dan nyeri pada penekanan, konsistensi lunak dan elastis
Tanda-tanda syok Anemis (+), Hb : 6,9
Nyeri tekan abdomen sebelah kiri Tinggi fundus sulit dievaluasi
VT : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.
Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik terganggu. Namun pada pasien ini tidak dapat dievaluasi tinggi fundus uterinya untuk mengetahui pembesaran uterus. Serta tidak ditemukan adanya tumor disamping uterus. 4.3 Pemeriksaan Penunjang Teori Kasus Pemeriksaan penunjang : Darah Lengkap Test kehamilan -hCG USG Dilatasi /kerokan Kuldosintesis Laparoskopi Pemeriksaan penunjang : Darah lengkap Hb: 6.9, HCT :28 %, leukosit : 12.400, trombosit : 248.000 Test kehamilan : (+)
Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb yang menunjukan perdarahan aktif dan tes kehamilan positif. Namun pasien tidak pernah melakukan USG sebelunya. Pemeriksaan lain seperti kuldosintesis dan laparoskopi tidak dilakukan.
4.4 Penatalaksanaan Teori Fakta Penatalaksaan : 1) Pembedahan Laparotomi Salpingostomi linier Salpingektomi total Reseksi linear Salpingooforektomi 2) Medikamentosa Methotrexate Penatalaksaan :
Dilakukan pembedahan yaitu laparotomi dengan pengeluaran massa konsepsi dan tindakan salpingektomi sinistra.
Medikamentosa tidak dilakukan, kondisi pasien tidak sesuai kriteria. Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai yaitu pembedahan.
BAB V KESIMPULAN
uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba Falopii (95%).
Pasien Ny. ET, 25 tahun datang dengan keluhan perdarahan pervaginam, nyeri perut bawah sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan Laparotomi, dan ditemukan kehamilan abdominal. Diputuskan untuk membuang massa kehamilan dan dilakukan salpingektomi sinistra. Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan disarankan kontrol ke poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan penatalaksaan sudah tepat.