KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
OLEH OLEH Pradipta Suarsyaf Pradipta Suarsyaf NIM : 1091030 NIM : 10910300002600026 PEMBIMBING PEMBIMBING Dr. Harry Syarif, SpOG Dr. Harry Syarif, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2012 2012
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita dan timbul bila Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita dan timbul bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi pada jaringan selain endometrium. Kehamilan ektopik ovum yang telah dibuahi berimplantasi pada jaringan selain endometrium. Kehamilan ektopik bertanggung
bertanggung jawab jawab terhadap terhadap hampir hampir 9% 9% kematian kematian maternal maternal di di USA USA pada pada trisemestertrisemester kehamilan. Kejadian kehamilan ektopik terjadi pada wanita berusia 20-40 tahun dengan umur kehamilan. Kejadian kehamilan ektopik terjadi pada wanita berusia 20-40 tahun dengan umur rata
rata – – rata 30 tahun. Hal yang perlu diingat ialah, bahwa pada setiap wanita dalam masa rata 30 tahun. Hal yang perlu diingat ialah, bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut yang reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut yang hebat bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan
hebat bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan ektopik tertanggu.ektopik tertanggu.
Kehamilan ektopik merupakan problematik pada kehidupan seorang wanita, Kehamilan ektopik merupakan problematik pada kehidupan seorang wanita, khususnya pada kelangsungan kehamilannya sekarang maupun yang akan datang. Walaupun khususnya pada kelangsungan kehamilannya sekarang maupun yang akan datang. Walaupun etiologi dari kehamilan ektopik belum dapat dimengerti sepenuhnya, namun terdapat etiologi dari kehamilan ektopik belum dapat dimengerti sepenuhnya, namun terdapat beberapa faktor resiko yang diduga memiliki hubungan dengan terjadinya kehamilan ektopik, beberapa faktor resiko yang diduga memiliki hubungan dengan terjadinya kehamilan ektopik, yaitu: faktor tuba, zigot yang abnormal, faktor ovarium, pengaruh hormonal dan faktor lain yaitu: faktor tuba, zigot yang abnormal, faktor ovarium, pengaruh hormonal dan faktor lain seperti pemakaian kontrasepsi dalam rahim, serta infeksi.
seperti pemakaian kontrasepsi dalam rahim, serta infeksi.
Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan sampai pertengahan abad Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal.
ke-18, biasanya berakibat fatal. John BardJohn Bard melaporkan satu intervensi bedah yang melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung
berlangsung sukses sukses untuk untuk mengobati mengobati sebuah sebuah kehamilan kehamilan ektopik ektopik di di New New York York pada pada tahuntahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal.
5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal.
Prognosis keberhasilan kehamilan sesudahnya menurun pada wanita yang pernah Prognosis keberhasilan kehamilan sesudahnya menurun pada wanita yang pernah menderita kehamilan ektopik. Hanya 1 dari 2 wanita yang kemudian dapat melahirkan janin menderita kehamilan ektopik. Hanya 1 dari 2 wanita yang kemudian dapat melahirkan janin hidup, sebagian besar tidak pernah hamil dan hingga 14,6% mengalami kehamilan ektopik hidup, sebagian besar tidak pernah hamil dan hingga 14,6% mengalami kehamilan ektopik berulang.
BAB II
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
I. Definisi
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.
Berdasarkan tempat implantasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu:
1. Kehamilan Tuba, meliputi > 95% yang terdiri atas : pars ampularis (55 %), pars isthmus (25 %), pars fimbrae (17%), dan pars interstisial (2 %).
2. Kehamilan ektopik lain (< 5 %) antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau abdominal.
3. Kehamilan intraligementer, jumlahnya sangat sedikit.
4. Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar saru per 15.000 – 40.000 kehamilan.
5. Kehamilan ektopik bilateral, sangat jarang terjadi.
Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornu uterus.1,2,3,4,5,6,7,8,9
Gambar 1. Lokasi kehamilan ektopik II. Epidemiologi
Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara pada beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam rentang usia 14 - 44 tahun, dan jumlah
total kelahiran yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran. Pemakaian antibiotika dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. Antibiotika dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi perlekatan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampulla ke rahim, sehingga implantasi terjadi pada tuba.
Kontrasepsi juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap jumlah kelahiran di rumah sakit atau masyarakat. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga jumlah kelahiran menurun, dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik.
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berusia antara 20-40 tahun dengan usia rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.4,5
Pada perkembangan terbaru di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir 32.000 kehamilan ektopik tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada tahun1992 menjadi 35.382 pada tahun 1999. Kehamilan ektopik merupakan salah satu penyebab kematian maternal, sekitar 4% pada 20 wanita hamil di Kanada.
III. Etiologi 1,2,3,4,8,9
Sebagian besar penyebab tidak diketahui. Tiap kehamilan diawali dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.
Resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat dengan adanya beberapa faktor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), dan penggunaan IUD. Faktor-faktor tersebut dipengaruhi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Kenyataannya sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat pendeteksi kelainan tuba.
TABLE 1 4
Risk Factors for Ectopic Pregnancy
R i s k f a c t o r Number
of studies
Odds ratio*
Previous tubal surgery 3 21.0
Previous ectopic pregnancy 10 8.3
In utero diethylstilbestrol exposure 5 5.6
Previous genital infections 24 2.4 to 3.7
Infertility 9 2 to 2.5
Current smoking 6 2.3
Previous intrauterine device use 16 1.6
* —A h i g h e r o d d s r a t i o in d i c a te s a s t r o n g e r r i s k fa c t o r . Information fr om references 4 and 5.
Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter
biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi
sekunder dari kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.3
Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya kehamilan ektopik: 2,5,6,7,8,9
1. Faktor dalam lumen tuba :
a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;
b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;
c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.
2. Faktor pada dinding tuba:
a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba; b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang
dibuahi ditempat itu. 3. Faktor diluar dinding tuba:
a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur;
b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. 4. Faktor lain:
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri atau sebaliknya -dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature;
b) Fertilisasi in vitro, yakni penyatuan ovum dan spermatozoon terjadi di ampulla tuba, dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan ke kavum uteri dan di tempat yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini dapat menjadi sebab terjadinya implantasi pada endosalping dan bila ada kelainan pada ovum, maka akan memberi predisposisi terjadinya implantasi di luar kavum uteri.
IV. Patofisiologi 3,4,5,7, 9
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan
yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.
Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan
tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.3,4,5,9 Kemungkinan
itu antara lain :
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak
mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari. 2,10
2. Ruptur tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda, Sebaliknya rupture pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang
lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan rupture ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau klarena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut dengan jumlah sedikit sampai banyak, yang dapat menimbulkan syok sampai kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui
ostium tuba abdominale.
Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi pada daerah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder. 2,10
3. Abortus ke dalam lumen tuba
Abortus tuba ialah gangguan yang umumnya tidak begitu mendadak, dan dapat memberi gambaran yang beraneka ragam. Timbul perdarahan dari uterus yang berwarna hitam, dan rasa nyeri di samping uterus bertambah keras. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hemato retrouterina.3,4,5,9
Gambar 3 : abortus ke dalam tuba
Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit pada perut bagian bawah. Pada pemeriksaan vaginal toucher uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu dimulai dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala-gejala klinik klasik , tergantung pada lamanya kehamilan, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.
Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. Namun sayangnya, hanya 20% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenoe baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya.1,2,4,5,7
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu.Sekitar 75% pasien yang datang mengeluh nyeri terutama di daerah abdomen. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang
menyebabkan penderita pingsan dan jatuh ke dalam syok. Rasa nyeri berawal pada satu sisi, setelah darah masuk ke dalam rongga perut rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah.. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan nyeri defekasi.
Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan jumlahnya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 51 – 93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human
chorionic gonadotropin.
Amenorea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Frekuensi amenorea dikemukakan dari 23 – 97%.
Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri , yang disebut dengan nyeri goyang (+) atau slinger pijn (bahasa belanda). Demikian pula kavum Douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi darah. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu
tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglasi. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat, bila perdarahan banyak
dapat terjadi syok.
Pada pemeriksaan bimanual, teraba massa pelvik dengan ukuran 5 sampai 15 cm, yang mana teraba pada sekitar 20% wanita hamil. Massa tersebut terdapat pada posterior atau lateral dari uterus dan biasanya lembek dan elastis. Tetapi dengan adanya infiltrasi darah ke dinding tuba, massa tersebut dapat menjadi keras.
Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna.
VI. Diagnosis
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala.
Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan
saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.2,3,4,5,9
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak yang mana mirip dengan keluhan pada penderita appendisitis akut. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.2
Pemeriksaan ginekologi. Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat
diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.2,4
Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna
dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Penurunan haemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat. Juga dinilai kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000.2 Tes kehamilan berguna bila positif. Akan tetapi, tes kehamilan bisa saja negatif, hal ini terjadi karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas yang menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.
VII. Diagnosa Banding
Beberapa keadaan patologik, seperti infeksi pelvik, abortus imminens, kista folikel, korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai dan appendisitis dapat memberikan gejala yang hampir sama. 1,2,3,5,9
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah Transvaginal Ultrasonography dan pemeriksaan kadar hCG serial. Transvaginal Ultrasonography sekarang
ini telah menggantikan posisi Laparaskopi karena lebih menguntungkan.3,8,9
Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik adalah berikut ini :1,3,5,7,9
1. Tes kehamilan
Yang dimaksud dengan tes kehamilan dalam hal ini ialah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dalam air kemih, dimana juga dapat membantu menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik.
Jaringan trofoblas kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya, sehingga dibutuhkan tes yang mempunyai tingkat sensitifitas yang tinggi. Jika tes hCG mempunyai nilai sensitifitas 25 iu/l, maka 90-100% kehamilan ektopik akan memberi hasil positif. Faktor sensitifitas dipengaruhi oleh berat jenis air kemih yang diperiksa. Yang lebih penting ialah bahwa tes kehamilan tidak dapat
membedakan kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik.
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas ada darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu.
Gambar 4: Kuldosentesis
Teknik
a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
c. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan
d. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
Hasil
a. Positif, apabila dikeluarkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil. Darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
b. Negatif, apabila darah yang diisap bersifat:
- Cairan jernih, yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kist a ovarium yang pecah;
- Nanah, yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang apendiks yang pecah;
- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
c. Nondiagnostik, apabila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain.
Hasil positif palsu dijumpai pada 5-10% kasus yang disebabkan oleh karena korpus luteum yang rupture, abortus inkomplit, menstruasi retrograd, atau endometriosis.
Hasil negative palsu dijumpai pada 11-14% kasus, oleh karena banyaknya darah dalam kavum Douglas sangat sedikit.
3. Ultrasonografi
Aspek yang terpenting dalam penggunaan ultrasonografi pada penderita yang diduga mengalami kehamilan ektopik ialah evaluasi uterus. Atas dasar pertimbangan bahwa kemungkinan kehamilan ektopik yang terjadi bersama-sama kehamilan intrauterin adalah 1:30000 kasus, maka dalam dalam segi praktis dapat dikatakan bahwa apabila dalam pemeriksaan ultrasonografik ditemukan kantung gestasi intrauterin, kemungkinan
kehamilan ektopik dapat disingkirkan.
Gambar 5. USG kehamilan ektopik
4. Laparoskopi
Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi dilakukannya laparotomi.
5. Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 mg/ml dan tidak ada kantong gestasi interauterin yang terlihat dengan transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.
IX. Penatalaksanaan
Banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya rupture atau
ketidakstabilan hemodinamik.3,6,9,10,11,12
Terapi bedah:
Tindakan bedah dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif (biasanya salpingotomi) dan tindakan itu dilakukan dengan laparaskopi atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien- pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter
transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop.
Gambar 5: Teknik Salpingotomi Insisi 1 – 2 cm di buat di bagian antimesenterik tuba menggunakan jarum electrode.
Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan
menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus.
Gambar 6 : Teknik Salpingektomi. Pedicel di potong dan diligasi dengan ligasi sutura.
Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat isthmus dapat dilakukan salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae.
Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko tinggi.6,10
Terapi Obat:
Diagnosis dini yang dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obat-obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan potensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik (misal: methotrexate dan actinomycin), prostaglandin, dan mifeproston (RU486).
Disini akan dibahas lebih jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat.
METHOTREXATE
Penggunaan methotrexate pertama kali direkomendasikan oleh Tanaka dkk . untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983) dan Ory dkk . yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.
Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting, oleh Pisarska dkk . (1997) direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan jika ukuran lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.000 mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologist (1998), kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.
Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam
rata-rata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.3,9,10,11
X. Prognosis
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan
mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang,
kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali besar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi s ecepatnya. 3,9
Kasus 1
RM : 01192228
Nama : Ny. Nia Kurniasih
Umur : 22 tahun 4 bulan
Alamat : Kp. Pasirkadu Rt/Rw 04/05 Bandung Jawa Barat
Telp : 08788741134
Jaminan : Jamkesmas
Subjektif
Keluhan Utama : Sakit perut sejak 8 jam SMRS, test pack (+) Objektif KU : Sakit ringan Kesadaran : CM GCS : 15 (E4M6V5) BB : 50 kg TB : 156 cm TD : 90/60 mmHg N : 100 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 C Airway : dbn
Breathing : takipneu, teratur
Circulation : Capillary refill < 3 detik, ekstrimitas akral dingin
Asesmen : Urgent / Mendesak
Riwayat Imunisasi :
-Riwayat KB : Suntik
Riwayat Penyakit / Operatif : dirawat (-) operasi (-)
Riwayat Ginekologi :
-Riwayat Penyakit Keluarga :
-Obat yang sedang dikonsumsi :
-Terapi komplemen : jamu (-), akupuntur (-), pijat (-)
Alergi :
-Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba/obat tidur (-), olah raga (-) Riwayat Menstruasi :
menarche 13 tahun, lama haid 7 hari, banyak, GP 3x/hari HPHT Oktober 2012 (tanggal lupa)
Riwayat Perkawinan Menikah 2x
1. Usia perkawinan 2 tahun 2. Usia perkawinan 3 bulan Riwayat Kehamilan
G2P1A0 AH1
1. 2007 di rumah, usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, dibantu dukun, lahir laki-laki dengan BL 3200 gr. Saat ini bayi dalam kondisi sehat.
Riwayat Hamil Sekarang
Hamil muda : mual (+), muntah (+), nyeri abdomen (+) Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit perut sejak 8 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 2 bulan, HPHT lupa, ANC 1x, belum pernah USG, mual (-), muntah (-), perdarahan (-), pusing (-).
Pemeriksaan Fisik Mata CA +/+ SI -/-Lainnya dbn
I : v/u tenang, perndarahan (-)
Io : porsio livide, licin, ostium tertutup, fls (-), flx (-)
VT : CUT bentuk dan ukuran sudut membesar, ostium tertutup, parametrium lemas,
massa adneksa -/-USG # adneksa kanan : >> massa kompleks >> ukuran 3.13 + 2.92 >> GS, FHR (-) # adneksa kiri :
Ovarium kiri dbn, cairan bebas (+) Diagnosis
Tatalaksana
Rdx :
- Obs KU, TNSP, perdarahan - DPL, UL, GDS, BT/CT
Rth :
- Evaluasi kehamilan : pro laparotomi eksplorasi, diskusi dengan dr. Jimmy SpOG acc Laparotomy
Px Lab (14-12-2012) :
Hb 8.7, Ht 27, Leukosit 16.4, Tromb 277, Eri 3.06 aPTT 26.9 PT 17.0
GDS 160
Protein urin trace Keton +1
Kasus 2
Nama : Ny. Mariam Sufri Chan
TTL : Jakarta / 30 Juni 1986
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kp. Jati Parung
Rt/Rw : 03/03
Kelurahan : Parung
Kecamatan : Parung
Kodya : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Telepon : 08561188421
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Jaminan : JAMKESMAS
TRIASE
Tanggal Kunjungan : 23 Desember 2012
Pukul : 15.30 wib
Cara masuk : dirujuk dari RSUD Ciawi
Subjektif
Keluhan utama : Sakit perut bawah
Objektif :
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 15 (E4M6V5)
- Berat Badan : 56 kg
- Tinggi Badan : 157 cm
- Frek. Nadi : 113 x/menit - Frek. Nafas : 22 x/menit - Suhu : 36,5ᵒC
Airway : Bebas
Breathing :
- Bunyi nafas : wheezing (-) ; stridor (-) - Irama Pernafasan : Teratur
- Pengembangan Paru : menurun (-) ; retraksi dada (-)
- Penggunaan Otot Bantu Nafas : bahu diangkat (-) ; pernafasan dada (-) ; cuping hidung (-) ; pernafasan perut (-)
Circulation :
- Pengisian Kapiler : < 3 detik - Ekstremitas : Akral hangat Assesment
- Kategori pasien : Emergent / Darurat
PENGKAJIAN PERAWATAN
Riwayat Imunisasi : BCG (+) ; DPT (+) ; Polio (+) ; Campak (+) ; Hepatitis B (+) Riwayat Keluarga Berencana : (-)
Riwayat Penyakit / Operasi : (-) Riwayat Ginekologi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), TBC (-) Obat yang digunakan saat ini : (-)
Terapi Komplementer : Jamu (-) ; Akupuntur (-) ; Pijat (-) Riwayat Alergi : (-) Riwayat Kebiasaan : - Merokok : (-) - Alkohol : (-) - Obat tidur/narkoba : (-) - Olah raga : (-) Riwayat Menstruasi :
- Umur menarche : 13 tahun - Lama Haid : 6-7 hari
- Banyaknya : 2-3 pembalut per hari - Haid terakhir : (-)
- Dismenore (-) ; Spoting (-) ; Menorhagia (-) ; Pre Menstrual Syndrome (-)
Riwayat Perkawinan : G1P0A0 Riwayat Hamil Sekarang :
- Hamil muda : mual (+) ; muntah (-) ; perdarahan (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
- Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu
(dirujuk dari RS Syarif Hidayatullah dengan susp.appendicitis & RSUD Ciawi dengan susp KET)
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien merasakan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. HPHT 5 desember 2012. Tanggal 17 Desember pasien mengaku haid
