A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh Hendra Setiawan di ruang Permatahati Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, pada tanggal 26 Februari 2014, pukul 08.30 wib dengan sumber data didapatkan dari pasien, keluarga pasien, dan Rekam Medis.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Februari 2014, dari sumber data didapatkan pasien bernama Ny. M berusia 35 tahun, berjenis kelamin perempuan, beragama islam, alamat Kemranggon Banjarnegara, tanggal masuk 25 Februari 2014 pukul 18.00 WIB, diagnosa medis Ny.M adalah P3 A0 post partum spontan hari ke-1. Nama penanggung jawab Tn. A, berusia 36 tahun dengan alamat Kemranggon Banjarnegara, Tn.A adalah suami dari pasien.
1. Riwayat keperawatan
Pasien mengatakan perut terasa nyeri, keluar lendir dan darah dari pervaginaan. Pasien memutuskan untuk di bawa ke RSUD Banyumas, pertama kali pasien diterima di VK IGD tanggal 25 Febuari 2014 pkl.17.00WIB, di VK IGD TD:120/90 mmHg, lalu mendapatkan terapi dan infus RL 32 tpm tpm jam 17.30WIB, setelah itu pasien dipindahkan ke ruang Pematahati dengan keadaan umum baik, TD:120/90 mmHg, sudah terpasang infus RL+oxytoxin 32 tpm. Pengkajian dilakukan pada
tanggal 26 febuari 2014 pkl 08.30WIB didapatkan TD: 110/80 mmHg, pasien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, skala nyeri 5 dan pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Keluhan tambahan pasien mengatakan pembalut kotor.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS, Hepatitis, TBC. Penyakit menurun seperti DM, Asma. Penyakit Berat seperti Jantung, Paru-paru, Ginjal. Tetapi ibu mengatakan pada kehamilan ketiga ibu
3. Riwayat keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti ( HIV/AIDS, Hepatitis, TBC ). Penyakit menurun seperti ( Hipertensi, ASMA, DM ). Penyakit berat seperti ( Jantung, Paru-paru, Ginjal).
4. Riwayat obstetric
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada saat umur 12 tahun, siklus 28 hari, dengan lama menstruasi 6-7 hari, hari pertama hari terahir menstruasi ibu pada tanggal 18 Mei 2013. Ibu sudah memiliki 2 orang anak sebelumya dengan lahir spontan dan keadaan saat lahir baik.
5. Pengkajian pola fungsional gordon
Ibu mandi 3x sehari ganti baju 2x sehari, gosok gigi 3x sehari, selalu membersihkan alat kelamin secara rutin. Selama nifas ibu belum mengganti pembalut,pembalut kotor.
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, tanda tanda vital tekanan darah 110/80 mmHg, respirasi 24 kali/menit, nadi 96 kali/menit, suhu 36,90C. Pemeriksaan fisik, kepala mesochepal, mata simetris, tidak anemis, sklera anikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan, telinga bersih, tidak ada serumen ataupun kelainan yang lainnya, hidung simetris, tidak terdapat polip, mukosa bibir kering, gigi putih bersih, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan
dada, inspeksi tidak ada tanda pembesaran jantung, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi jantung resonan, auskultasi lup-dup, pemeriksaan paru inspeksi pada paru gerakan nafas simetris tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan atau benjolan, perkusi sonor, suara paru vesikuler, pemeriksaan payudara di dapat kan puting menonjol, payudara teraba keras, kolostrum sudah keluar. Pemeriksaan abdomen didapatkan TFU pasien 2 jari dibawah pusat, uterus teraba lembek/ tidak ada kontraksi
uterus, ekstermitas bagian atas terpasang infus RL 32 tpm. Pemeriksaan genetalia terdapat laserasi jalan lahir, sekitar genetalia kotor, pembalut tampak kotor.
7. Program terapi
Obat-obatan yang di berikan untuk Ny. M pada tanggal 25 Febuari 2014 adalah infus RL+oxytoksin 32 tetes/menit 500cc, cefadroxil 3x1 kapsul 500mg.
8. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 25 Februari 2013 menunjukkan nilai WBC : 24.8 [10e3/uL], normal : F : 3.70-10.1 , RBC : 3.98 [10e6/uL], normal : F : 4.05-6.58, HGB : 11,4 [g/dL], normal F : 11-16, HCT : 31,3 %, normal : F : 37.7-43.7%.
B. Analisa Data
Dari data-data yang ditulis diatas, yang didapat dari hasil wawancara pada Ny. M tentang apa yang dirasakan pada saat ini, serta dari hasil inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. Selanjutnya penulis melakukan analisa data dari data diatas terhadap Ny. M dengan Post Partum Spontan.
Tanggal Data Etiologi Problem
25 Februari 2014 DS:Pasien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul. DO:Pasien terkadang
mengeluh nyeri di simfisis pubis, muka menahan nyeri, Nyeri tekan di simfisis pubis.
Agen injury Biologi
Nyeri akut
25 Febuari 2014 DS : pasien mengtakan lemah DO : a. Terdapat pengeluaran pervagina dengan jumlah ±450ml/24jam b. Kontraksi uterus tidak ada/lembek Kehilangan volum cairan aktif/perdarah an Resiko kekurangan volume cairan
DS : Pasien mengatakan pembalut kotor. DO: a. WBC : 24.800 uL ( Normal :3.700-10.100 uL). b. Pembalut kotor. c. Sekitar genetalia kotor. d. Terdapat laserasi jalan lahir. Trauma jaringan Resiko infeksi
C. Perumusan Diagnosa dan Intervesnsi
Dari data tersebut diatas, setelah dilakukan analisis data ditemukan masalah-masalah keperawatan sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di bagian panggul.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan, adanya kehilangan volume cairan katif.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan laserasi jalan lahir, pembalut kotor, WBC:24.800 uL
Selanjutnya penulis akan memasuki pembahasan mengenai diagnosa keperawatan. Dari data-data yang diperoleh selama pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
Diagnosa ini dimunculkan karena adanya data-data dari klien yang mendukung masalah tersebut seperti klien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 5, nyeri
hilang timbul.
Berdasarkan hal tersebut penulis menyusun tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi hal tersebut diatas, yaitu:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi nyeri berkurang, skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3.
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (faktor presipitasi, skala, regio, frekuensi nyeri).
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan c. Berikan posisi senyaman mungkin
d. Ajarkan teknik non farmakologik
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik jika perlu f. Tingkatkan istirahat
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubunag dengan perdarahan, adanya kehilangan volume cairan aktif.
Diagnosa ini dimunculkan karena terdapat pengeluaran dara pervagina, uterus lembek, output urine <30ml/kgBB/jam.
Berdasarkan hal tersebut penulis menyusun tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa diatas yaitu : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil : tidak ada faktor penyebab kekurangan volume cairan, ouput urin normal (>30ml/kgBB/jam).
Intervensi
1. Monitor vtal sign 2. Monitor intake output
3. Mengkaji jumlah dan karakter lokhea 4. Pertahankan tonus rahim
5. Mencegah distensi kandung kemih
6. Kolaborasi dengan tim medis menenai pengobatan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan adanya laserasi jalan lahir.
Diagnosa ini dimunculkan karena adanya data-data dari klien yang mendukung masalah tersebut seperti WBC : 24.800, pembalut kotor, terdapat laserasi jalan lahir.
Berdasarkan hal tersebut penulis menyusun tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi hal tersebut diatas, yaitu: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteia hasil: Menunjukan kemampuan untuk
mencegah infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal, menunjukan perilaku hidup sehat.
Intervensi :
a. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
c. Observasi pengeluaran pervagina d. Lakukan perawatan luka
e. Mengobservasi nilai laboratorium ( WBC,HB) f. Ajari pasien mengenai tanda-tanda infeksi g. Berikan terapi antibiotik bila perlu
D. Implementasi dan Evaluasi
Sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun, maka tindakan keperawatan yang dilakuakan pada tanggal meliputi:
1. Diagnosa pertama : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi Tanggal 26 Februari 2014
Melakukan pengkajian nyeri pasien, mengamati reaksi wajah saat nyeri, memposisikan klien senyaman mungkin, mengajarkanan klien mengurangi nyeri dengan relaksasi, menganjurkan istirahan bila nyeri timbul.
Adapun hasil dari implementasi diatas adalah klien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan tiduran bila nyeri muncul.
Tanggal 27 Februari 2014
Memposisikan klien senyaman mungkin, mengajarkan klien mengurangi nyeri dengan masase uteri, menganjurkan klien untuk mobilisasi dini untuk merangsang kontraksi uterus.
Adapun hasil dari implementasi diatas yaitu klien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 3, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan lebih nyaman tiduran. Rencana selanjutnya yaitu pertahankan keadaan pasien.
2. Diagnosa kedua : kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya kehilangan volume cairan aktif.
Tanggal 26 Februari 2014
Memonitor vital sign(tekanan darah, nadi, respirasi), memonitor intake output, mengkaji jumlah dan karakter lokhea, mempertahankan tonus otot dengan memberiakn oksitoksin, mecegah distensi kandung kemih dengan cara memasang kateter, melaksanakan terapi RL 32 tetes/menit.
Hasil dari tindakan keperawatan diatas, tekanan darah 110/90mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 24x/menit, jumlah darah pervagina ±450ml /24jam, terapi RL+oksitoksin 32 tetes/menit masuk, output urine 140ml per 6 jam.
Tanggal 27 Februari 2014
Memonitor vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi), memonitor intake output, mengkaji jumlah lhokea, melaksanakan program terapi RL+Oksitoksin 32 tetes/menit.
Hasil dari tindakan keperawatan diatas adalah tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 78x/menit, respirasi 23x/menit, jumlah pengeluaran lhokea ±400mg/24jam, terdapat kontraksi uterus, terapi obat masuk, urine output ±160 ml/6 jam.
Tanggal 28 Februari 2014
Melakukan monitor vital sign ( tekanan darah, nadi, respirasi), memonitor intake output, mengkaji jumlah lhokea, melaksanakan program terapi RL+Oksitoksin 32 tetes/menit.
Hasil implementasi diatas yaitu tekanan darah 120/90mmHg, nadi 88x/menit, repirasi 20x/menit, jumlah pengeluaran lhokea ±350mg/24jam, terdapat peningkatan kontraksi uterus yang kuat, terapi obat masuk, urine output ±180 ml/6 jam.
3. Diagnosa ketiga : Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan adanya laserasi jalan lahir.
Tanggal 26 Februari 2014
Membersihkan lingkungan klien seperti membersihkan bad pasien untuk mencegah infeksi nosokomial, mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, mengobservasi pengeluaran pervagina, melakukan perawatan
vulva hygien, menganjurkan ibu selalu menjaga kebersihan diri dengan mengganti pembalut apabila sudah penuh dan cebok dari depan ke belakang, mengintruksikan pengunjung untuk mencuci tangan tiap kali berkunjung, memberikan terapi antibiotik Cefadroxil 500mg.
Adapun hasil implementasi diatas adalah lingkungan klien bersih, Lokhea merah terang, genetalia bersih, dan tidak ada alergi obat.
Tanggal 27 februari 2014
Mempertahankan lingkungan bersih seperti membersihkan bad pasien, mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, alat-alat yang akan digunakan harus dibersihkan terlebih dahulu, perawatan vulva dilakukan dengan baik, mengajari klien membersihkan perineum dari arah depan ke belakang, memberikan terapi antibiotik Cefadroxil 500mg.
Hasil dari implementasi diatas lingkungan tejaga bersih, lhokea merah, tidak ada tanda infeksi puerperium.
Tanggal 28 Februari 2014
Melakukan perawatan vulva higien, mengobservasi pengeluaran pervagina.
Hasil dari implementasi diatas meliputi Tidak ada tanda infeksi pueperium ( kemerahan, warna lhokea merah) di daerah perineum, WBC :
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis membahas tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Ny. M, mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dalam pembahasan penulis mencoba membandingkan antara sumber tentang pasien post patum spontan dengan kasus data yang ditemukan dalam kasus.
A. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan data untuk mengidentifikasi tanda dan gejala diagnosis keperawatan aktual atau mengidentifikasi faktor resiko untuk diagnosis keperawatan resiko tinggi (NANDA, 2012).
Penulis melakukan pengkajian dengan pola fungsional gordon karena dapat diaplikasikan secara luas untuk perawat dengan latar belakang praktek yang beragam dan pengkajian pola fungsional gordo dapatdigunakan untuk perseorangn keluarga dan komunitas.
Pola fungsional gordon adalah persepsi dan penanganan kesehatan, persepsi tehadap arti kesehatan dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
Komponen pola fungsional gordon meliputi gambaran kesehatan secara umum saat ini, gambaran kesehatan keluarga, nutrisi metabolik, gambaran eliminasi, aktivitas dan latihan, tidur dan istirahat, kognitif dan perspsi,
konsep diri, peran dan hubungan, seksualitas dan reproduksi, nilai kepercayaan.
Dari pengkajian penulis menguraikan kesenjangan antara data yang ada dalam teori dibandingkan dengan data yang ditemukan dalam kasus nyata. Untuk mendapatkan data dari pasien peulis menggunaka teknik pengumpulan data sebagai berikut :
1. Wawancara
Kekuatan dari metode wawancara adalah dapat dilakukan tanpa bantuan alat apapun, Dilakukan secara langsung. Kelemahannya jika
dalam perbincangan tidak terarah akan membutuhkan waktu yang lama. Dalam wawancara diperoleh data subjektif, pasien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-ir is, skala nyeri 5 dan pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
Hal ini sesuai dengan teori, pada post partum uterus cenderung tetap berkontraksi secara tonis. Uterus sering berkontraksi hebat dalam interval-interval tertentu, terutama pada multipara, sehingga menyebabkan nyeri pascamelahirkan ( Cunningham, 2006).
Pasien mengatakan terjadi pengeluaran lendir beserta darah dari jalan lahir dan pembalut kotor. Dalam teori juga menyatakan, pada awal masa nifas peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discharge vagina dalam jumlah bervariasi; ini disebut lokhea. Secara mikroskopis, lokhea terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri ( Cunningham, 2006).
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 76 kali per menit, suhu 36,90C, respirasi 24 kali per menit. Output urine mencapai ±560 ml/jam pada hari pertama.
Perubahan pascapartum pada alur perawatan, nadi bradikardi pada hari pertama, hari kedua dan ketiga bradikardi bisa menetap atau kembali normal. Tekanan darah dalam rentang normal. Berkemih pada hari pertama dapat mencapai 3000ml/jam dan pada hari ketiga jumlah dalam
24 jam menurun (Bobak, 2005). 3. Pengamatan
Kekuatan metode pengamatan adalah kriteria yang diamati jelas. Kelemahan membutuhkan jangka waktu yang lama.
Data diperoleh pasien tampak menahan nyeri, tingkah laku pasien tampak hati-hati karena merasakan nyeri pada daerah pubis. Pasien tampak mengetahui mengenai teknik perawatan pascamelahirkan, dan mengetahui dengan baik teknik menyusui yang benar.
4. Study dokumenter
Terapi yang digunakan untuk mengatasi resiko infeksi adalah cefadroxil mg, untuk memepertahankan volume cairan dan perdarahan perdarahan adalah RL+oksitoksin 32 tetes/menit.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai pengalaman/ respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial / proses hidup. Diagnosa keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA, 2012).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus post partum menurut Bobak(2006) : Nyeri akut yang berhubungan dengan involusi rahim, trauma perineum, pembengkakan payudara, ketidak efektifan menyusui berhubungan dengan pengaturan posisi bayi, isapan tidak adekuat, resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir, kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan, kurang pengetahuan mengenai perawatan bayi, teknik menyusui.
1. Diagnosa keperawatan yang di temukan pada kasus nyata yang sesuai dengan teori yaitu:
a. Nyeri akut behubungan dengan agen injury biologi
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan. Nyeri adalah pengalaman emosional atau sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara
actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Nanda, 2012). Nyeri ditegakkan bila ada data yang mendukung yaitu melaporkan nyeri insisi, kram, nyeri tekan pada abdomen, perilaku melindungi, wajah kemerahan.
Batasan karakteristik dari diagnosa nyeri akut menurut NANDA(2012) yaitu melaporkan nyeri secara verbal, perubahan tekanan darah, gelisah, sikap melindungi nyeri, fokus pada diri sendiri, posisi menghindari nyeri.
Diagnosa ini ditegakkan karena ditemukan data-data yang mendukung seperti dalam batasan karakteristik yaitu data subyektif pasien mengatakan nyeri pada panggul nyeri, saat saat bergerak. Data
obyektif, pasien tampak menahan nyeri saat bergerak, skala nyeri 5. Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa pertama karena berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah tersebut tidak segera diatasi akan menimbulkan ketidaknyamanan pasien dan akan menghambat pelaksanaan keperawatan dari diagnosa yang lain, mengganggu aktivitas klien dan apabila rasa nyeri sudah ditransmisikan oleh syaraf ke otak, maka akan terjadi nyeri hebat dan bisa menyebabkan syok neuroginik.
Tujuan dari diagnosa nyeri selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang, hilang atau terkontrol.
Intervensi yang dicantumkan adalah kaji nyeri (karakteristik, lokasi intensitas dan skala nyeri) dengan rasional membantu dalam mengidentifikasi derajat kenyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik (Lynda, 2006). Berikan informasi mengenai penyebab nyeri dengan rasional untuk meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi rasa nyeri dengan non farmakologi atau farmakologi, Atur posisi klien senyaman mungkin untuk memperlancar peredaran darah serta menurunkan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi dengan teknik nafas dalam bila nyeri muncul sehingga keadaan rileks meningkatkan kesenangan pasien Siswosudarmo, 2009).
Intervensi yang telah dilakukan yaitu melakukan pengkajian nyeri pasien (lokasi nyeri, karakteristik nyeri, durasi nyeri, skala nyeri),
mengamati reaksi wajah saat nyeri, observasi tanda-tanda vital, pada kebanyakan pasien yang mengalami nyeri menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Memberikan posisi yang nyaman dapat memperlancar peredaran darah serta menurunkan nyeri. Menganjurkan pasien untuk tarik nafas dalam jika nyeri, dapat menurunkan ketegangan emosional dan dapat meningkatkan perasaan kontrol sebagai mekanisme koping pasien, menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat.
Setelah penulis melakukan tindakan keperawatan tanggal 25-26 Februari 2014 pada Ny. M, didapatkan evaluasi pada tanggal 27
februari 2014 yaitu Klien mengatakan nyeri berkurang, tampak rileks, skala nyeri turun dari skala 5 menjadi skala 3. Sehingga penulis berpendapat bahwa masalah Nyeri akut pada Ny. M teratasi dan
intervensi selanjutnya pertahankan intervensi .
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya hemoragi atau perdarahan.
Definisi : kondisi individu beresiko mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan intraselular, ini mengacu pada dehidrasi (NANDA, 2012).
Batasan karakteristik pada diagnosa resiko kekurangan cairan menurut dr.Taufan (2011) meliputi : lemah, hipotensi, urin <30ml/kgBB/jam, kontraksi uterus tidak ada/lembek.
Penulis mengangkat diagnosa kekurangan volume cairan karena ditemukan data seperti yang terdapat dibatasan karakteristik yang tertera dalam diagnosa kekurangan volume cairan seperti, lemah, membran mukosa kering, produsi urine kurang dari 30 ml/kgBB/ jam.
Penulis memprioritaskan diagnosa keperawatan menjadi diagnosa kedua karena apabila tidak dilakukan rencana keperawatan untuk mencegah perdarahan, di takutkan pasien akan mengalami hemoragic post partum.
Tujuan dari diagnosa resiko kekurangan volume cairan adalah, selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi, dengan kriteria hasil yaitu produksi urine >30ml/kgBB/jam, normotensi.
Rencana dari diagnosa resiko kekurangan cairan menurut dr.Taufan Nugroho (2011) meliputi monitor penyebab kekurangan cairan seperti perdarahan, monitor keadaan post partum:uterus, keadaan kandung kemih, monitor tanda-tanda dehidrasi, monitor kadar hematokrit dan Hb, kolaborasi dengan tim medis mengenai pemberian terapi.
Adapun tindakan keperawatan yang telah penulis lakukan, memonitor penyebab kekurangan volume cairan seperti perdarahan, memonitor kontraksi uterus tiap 6 jam, monitor tanda-tanda vital, memonitor kadar Hb, melaksanakan terapi RL+oksitoksin 32 tetes/menit.
Dari implementasi yang telah dilakukan selama tiga , didapatkan evaluasi akhir yaitu, pesian mengatakan sudah tidak lagi lemah, perdarahan ±300ml, kontraksi uterus kuat, output urin
±50ml/kgBB/jam.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
Resiko infeksi adalah peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organism pathogen (Nanda, 2012). Resiko infeksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik (Wilkinson, 2004).
Resiko tinggi infeksi dapat ditegakkan bila ada data mendukung seperti dalam batasan karakteristik yaitu kemerahan pada kulit sekitar luka, nyeri, oedema eksudat , peningkatan suhu, nadi dan peningkatan
sel darah putih.
Diagnosa tersebut ditegakkan karena didapatkan data subyektif, pasien mengatakan pembalut sudah penuh. Data obyektif yaitu
terdapat laserasi lahir, WBC : 24.800.
Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa ketiga. Karena bila perawatan luka pasien tidak menggunakan teknik aseptik yang benar dan kondisi daya tahan tubuh yang kurang baik, maka akan terjadi infeksi.
Tujuan intervensi dalam diagnosa resiko infeksi adalah, selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi yang meluas, pengetahuan pasien mengenai masalah infeksi bertambah.
Dalam upaya mencegah infeksi pascaparum penulis merencanakan tindakan keperawatan antara lain : monitor vital sign jika ditemukan peningkatan suhu, nadi, diduga terjadi infeksi. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dapat membantu mencegah dan menghalangi penyebaran infeksi dan membantu proses penyembuhan luka . Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan sehingga mencegah menurunkan kontaminasi silang. Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka, lingkungan yang lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, bakteri dapat berpindah melalui aliran kapiler ke luka insisi (Walkinson, 2004). Kolaborasi pemberian antibiotik dapat mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar aliran darah asalkan baik cara dan dosis sesuai dengan keadaan klien
(Walkinson, 2004). Pantau tanda/gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) (Wilkinson,2004). Informasikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (Wilkinson, 2004). Ajarkan pasien cara mencuci