BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara
2.4.4 Reseptor Progesteron
Progesteron reseptor (PR) sama pentingnya dengan estrogen reseptor (ER) pada kanker payudara invasif. Pada kanker payudara invasif, ekspresi dari PR memiliki prognostik yang lemah terhadap disease free survival dan juga sebagai prediktor terhadap terapi hormonal. Dari 28 studi tentang PR didapat ekspresi dari PR rata rata 59,6% ( 40-83,3%). Seperti ER, ada hubungan terbalik antara ekspresi PR dan grading inti. Pasien dengan high grade DCIS memiliki ekspresi PR positif yang lebih rendah dibanding dengan pasien non-high grade DCIS.(
Lari SA and Kuerer HM, 2011)
Ekspresi dari PR sangat kuat ketergantungannya dengan keberadaan ER.
Tumor dengan ekpresi PR positif tetapi ER negatif sangat jarang dan hanya berkisar < 1% dari semua kasus kanker payudara( Viale et al.2008). berdasarkan alasan ini, tumor dengan ekspresi positif PR dengan ER negatif harus dilakukan pemeriksaan ulang untuk menghindari false negatif pada ER. Ada bukti nyata bahwa pada kanker payudara yang metastase dengan ekspresi positif pada kedua reseptor ER dan PR memiliki respon terapi anti estrogen yang lebih baik dibandingkan hanya ekspresi ER yang positif. (Elledge et al.2000)
Selama ini ER digunakan sebagai determinan utama respon terhadap hormonal terapi pada kanker payudara. Berdasarkan ekspresi hormonalnya kanker payudara dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok : positif ganda (ER positif dan PR positif), positif tunggal (ER positif dan PR negatif atau ER negatif dan PR positif), serta negatif ganda (ER negatif dan PR negatif). Tumor positif ganda (55-65% kanker payudara) mempunyai prognosis yang lebih bagus dan respons yang bagus terhadap hormonal terapi. Kelompok ini juga dikaitkan dengan umur yang lebih tua, derajat yang lebih rendah, ukuran tumor lebih kecil, dan mortalitas yang rendah. Dunwald et al. menyatakan bahwa hubungan antara angka kematian dengan ekspresi reseptor hormonal tidak terkait terhadap stage, umur atau grade dari kankernya. Tumor yang negatif ganda yang merupakan kelompok terbesar
19
kedua (18-25%) sekitar 85%-nya merupakan tumor derajat 3, dan dihubungkan dengan tingkat rekurensi yang tinggi, ketahanan yang rendah, dan tidak responsif terhadap terapi hormonal. Sementara untuk kelompok yang positif tunggal, ER positif dan PR negatif (12-17%) dan ER negatif dan PR positif (1-2%) masih belum banyak dimengerti konsekuensinya. Kelompok ini dapat dihubungkan dengan derajat histopatologi yang tinggi, prognosis yang buruk, dan ukuran tumor yang besar (Ellis IO, 2003).
Kanker payudara adalah penyakit yang heterogen dengan profile biologi marker yang bervariasi dan prognosis klinis yang berbeda. Prognosis pada setiap pasien didasarkan pada analisa marker biologi tumor primer yaitu estogen reseptor (ER), progesterone reseptor (PR), HER-2 , dan ki-67, bersama dengan umur, ukuran tumor, grading histopatologi, dan pembesaran kelenjar getah bening. Studi ekspresi gen dan imunohistokimia yang didasarkan pada microarray menunjukkan informasi prognosis dan prediktif dengan menggabungkan marker biologi pada tumor primer.
Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan pemeriksaan Immunohistochimie (IHC), ( Asako O, et al, 2013) yaitu :
- Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 25%.
- Luminal B: HER-2 (-) : ER/PR (+), Ki67 > 25%.
- Luminal B: HER-2 (+) : ER/PR (+), HER (+), any Ki67.
- HER-2(-) : ER/PR (-), HER-2 (+).
- Triple Negative : ER/PR (-), HER-2 (-)ed
Luminal A mempunyai prognosis yang lebih baik dari luminal B dan terapi sistemik dengan hormonal lebih dianjurkan. Luminal B dengan proliferasi tinggi dan/atau grading histology yang tinggi terapi sistemik dengan kemoterapi diikuti dengan terapi hormonal lebih direkomendasikan. (Asako O, et al, 2013)
2.5. Premenopausal dan Postmenopausal
Pada tahun 1996, WHO membuat beberapa pengertian yang berhubungan dengan menopausal. Natural menopausal didefinisikan sebagai berhentinya menstruasi secara permanen akibat terhentinya aktivitas folikel ovarium, yaitu terjadi bila tidak terdapat menstruasi selama 12 bulan dengan tidak didapat
20
kelainan patologis atau psikologis yang menjadi penyebab. Transisi menopausal/
menopausal transition, yaitu periode waktu sebelum haid terakhir (Final Menstrual Period/ FMP) ketika terjadi perubahan siklus menstruasi.
Premenopausal adalah istilah yang digunakan untuk masa reproduktif sampai dengan terjadinya Final Menstrual Period.
Perimenopause adalah ketika seorang wanita mengalami peralihan dari masa reproduktif ke masa non reproduktif, atau dikatakan juga periode menuju menopausal (ketika muncul gejala/ keluhan endokrin, biologis, dan manifestasi klinik dari menopause) dan satu tahun setelah terjadi menopausal. Seorang wanita memasuki masa perimenopause pada usia 40 tahun dan akan mengalami menopause pada usia 51,5 tahun. Namun demikian, usia terjadinya menopause tidak sama pada masing – masing individu. Perbedaan usia memasuki menopause dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu wanita nullipara, penderita diabetes mellitus, perokok berat, status gizi yang buruk, gaya hidup vegetarian, tingkat sosial ekonomi yang rendah akan lebih awal memasuki masa menopause.
Gambar 2.7 : Fase Klimakterium
(Sumber : Baziad A, Endokrinologi Ginekologi. 2008).
Postmenopausaladalah masa setelah menopause sampai senium yang dimulai setelah 12 bulan amenorea, pada keadaan ini kadar estradiol yang rendah menyebabkan endometrium atropi sehingga haid tidak mungkin terjadi. Pada wanita yang gemuk dapat ditemukan kadar estradiol yang tinggi. Wanita
21
dikatakan senium bila telah memasuki usia pascamenopause lanjut, yaitu usia >
65 tahun.( Baziad, 2008)
Penelitian Rajan et al 2014 mengklasifikasikan premenopausal dan postmenopausal berdasarkan kriteria The Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group. Premenopausal didefinisikan sebagai kelompok yang terdiri dari wanita dengan usai 50 tahun atau lebih muda. Sementara post menopausal didefinisikan sebagai kelompok yang terdiri dari wanita dengan usia 51 tahun atau lebih tua (Rajan et al, 2004)
2.6. Terapi Hormonal
Terapi hormonal yang mulai dikembangkan sejak satu abad yang lalu, masih paling efektif dan paling jelas targetnya dari terapi sistemik untuk kanker payudara. Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dan atau progesterone reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status KGB aksila maupun ukuran tumor. ER positif pada sepertiga penderita kanker payudara dan sepertiga kasus rekuren, sedang PR positif pada 50% ER negatif. Pemberian terapi hormonal pada ER atau PR negatif tidak akan memperbaiki overall survival ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause.
Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini dapat diperoleh dengan :
• Blockade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator (SERM),misalnya tamoxifen atau toremifen
• Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopausal dengan aromatase inhibitor, misalnya anastrozole, letrozole, exemestane atau analoge LHRH (Luteinizing hormone realeasing hormone) pada wanita premenopausal
• Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premeopausal.
22
Beberapa penelitian belakangan menunjukkan bahwa aromatase inhibitor (misalnyaanatrozole) lebih superior dibanding tamoxifen pada penderita pasca menopausal. Pada protokol PERABOI 2003 tamoxifen diindikasikan untuk penderita dengan ER dan atau PR positif sedangkan ablasi ovarium (oophorectomy) diindikasikan apabila :
• Tanpa pemeriksaan reseptor
• Premenopausal
• Menopausal 1-5 tahun dengan efek estrogen positif
• Perjalanan penyakit lambat intermediated growing.
Tamoxifen diberikan 20 mg/hari, diberikan selama 5 tahun lebih superior dibanding jangka waktu yang lebih pendek. Dosis untuk aromatase inhibitor adalah : Anastrozole (Arimidex) 1 mg/hari per oral, Letrozole (femara) 2,5 mg/hari dan Exemestane ( Aromasin) 25 mg/ hari per oral.(Suyatno dan Pasaribu ET, 2014)
23 BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan rancangan cross sectional analitik untuk melihat perbedaan ekspresi dari reseptor estrogen dan progesteron pada pasien kanker payudara premenopausal dan postmenopausaldi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di divisi Bedah Onkologi FK USU RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medanperiode Januari 2013 - Mei 2015.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien kanker payudara yang datang di Divisi Bedah Onkologi RSUP. H. Adam Malik periode Januari 2013 -Mei 2015.
Sampel
Pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2013 -Mei 2015yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.
Kriteria Inklusi:
- Semua kasus kanker payudara yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia.
- Semua kasus kanker payudara dengan hasil histopatologi invasive ductal carcinoma.
- Terdapat diagnosa status menopause.
- Bersedia diikutkan dalam penelitian setelah inform konsen.
Kriteria Eksklusi:
- Pasien yang sudah mendapat kemoterapi dan radioterapi sebelumnya - Pasien yang telah dilakukan bilateral ooforektomi sebelumnya.
- Pemeriksaan patologi anatomi yang tidak lengkap, blok parafin yang rusak.
24
3.4 Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan rumus sebagai berikut. (Dahlan M. S, 2013):
n1 = n2 = �𝑍𝛼 �2𝑃𝑄 + 𝑍𝛽 �𝑃1𝑄1 + 𝑃2𝑄2
𝑃1−𝑃2 �2
3.5 Cara Pengambilan Sampel
Berdasarkan penentuan besar sampel diatas, maka untuk tiap kelompok diperlukan jumlah sampel 62 orang. Namun bila total sampel tidak lebih besar dari dua kali perhitungan sampel, seluruh sampel dianalisis.
Zα Nilai standar deviasi normal untuk α = 5% 1,64 Zβ Nilai standar deviasi normal untuk β =20% 0,84 P2 Proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya 0,63
Q2 1 – P2 0,37
P1 Proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan
judgement peneliti 0,8
Q1 1 – P1 0,2
P1 – P2 Selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna
0,17
P Proporsi total = (P1 + P2)/2 0,715
Q 1 – P 0,285
n1 = n2 Jumlah subjek pada kelompok premenopausaldan
kelompok postmenopausal 55,5 (56)
Total sampel masing-masing kelompok: 56 + (56 x 10%) = 62 orang
25
3.6 Kerangka Konsep
Premenopausal
Postmenopausal
Kemoterapi Terapi Hormonal Radioterapi
Kanker Payudara ER/PR
Ooforektomi
26
3.7 Alur Penelitian
Gambar 3.1. Alur Penelitian ALUR PENELITIAN
Pasien Kanker Payudara Pre Menopausal periode Januari 2013 – Mei 2015
Analisa data demografi:
- Umur pasien - Jenis histopatologi - TNM
Ekspresi ER /PR Postmenopausal Ekspresi ER /PR Premenopausal
Pemeriksaan
Januari 2013 – Mei 2015
Analisa data demografi:
- Umur pasien - Jenis histopatologi - TNM
Pemeriksaan IHK Block Parafin
27
3.8 Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan data rekam medik dan parafin blok penderita kanker payudara sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.9 Definisi Operasional
- Usia adalah usia pada saat penderita datang ke RSUP H. Adam Malik dan ditegakkan diagnosis menderita kanker payudara.
- Premenopausal didefinisikan sebagai kelompok yang terdiri dari wanita dengan usai 50 tahun atau lebih muda. Sementara post menopausal didefinisikan sebagai kelompok yang terdiri dari wanita dengan usia 51 tahun atau lebih tua. (Rajan et al, 2004)
- Ekspresi estrogen reseptor (ER ) dan progesteron reseptor (PR) adalah penilaian ekspresi estrogen dan progesteron reseptor. Pemeriksaan menggunakan pulasan immunohistokimia pada arsip patologi anatomi.
Fiksasi dengan menggunakan formalin seyogyanya tidak kurang dari 6 jam dan tidak melebihi 48 jam sebelum dilakukan prosesing untuk mencegah rusaknya antigenisitas yang diperlukan pada pulasan imunohistokimia.
( Kartika dkk,2009)
- Skor positif pada pemeriksaan imunohistokimia (IHK) ER dan PR didefinisikan sebagai dijumpainya ≥ 1% sel-sel neoplastik pada inti yang diwarnai, yang dibagi atas tiga grading yaitu (1+) weak, (2+) moderate, dan (3+) strong intensitas. ER dan PR negatif jika < 1% sel- sel neoplastik pada inti yang diwarnai. (Hammond et al, 2010)
28
(
( di kutip dari Yanagawa M, et al 2012)
3.10 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi dan diagram dengan program SPSS 20.0. Data ER dan PR disajikan dalam bentuk kategorik. Perbandingan beda proporsi ER-PR pada kelompok kanker payudara premenopausal dan postmenopausal dianalisis dengan uji Chi-square.
Gambar 3.1 Ekspresi Positif ER dan PR
Gambar 3.2 Ekspresi negatif ER dan PR
29 BAB 4
HASIL PENELITIAN
Selama periode penelitian diperoleh data dari Januari 2013 – Mei 2015 didapat 245 sampel yang diperoleh secara acak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk pemeriksaan imunohistokimia dari blok paraffin yang ada.
4. 1 Analisa Hasil
Berdasarkan data sampel yang telah diambil, hasil penelitian data demografik dan karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan berikut ini.
Tabel 4.1 Karakteristik klinik dari 245 pasien
Mayoritas responden penelitian ber-usia 41-50 tahun (34.3%) diikuti responden ber-usia 51-60 tahun (29.8%). Pasien premenopausal 137 (55.9%), sedangkan postmenopausal 108 (44.1%). Grading histopatologi terbanyak berdasarkan Bloom and Richardson Grading System adalah grade 2 (moderately diffferentiated ) sebanyak 147 (60%).
(Invasive Ductal carcinoma) IDC (Invasive Lobular Carcinoma) ILC GradingHistopatolgi
30
Tabel 4.2 Gambaran Imunohistokimia Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
IHK Jumlah %
Data status ekspresi reseptor estrogen (ER) dan progesterone(PR) diperoleh dengan pemeriksaan blok parafin pasien kanker payudara secara imunohistokimia. Dari 245 blok parafin yang diperiksa pada penelitian ini terdapat status ER negatif dan PR negatif lebih banyak yaitu 146 pasien (59.6%) dan 173 pasien (70.6%), sedangkan ER positif dan PR positif masing masing 99 pasien (40.4%) dan 72 pasien (29.4%) .
Tabel 4.3 Perbedaan Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron Pada Premenopausal dan Postmenopausal
Status Menopausal
Reseptor Estrogen (%) Reseptor Progesteron (%)
Positif Negatif Positif Negatif
Premenopausal 53 (38.7) 84 (61.3) 46 (33.6) 91 (66.4) Postmenopausal 46 (42.6) 62 (57.4) 26 (24.1) 82 (75.9)
P* 0.536 0.105
*x2-test
Ekspresi dari reseptor estrogen dan progesteron (ER dan PR) pada kanker payudara di RSUP H. Adam Malik ER positif dan PR positif lebih banyak pada pasien premenopasual daripada pasien postmenopausal, namun tidak bermakna secara statistik dengan masing masing nilai p=0.536 dan p=0.105.
31
Tabel 4.4 Perbedaan Reseptor Hormonal dengan Status Menopausal Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
Status Menopasual
Reseptor Hormonal (%)
ER+ dan PR + ER+ dan PR- ER- dan PR+ ER- dan PR-
Premenopausal 33 (24.1) 23 (16.8) 15 (10.9) 66 (48.2)
Postmenopausal 25 (23.1) 22 (20.4) 2 (1.9) 59 (54.6)
P* 0.043
*x2-test = 8.140 df 3
Dari pemeriksaan reseptor hormonal pada pasien kanker payudara menunjukkan reseptor hormonal negatif ganda (ER dan PR negatif) merupakan yang terbanyak baik pada pasien premenopausal maupun postmenopausal yaitu masing masing 66 pasien (48.2% ) dan 59 pasien (54.6%) . Kasus ER dan PR Positif ganda menunjukkan frekuensi tertinggi pada pasien premenopausal yaitu 33 pasien (24.1%) sedangkan postmenopausal 25 pasien 23.1%). Secara statistik menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan nilai p=0.043.
Tabel 4.5 Perbedaan Ekspresi Reseptor Hormonal pada Premenopausal dan Postmenopausal
Status Menopausal Ekspresi Reseptor Hormonal (%)a
Positif Negatif
Premenopausal 71 (51.8) 66 ( 48.2)
Postmenopausal 50 (46.3) 58 (53.7)
P* 0.390
*x2-test df 1
a Ekspresi Reseptor Hormonal positif jika kedua reseptor ER dan PR positif atau salah satu ekspresi dari ER atau PR positif ( ER+ dan PR+, ER+ dan PR-, ER- dan PR-), dikatakan negatif jika kedua reseptor ER dan PR negatif.
Dari tabel 4.5 diatas didapat bahwa ekspresi reseptor hormonal pada pasien premenopausal lebih tinggi daripada pasien postmenopausal masing masing 71
32
kasus (51.8%) dan 50 pasien (46.3%), tapi tidak bermakna secara statistik dengan nilai p= 0.390.
Tabel 4.6 Grading Hisptopatologi dengan Reseptor Hormonal dan Status Menopausal Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
Grading Histopatologi
Premenopausal (%) Postmenopausal (%)
ER+ ER- PR+ PR- ER+ ER- PR+ PR-
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara grading histopatologi dengan ekspresi reseptor ER dan PR pada pasien premenopausal dan postmenopausal dengan nilai p>0.05.
Tabel 4.7 Ukuran Tumor dengan Reseptor Hormonal dan Status Menopausal Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
Ukuran Tumor
Premenopausal (%) Postmenopausal (%)
ER+ ER- PR+ PR- ER+ ER- PR+ PR-
Berdasarkan ukuran tumor ekspresi dari ER dan PR lebih banyak yang negatif pada ukuran tumor yang lebih besar (cT4) baik pada pasien premenopausal maupun pasien postmenopausal tapi tidak bermakna secara statistik.
33 BAB 5 PEMBAHASAN
Prognosis klinis pada pasien dengan kanker payudara diketahui tergantung pada gambaran klinikopatologi seperti metastasis pada kelenjar getah bening, ukuran tumor, grading histopatologi dan tipe dari histopatologi, status reseptor hormonal dan lain lain. Pada kanker payudara penentuan ekspresi dari reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) sangatlah penting tidak hanya untuk mengetahui respons terapi tetapi juga untuk tujuan prognosis.(Petricevic J, et al 2011)
Pada penelitian ini dari 245 pasien kanker payudara didapat ekspresi ER negatif dan PR negatif lebih tinggi yaitu 146 pasien (59.6%) dan 173 pasien (70.6%) dibandingkan ekspresi ER positif dan PR positif yaitu masing masing ER positif 99 pasien (40.4%) , PR positif 72 pasien (29.4%). Sedangkan jika dilihat dari status menopausal ekspresi dari ER positif dan PR positif pada 137 pasien premenopausal masing masing 53 pasien (38.7%) dan 46 pasien (42.6%), sedangkan dari 108 pasien postmenopausal ekspresi ER positif dan PR positif masing masing 46 pasien (33.6%) dan 26 pasien (24.1%), dari penelitian ini didapatkan bahwa ekspresi ER dan PR positif lebih tinggi pada pasien premenopausal walaupun tidak signifikan secara statistik dengan nilai p=0.536 dan p=0.105. Hasil yang sama didapat pada penelitian Rajan G et al 2014 di Kerala India yang melibatkan 450 pasien, 237 pasien premenopausal dan 213 pasien postmenopausal dengan ekspresi ER dan PR positif pada pasien premenopausal 133(56.1%) dan 133 (47.7%) lebih tinggi dari pasien postmenopausal 101 (47.4%) dan 74 (34.7%) perbedaan ini tidak bermakna secara
34
statistik dengan nilai p=0.065. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Petricevic J et al, 2011 di Croatia dimana ekspresi ER positif dan PR positif
lebih tinggi pada pasien postmenopausal daripada premenopausal yaitu ER positif 306 dari 414 pasien (73.9%), PR positif 288 dari 414 pasien ( 69.6%) sedangkan ekspresi ER dan PR positif pada premenopausal masing masing 90 dari 135 pasien ( 66.7%) dan 95 dari 135 pasien (70.4%), namun perbedaan ini secara statistik tidak signifikan dengan dengan nilai p= 0.103 dan p=0.860. Penelitian Talley LI et al, 2002 di Birmingham yang melibatkan 100 pasien premenopausal
dan 100 pasien postmenopausal, ekspresi dari ER lebih tinggi pada pasien postmenopausal 57%, sedangkan premenopausal 43%.
Berdasarkan pemeriksaan reseptor hormonal secara keseluruhan, reseptor hormonal negatif ganda (ER negatif dan PR negatif) merupakan kejadian yang terbanyak baik pasien premenopausal maupun postmenopausal masing masing 66 (48.2%) dan 59 (54.6%), sedangkan reseptor hormonal positif ganda ( ER positif dan PR positif ) tertinggi pada pasien premenopausal (ER positif PR positif : 33 kasus atau 24.1%) dibandingkan pasien postmenopausal ( ER positif PR positif : 25 kasus atau 23.1%), dan terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dengan nilai p=0.043. Penelitian oleh Rajan G et al 2014 di Kerala India juga menujukkan hasil yang sama dimana ekspresi positif ER dan PR pada pasien premenopasual lebih tinggi daripada pasien postmenopausal masing masing 102 pasien (43%) dan 72 pasien ( 33.8%) kasus. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat oleh Dunwaldet al dengan sampel 155.175, dimana reseptor hormone positif ganda ditemukan terbanyak mencapai 63%.
Petricevic J. et al 2011, ekspresi ER dan PR positif pada pasien lebih tinggi pada
35
pasien postmenopausal 263(63.5%), sedangkan premenopausal 82(60.7%) namun tidak bermakna dengan nilai p=0.844.
Penelitian di Yaman oleh Ahmad, Al-Adhraei, dan Al- Thoban dengan 137 kasus hasilnya didominasi oleh resptor hormone negatif ganda sebesar 45,98%, diikuti reseptor hormone positif ganda sebesar 39,41%. Begitu juga penelitian yang dilakukan oleh Shanaz di Rumah sakit Soetomo melibatkan 368 pasien menunjukkan reseptor hormone negatif ganda yang terbanyak 68,75%.
Perbedaan tampilan ER dan PR pada premenopausal dan postmenopausal yang terjadi di beberapa wilayah ini mungkin disebabkan oleh perbedaan faktor ras dan etnis yang mempunyai pengaruh tersendiri, berdasarkan penelitian sebelumnya, di Eropah dan Amerika cenderung memiliki hasil reseptor hormonal yang lebih dominan pada postmenopausal sedangkan beberapa wilayah di Asia seperti India, Yaman cenderung hasil reseptor hormonal negatif yang terbanyak.
(Rajan Get al, 2014) Selain itu perbedaan ini juga bisa disebabkan karena insiden kejadian kanker payudara di negara berkembang lebih tinggi pada pasien premenopausal ( usia ≤ 50 tahun) dibandingkan dengan negara maju insiden kanker payudara lebih tinggi pada pasien postmenopausal ( usia ≥ 51 tahun).(
Ghiasavand R et al, 2014)
36
Secara klinis ekspresi dari ER dan PR pada kanker payudara dapat digunakan sebagai indikator prognostik dan prediktif pada pasien dan respons terhadap terapi ajuvan hormonal. Pada umumnya wanita dengan kanker payudara dimana ekspresi kedua reseptor ER dan PR positif memiliki harapan hidup yang lama dan respons terhadap terapi endokrin yang lebih baik jika dibandingkan dengan kedua ekspresi ER dan PR negatif, sedangkan jika salah satu yang positif maka angka harapan hidup dan respons terhadap terapi hormonal sulit diprediksi (Huang WY, et al 2000; Petricevic J, et al 2011).
Pada penderita kanker payudara, hubungan indeks massa tubuh terhadap status ER berkebalikan antara kelompok premenopausal dan postmenopausal.
Indeks massa tubuh yang lebih tinggi pada premenopausal berhubungan dengan status ER negatif sedangkan pada postmenopausal berhubungan dengan status ER positif. Indeks massa tubuh yang lebih tinggi yang lebih tinggi pada
Gambar 5.1 Estimasi Proporsi dan Age Standarized Incidence Rate (ASR) Premenopausal dan Postmenopausal pada berbagai negara. ( di kutip dariGhiasvand Ret al 2014)
37
postmenopausal mengakibatkan simpanan lemak yang lebih besar sehingga aromatisasi androgen yang terjadi dan lebih banyak pula estrogen yang dihasilkan.
Paparan estrogen dalam kadar yang tinggi pada postmenopausal dapat meningkatkan risiko kanker payudara ER positif. Pada premenopausal, estrogen terutama dihasilkan oleh ovarium sehingga sintesis estrogen di jaringan lemak kurang terpengaruh. (Bertsadt et al, 2010).
Pada penelitian ini juga dilihat perbedaan besar tumor dengan ekspresi dari ER dan PR pada pasien premenopausal dibandingkan postmenopausal menunjukkan bahwa ekspresi ER negatif dan PR negatif lebih banyak pada ukuran tumor yang besar (cT4). Ekspresi ER negatif 68 (81%) dan PR negatif 72 (79.1) pasien premenopausal, ekspresi ER negatif 51 (82.6%) dan PR negatif 69 (84.1%) pasien postmenopausal, namun tidak bermakna secara statistik. Proporsi yang tinggi ER dan PR negatif pada penelitian ini disebabkan karena pasien yang datang biasanya sudah pada stadium lanjut, sangat berbeda dengan penelitian di Amerika Serikat dan Eropah Barat pasien biasanya datang pada stadium dini.
(Rajan G, et al 2014)
Prevalensi dari reseptor hormonal positif pada kanker payudara di negara negara Asia lebih rendah dibandingkan dengan dunia barat, hal ini dapat dilihat pada tabel dibawah . (Ahmed HG,et al , 2011)
38
Tabel 5.1 Ekspresi Reseptor Hormonal pada kanker Payudara di beberapa negara ASIA dan Afrika
Negara ER PR
Jordan 56.8% 57.5%
Iran 46.6% 43.8%
Srilanka 35.1% 40%
Tunisia 59.4% 52.3%
Mesir 62% 42%
Ghana 43.2% 17.6%
Pakistan 32.7% 25.3%
RSUP H.Adam Malik
Medan 40.4% 29.4%
39 BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
6.1.1 Dari 245 blok parafin yang diperiksa pada penelitian ini jumlah pasien premenopausal sebanyak 137 pasien (55.9%), postmenopausal 108 pasien (44.1%).
6.1.2 Ekspresi dari reseptor hormonal ( ER positif atau PR positif ) lebih banyak pada pasien premenopausal.
6.1.3 Terdapat perbedaan ekspresi reseptor hormonal pada pasien premenopausal dan postmenopausal, dimana ekspresi reseptor hormonal lebih tinggi pada pasien premenopausal dibandingkan dengan postmenopausal namun tidak bermakna secara statistik.
6.1.4 Terdapat kecenderungan reseptor hormonal ganda ( ER dan PR Positif) menunjukkan frekuensi tertinggi pada pasien premenopausal yaitu 33 pasien (24.1%) sedangkan postmenopausal 25 pasien (23.1%)..
6.1.5 Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara grading histopatologi dengan ekspresi reseptor ER dan PR pada pasien premenopausal dan postmenopausal dengan nilai p>0.05
6.2 Saran
6.2.1 Perlunya dilakukan penelitian untuk mengetahui faktor lain yang menyebabkan perbedaan ekspresi ER dan PR pada premenopausal dan postmenopausal pasien kanker payudara selain faktor hormonal.
40
DAFTAR PUSTAKA
Ahmed HG, Al-Adhraei MA, Al-Thobhani AK.(2011) Correlation of Hormone Receptors (ER and PR), Her2/neu and p53 Expression in Breast Ductal Carcinoma Among Yemeni Women. The Open Cancer Immunology Jounal. 4,1-9
American Cancer Society, (2013). Breast Cancer Fact & Figures 2013-2014.
Asako O, Takaharab S, Sumiyoshia K, Yamamotoa H, Kawaic J andShibaa E
Asako O, Takaharab S, Sumiyoshia K, Yamamotoa H, Kawaic J andShibaa E