Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan LAPORAN KASUS RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
oleh :
Rheza Giovanni 1510029012
Pembimbing
dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2016
LEMBAR PENGESAHAN
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Oleh :
RHEZA GIOVANNI NIM. 1510029012
Telah dipresentasikan di depan Pembimbing dinyatakan telah memenuhi syarat
Pembimbing,
Universitas Mulawarman Fakultas Kedokteran
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
World Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat 536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari negara berkembang.1
Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000 kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand, 380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.1
Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah. 1
Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau
syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1
Menurut WHO (2007), kehamilan ektopik mengakibatkan sekitar 5% kematian ibu pada negara-negara berkembang.2 Insiden rate Kehamilan ektopik di
Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987, dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention, insiden rate kehamilan ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan. Dan pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan. Di Logos, Nigeria, 8,6% kematian ibu disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan Case Fatality Rate (CFR) 3,7 %.9 Di Norwegia, insiden rate kehamilan ektopik meningkat dari 4,3/10.000 kehamilan menjadi 16/10.000 kehamilan selama periode 1970-1974 sampai 1990-1994, dan menurun menjadi 8,4/10.000 kehamilan.1
Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di anatara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.3 Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama
periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, 14 pada periode tahun 1999-2003. Frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 Januari 2003-31 Desember 2005 terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498 kasus kebidanan (1,77 %). Dan pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus kehamilan ektopik terganggu di RSU St.Elisabeth Medan.1
Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 4
Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah
dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 4
1.2 Tujuan
Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai kehamilan ektopik terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya
BAB II LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari senin, tanggal 03 Oktober 2016 pukul 03.04 WITA di ruang VK Mawar RSUD AW.Sjahranie Samarinda. 2.1 Anamnesis Identitas Pasien Nama : Ny. ET Usia : 25 tahun Agama : Protestan Suku : Dayak Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Asmil Armed, Jembayan
MRS : Senin, 03 Oktober 2016 pkl 03.04 WITA
Identitas Suami Nama : Tn. A Usia : 28 tahun Agama : Protestan Suku : Dayak Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Asmil Armed, Jembayan
Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian kiri bawah
Pasien mengeluhkan perut bagian kirinya sakit sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan muncul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam yang dirasakan pasien sejak 1 minggu terakhir. Awalnya perdarahan banyak, namun sekarang hanya berupa flek-flek, dan berwarna kehitaman. Pasien juga mengeluh mual muntah. Pasien mengaku melakukan test kehamilan dan hasilnya positif.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asam urat (-)
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asam urat (-)
Riwayat menstruasi Menarche usia 12 tahun
Lama haid 7 hari dengan 2-3 kali/ hari ganti pembalut HPHT : 25 – 08 - 2016
TP : 02 – 06 - 2017
Riwayat perkawinan
Menikah satu kali. Perkawinan pertama, umur pertama menikah 23 tahun, dan lama menikah 2 Tahun.
Riwayat obstetrik
Ante Natal Care
Pasien hanya sekali melakukan pemeriksaan kehamilan di praktek bidan di sekitar wilayah pasien. Pasien tidak pernah USG.
Riwayat Kontrasepsi
Suami pasien menggunakan kondom. Kontrasepsi lain (-)
2.2 Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 50 kg, tinggi badan : 147 cm Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 96x/menit, regular isi cukup, kuat angkat Frekuensi Nafas : 22x/menit, regular
Suhu : 36,6 oC, aksiler
Status Generalis Kepala
Mata : Konjunctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-) Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
Thoraks Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-)
Palpasi : Gerakan dada
simetris.
Perkusi : Sonor (+)
diseluruh lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen
Inspeksi : Flat (+) sikatriks (-) Bekas trauma (-)
Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kiri bawah (+) massa (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen, asites (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Hangat (+), edema (-) Inferior : Hangat (+), edema (-)
Status obstetri
Inspeksi : Flat (+) Linea nigra (-) striae albicans (-) Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi Leopold I : tidak teraba
Leopold II : tidak teraba Leopold III : tidak teraba
D S
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Leopold IV : tidak teraba
DJJ : (-)
Status Ginekologi
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada ballotement Palpasi : Fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan dalam : Vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.
Inspekulo : Tidak dilakukan
2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan
G1P0A0 gravid 5-6 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu + anemia
2.4 Pemeriksaan Laboratorium DARAH LENGKAP Tanggal 03-10-2016 04-10-2016 05-10-2016 Hb 6,9 7,3 7,8 Hct 20,6% 21,8 % 23,0% Leukosit 12.900 8.800 6.100 Trombosit 248.000 184.000 183.000 BT 4’ CT 10’
KIMIA DARAH LENGKAP
Tanggal 03-10-2016
GDS 153
Ureum 26,4
Creatinin 0,6
HbsAg Non Reaktif
URIN LENGKAP Tanggal 03-10-2016 Berat Jenis 1,030 Hemoglobin/ darah +1 Leukosit +1 Eritrosit 1-2 Warna Kuning Kejernihan Keruh Ph 5,0 Protein +1 Test kehamilan + 2.5 Observasi di ruangan WAKTU OBSERVASI
03-10-2016 03.15 WITA
Menerima pasien baru dengan diagnosa G1P0A0 + susp KET
+ Anemia
Nyeri perut sebelah kiri bawah, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan (+) berwarna merah kehitaman. Test kehamilan positif.
Tanda vital :
TD : 80/60 mmhg, N: 89x/menit kuat angkat, RR : 20x/menit, Suhu: 36,5oC
Anemis (+/+) Pemeriksaan fisik ; Inspeksi : Flat (+)
Palpasi : Fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan (+) regio kiri bawah (+)
Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. 03.30 WITA Lapor dr. Sp. OG, advis :
- Rencana Laparotomi cito - Siapkan PRC 2 kolf Hasil lab DL
Hb : 6,9 HCT : 20,9% , leukosit : 12.900, Trombo : 248.000 HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 4’, CT: 10’
04.30 WITA Dilakukan operasi laparotomi cito di OK IGD
05.00 WITA Operasi selesai
2.6 Laporan operasi Laporan Operasi
Diagnosis Pre operasi G1P0A0 gravid 5-6 minggu + KET + anemia
Diagnosis Post operasi Ruptur kehamilan tuba pars amp Sinistra Tanggal
03/10/2016
Jam operasi dimulai 04.30
Jam operasi selesai 05.00 Tindakan /macam operasi Salfingektomi Sinistra
Laporan operasi
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi Dilakukan insisi midline
Tampak darah dan bekuan darah sekitar 1000 cc
Ditemukan ruptur kehamilan tuba pars ampularis sinistra Dilakukan Salpingektomi Sinistra
Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 2000 cc Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Terapi post-Operasi
Infus RL 20 tpm
Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi antrain 3x1 ampul iv
Transfusi WB s/d Hb lebih dari sama dengan 10 g/dl Mobilisasi bertahap
Cek Hb post op
FOLLOW UP RUANGAN
03-10-2016 07.45 WITA
S: Nyeri luka post op (+) O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital :
TD = 110/60 mmHG RR = 22 x/I
N = 96 x/i T = 36,6 oC
Conjunctiva tampak pucat (+/+) Luka post op: tertutup (+) rembes (-)
Bising Usus (-)
Perdarahan lewat jalan lahir sedikit
BAK : per kateter 1000 cc /14 jam
BAB : (-)
Hasil lab : Hb: 6,9 gr/dl
A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (hari ke-0)
P:
- RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv - Injeksi antrain 3x 1 ampul iv - Transfusi FWB 2 kolf s/d Hb >
10 gr/dl
- Cek ulang DL post transfusi - Puasa sampai BU(+) atau
flattus (+)
- Observasi TTV dan tanda-tanda perdarahan
04-10-2016 08.00 WITA
S: Nyeri luka post op (+) O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital :
TD = 110/70 mmHG RR = 24 x/I
N = 86 x/i T = 36,5 oC
Conjunctiva tampak pucat (+/+) Abdomen: distended (-) timpani (+) Bisisng usus (+)
Luka post op: tertutup (+) rembes (-)
Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+)
BAB : (+)
Hasil lab : Hb: 7,3 gr/dl
A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (Hari ke-1)
P:
- RL 20 tpm
- Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1
- Transfusi PRC 1 kolf s/d Hb > 8 gr/dl
- Cek ulang DL post transfusi - Diet BTKTP
- Mobilisasi bertahap - Aff DC
05-10-2016 08.00 WITA
S: Nyeri luka post op (+) berkurang
O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital :
TD = 100/70 mmHG RR = 22 x/I
N = 82 x/i T = 36,4 oC
A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (Hari ke-2)
P:
- Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1
- Diet NTKTP
Conjunctiva tampak pucat (+/+) Abdomen: Distended (-) timpani (+) BU(+)N
Luka post op: tertutup kassa (+) rembes (-)
Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+)
BAB : (+)
Hasil lab : Hb: 7,8 gr/dl
- Aff infus -> venflon - Besok R/ pulang
06-10-2016 09.00 WITA
S: Nyeri luka post op (+) berkurang
O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital :
TD = 110/70 mmHG RR = 20 x/I
N = 80 x/i T = 36,2 oC
Conjunctiva tampak pucat (-/-) Abdomen: Distended (-) timpani (+) BU(+)N
Luka post op: tertutup kassa (+) rembes (-)
Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+)
BAB : (+)
A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis (Hari ke-3)
P:
- Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1
- Hari ini pulang
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang
normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.5
Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4
3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1
Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen dosis rendah. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.1
Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. 1
Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi.1
Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.1
3.3 Faktor resiko
Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk dalam meta-analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap menghambat migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya. Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6
Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah lemah terhadap peningkatan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelas kaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral, keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6
Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah:
Riwayat Kehamilan Jelek
Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1
Riwayat infeksi pelvis
Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1
Riwayat kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun.
Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1
Riwayat operasi tuba
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1
Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1
3.4 Klasifikasi kehamilan ektopik
Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :
a. Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi.3 Pada kasus
kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa
terjadi kehamilan ektopik: 1. Pars interstisialis 2. Isthmus 3. Ampulla 4. Infudibulum 5. Fimbria b. Uterus 1. Kanalis servikalis 2. Divertikulum 3. Kornua 4. Tanduk rudimeter c. Ovarium d. Intraligamenter e. Abdominal 1. Primer 2. Sekunder
Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik
3.5 Patologi
Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.3
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila
pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-iruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3
gambar 2. Abortus Tuba 3. Ruptur dinding tuba
Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba.
Kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3
3.6 Jenis Kehamilan ektopik
1. Kehamilan pars interstisialis Tuba
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3
Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3
2. Kehamilan ektopik ganda
Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3
Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3
3. Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu :
a. Tuba pada sis kehamilan harus normal b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium.
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.3
Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan mungkin juga mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3
Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut : a. Ostium uteri intertum tertutup
b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks
d. Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga
terbentuk hour-glass uterus.3
5. Kehamilan ektopik kronik
Umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk mempertahankan
sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3
3.7 Gambaran Klinik
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1
Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1
Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1
Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1
Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1
3.8 Diagnosis
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang
Anamnesis
Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test
kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8
Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.1
Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan
adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1
Tes kehamilan
Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-tumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5
Dilatasi dan kerokan
Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5
Laparoskopi
Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5
Ultrasonografi
Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5
Gambar 4. USG Kehamilan Ektopik
Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9
Teknik :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan :
a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal
dari arteri atau vena yang tertusuk
b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak
membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3
Gambar 5 teknik Kuldosintesis 3.9 Diagnosis Deferensial
Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah
1. Infeksi pelvik 2. Abortus
3. Tumor ovarium
4. Ruptur korpus luteum 5
3.10 Penalaksanaan A. Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4
1. Salpingotomi linier
Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4
Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.4
Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa
jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 4
2. Reseksi segmental
Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4
3. Salpingektomi
Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4
Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom
pada ligamentum latum. 4
4. Salpingoooforektomi
Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi
B. Medikamentosa
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4
Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu
kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada
tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4
Kriteria untuk terapi Methotrexate adalah sebagai berikut:
Massa belum ruptur <3,5-4,0 cm (peningkatan ukuran dapat
meningkatkan risiko pecah atau memerlukan lebih dari satu dosis metotreksat).
Tidak ada gerakan jantung janin (aktivitas jantung menunjukkan
kehamilan lanjut dan meningkatkan risiko rupture atau kegagalan
metotreksat dosis tunggal)
Tidak ada bukti ruptur atau hemoperitoneum.
Hemodinamik stabil
Diagnosis kehamilan ektopik telah pasti dan tidak memerlukan
diagnosis laparoskopi.
Pasien menginginkan kesuburan di masa depan (jika fertilitas masa
depan tidak diinginkan, pertimbangkan laparoskopi dengan ligasi tuba dari tuba kontra-lateral)
Anestesi umum menimbulkan risiko yang signifikan• Pasien dapat
diandalkan dan bersedia untuk kembali control
Pasien tidak memiliki kontra-indikasi untuk Methotrexate + / - Serum β-hCG kurang dari 6.000 - 15.000 mIU / mL10
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Anamnesa
Teori Kasus
Definisi
Kehamilan ektopik terganggu : Suatu keadaan dimana implantasi hasil konsepsi terjadi diluar cavum endometrium mengalami ruptur.
Muncul pada Trisemester pertama Faktor Resiko :
- Riwayat operasi tuba
- Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
- Riwayat infeksi pelvis - Riwayat Kontrasepsi - Riwayat kehamilan buruk - Umur tua
- Memiliki lebih dari satu pasangan sebelumnya
- Perokok
Terjadi implantasi pada organ abdomen yang berasal dari pars ampularis tuba uterina sinistra
Faktor resiko :
- Riwayat menggunakan pil kontrasepsi
Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Hanya ditemukan faktor resiko berupa riwayat penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun berdasarkan referensi, penggunaan kontrasepsi oral memiliki hubungan yang rendah terhadap tingkat kejadian kehamilan ektopik.
Keluhan :
Kehamilan ektopik belum terganggu -> keluhan tidak khas, hanya tanda kehamilan muda
Nyeri perut bawah yang tidak khas Teraba benjolan disamping uterus
dengan batas yang sulit ditentukan. Nyeri abdomen
Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen.
Amenorea atau gangguan haid Bercak darah (spotting) atau
perdarahan vaginal
Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus. Nyeri saat menarik nafas dan sesak Pusing
Keluhan : Amenorea
Perdarahan pervaginam 1 minggu Nyeri perut bawah kiri, menjalar ke pinggang dan paha
Darah berwarna kehitaman seperti flek-flek
Nyeri saat menarik nafas dan sesak Mual-muntah
Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna kehitaman, dan nyeri perut bagian kiri bawah yang menjalar hingga pinggang dan paha. Serta keluhan tanda-tanda kehamilan muda yaitu adanya mual dan muntah. Nyeri saat menarik nafas (+) menunjukan kemungkinan darah yang berada di cavum peritoneum mengiritasi diafragma.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
Tanda-tanda syok Demam
Anemis
Nyeri tekan abdomen Uterus membesar
Teraba tumor disamping uterus dengan batas yang tidak jelas. VT : nyeri goyang porsio (+),
forniks posterior menonjol dan nyeri pada penekanan, konsistensi lunak dan elastis
Tanda-tanda syok Anemis (+), Hb : 6,9
Nyeri tekan abdomen sebelah kiri Tinggi fundus sulit dievaluasi
VT : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.
Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik terganggu. Namun pada pasien ini tidak dapat dievaluasi tinggi fundus uterinya untuk mengetahui pembesaran uterus. Serta tidak ditemukan adanya tumor disamping uterus. 4.3 Pemeriksaan Penunjang Teori Kasus Pemeriksaan penunjang : Darah Lengkap Test kehamilan -hCG USG Dilatasi /kerokan Kuldosintesis Laparoskopi Pemeriksaan penunjang : Darah lengkap Hb: 6.9, HCT :28 %, leukosit : 12.400, trombosit : 248.000 Test kehamilan : (+)
Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb yang menunjukan perdarahan aktif dan tes kehamilan positif. Namun pasien tidak pernah melakukan USG sebelunya. Pemeriksaan lain seperti kuldosintesis dan laparoskopi tidak dilakukan.
4.4 Penatalaksanaan Teori Fakta Penatalaksaan : 1) Pembedahan Laparotomi Salpingostomi linier Salpingektomi total Reseksi linear Salpingooforektomi 2) Medikamentosa Methotrexate Penatalaksaan :
Dilakukan pembedahan yaitu laparotomi dengan pengeluaran massa konsepsi dan tindakan salpingektomi sinistra.
Medikamentosa tidak dilakukan, kondisi pasien tidak sesuai kriteria. Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai yaitu pembedahan.
BAB V KESIMPULAN
uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba Falopii (95%).
Pasien Ny. ET, 25 tahun datang dengan keluhan perdarahan pervaginam, nyeri perut bawah sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan Laparotomi, dan ditemukan kehamilan abdominal. Diputuskan untuk membuang massa kehamilan dan dilakukan salpingektomi sinistra. Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan disarankan kontrol ke poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan penatalaksaan sudah tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2003-2008. Medan : USU. 2009
2. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in William’s Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2010.
3. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009.
4. Universitas Sriwijaya. Kehamilan Ektopik. Diakses dari http://digilib.unsri.ac.id/download/kehamilanEktopik.pdf pada tanggal 15 Oktober 2016.
5. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kandungan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009.
6. Seeber, B.E, Barnhart, K.T. Suspected Ectopic Pregnancy in Clinical Expert Series in Obstetric and Gynecology Magazine vol 107 No. 2 Part 1. American College of Obstetricians and Gynecologist. 2006
7. Turhan, N.O, Inegol, I Seckin, N.C. A Three-year Audit of the Management of Ectopic Pregnancy in J Turkish German Gynecol Assoc Vol 5. Ankara: Fatih University of Ankara. 2004
8. Schwartz, S.I, et al. Ginekologi dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2000.
9. Prawirohardjo, S. Kuldosentesis dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006 10. Saint-Louis, H. Management of Ectopic Pregnancies. 2005
