7. Tata laksana Infeksi
7.2 Tata laksana Disfungsi Organ
7.2.4 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik
7.2.4 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik
Tata laksana hemodinamik meliputi: akses vaskular secara cepat, resusitasi cairan, dan pemberian obat-obatan vasoaktif. Resusitasi cairan harus memperhatikan aspek fluid-responsiveness dan menghindari kelebihan cairan >15% per hari.
Penjelasan
Bayi dan anak yang mengalami syok membutuhkan resusitasi cairan secara cepat.19 Akses vaskular harus segera dipasang dalam waktu singkat melalui akses vena perifer atau intraosseus. Jenis cairan yang diberikan adalah kristaloid atau koloid.20-26 Cairan diberikan dengan bolus sebanyak 20 ml/kg selama 5-10 menit, menggunakan *"+: -&0 *"77atau *#)++"#) 1-' 2)/:&%C")D IJ Pemberian cairan dapat diulang dengan menilai respon terhadap cairan ( fluid-responsiveness), yaitu menggunakan:28-31
1. Fluid challenge
2. Passive leg raising (kenaikan cardiac index≥10%) 3. Ultrasonogra
- Pengukuran diameter vena cava inferior
- Ultrasound Cardiac Output Monitoring (USCOM): stroke volume variation (SVV)≥30%
4. Arterial waveform: Systolic pressure variation (SVV) atau Pulse pressure variation (PPV)≥13%
5. Pulse contour analysis : stroke volume variation (SVV)≥13%
Resusitasi cairan dihentikan bila target resusitasi tercapai (tabel 10)32-34 atau bila terjadi refrakter cairan (tabel 11). Bila tidak tersedia alat pemantauan hemodinamik canggih, resusitasi cairan dihentikan bila telah didapatkan tanda-tanda kelebihan cairan (takipneu, ronki, irama Gallop, atau hepatomegali). Namun perlu diingat bahwa gejala ini merupakan tanda lambat refrakter cairan.
Bila pasien mengalami refrakter cairan, perlu diberikan obat-obatan vasoaktif sesuai dengan pro l hemodinamik.35-37 Pemberian obat-obatan
vasoaktif memerlukan akses vena sentral. Pemasangan pada anak dapat dilakukan di vena jugularis interna, vena subklavia, atau vena femoralis.38
Tahap lanjut dari resusitasi cairan adalah terapi cairan rumatan. Penghitungan cairan rumatan saat awal adalah menggunakan formula Holliday-Segar. Pencatatan jumlah cairan yang masuk dan keluar dilakukan setiap 4-6 jam dengan tujuan mencegah terjadinya kondisi hipovolemia atau hipervolemia ( fluid overload ) >15%.39-42
Tabel 10. Target Resusitasi Tabel 10. Target Resusitasi
N
Noo.. JJeenniis Ps Paarraammeetteerr TTaarrggeett
1 Klinis Frekuensi denyut jantung atau nadi menurun
Kualitas nadi sentral dan perifer sama Akral hangat, CRT <2 detik
Diuresis >1 ml/kg/jam Kesadaran membaik
Tekanan sistolik >P5sesuai usia
2 Hemodinamik Inotropy index >1,44 W/m2
Stroke volume index (SVI): 40-60 ml/m2
Cardiac index (CI): 3,3 – 6,0 L/m2 /mnt
Systemic vascular resistance index (SVRI): 800 - 1600 d.s/cm5 /m²
Superior venacacal oxygen saturation (Scvo2)≥ 70%
3 Laboratorium Laktat darah ≤1,6
Tabel 11. Parameter Refrakter Cairan Tabel 11. Parameter Refrakter Cairan
N
Noo.. PPaarraammeetteerr KKrriitteerriia a RReeffrraakktteer r CCaaiirraann
1 Passive leg raising (PLR) Kenaikan cardiac index <10%
2 Diameter vena cava inferior • Collapsibility index (nafas spontan) <50%
• Distensibility index (ventilator) <18%
3 Stroke volume variation (SVV) • USCOM: <30%
• Pulse contour analysis: <13% 4 Systolic pressure variation (SPV) atau
Pulse pressure variation (PPV)
#$%&' ()!Proil Hemodinamik dan Pilihan Proil Hemodinamik dan Pilihan Obat Vasoaktif pada Syok Anak Obat Vasoaktif pada Syok Anak
N
Noo.. JJeenniis s SSyyookk PPrroo ll
Hemodinamik Hemodinamik
K
Kaarraakktteerriissttiikk PPiilliihhaan n OObbaatt Vasoaktif Vasoaktif
1 Syok dingin
dengan nor-motensi
Low output, high resistance + Normotensi
• Akral dingin
• Waktu pengisian kapiler >2 detik
• Nadi perifer lebih lemah dibandingkan sentral • Indeks inotropi <1,44
W/m2
• Stroke volume index (SVI) <40 ml/m2
• Cardiac index (CI) <3,3 ml/m2 /mnt
• Systemic vascular resis-tance index (SVRI) >1600 d.s/cm5 /m² Inotropik • Dopamin 5-10 mcg/kg/mnt • Dobutamin 5-20 mcg/kg/mnt • Epinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/mnt Inodilator • Milrinon loading dose 75 mcg/kg dalam 15 menit, maintenance 0,5-0,75 mcg/kg/mnt 2 Syok dingin dengan hipo-tensi
Low output, high resistance + Hipotensi
• Akral dingin
• Waktu pengisian kapiler >2 detik
• Nadi perifer lebih lemah dibandingkan sentral • Indeks inotropi <1,44
W/m2
• Stroke volume index (SVI) <40 ml/m2
• Cardiac index (CI) <3,3 ml/m2 /mnt
• Systemic vascular resis-tance index (SVRI) >1600 d.s/cm5 /m² • Tekanan sistolik <P5 Inotropik • Dopamin 5-10 mcg/kg/mnt • Dobutamin 5-20 mcg/kg/mnt • Epinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/mnt
Low output, low resistance
• Akral dingin
• Waktu pengisian kapiler >2 detik
• Nadi perifer lebih lemah dibandingkan sentral • Indeks inotropi <1,44
W/m2
• Stroke volume index (SVI) <40 ml/m2
• Cardiac index (CI) <3,3 ml/m2 /mnt
• Systemic vascular resis-tance index (SVRI) <800 d.s/cm5 /m² • Tekanan sistolik <P5 Inotropik • Dopamin 5-10 mcg/kg/mnt • Dobutamin 5-20 mcg/kg/mnt • Epinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/mnt Vasopressor • Norepinefrin 0,05-1 mcg/kg/ mnt
N
Noo.. JJeenniis s SSyyookk PPrroo ll
Hemodinamik Hemodinamik
K
Kaarraakktteerriissttiikk PPiilliihhaan n OObbaatt Vasoaktif Vasoaktif
3 Syok hangat High output, low
resistance
• Akral hangat
• Waktu pengisian kapiler >2 detik
• Nadi perifer kuat ( pulsus celer )
• Indeks inotropi >1,44
W/m2
• Stroke volume index (SVI) >60 ml/m2
• Cardiac index (CI) >6,0 ml/m2 /mnt
• Systemic vascular resis-tance index (SVRI) <800 d.s/cm5 /m² • Tekanan sistolik <P5 Vasopressor • Norepinefrin 0,05-1 mcg/kg/ mnt • Dopamin 10-20 mcg/kg/mnt • Epinefrin 0,3-1 mcg/kg/mnt 7.2.5 Tr
7.2.5 Transfusi ansfusi darahdarah
7.2.5.1 Transfusi packed red cell 7.2.5.1 Transfusi packed red cell
Transfusi *-/>)0 #)0 /)77(PRC) diberikan berdasarkan saturasi vena cava superior (ScvO2) <70% atau Hb <7 g/dL.
Penjelasan
Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan saturasi vena cava superior (ScvO2) <70%, disarankan kadar hemoglobin >10 g/dL dapat tercapai. Setelah syok telah teratasi, kadar Hb <7 g/dL dapat digunakan sebagai ambang transfusi.2,43,44
7.2.5.2 Transfusi konsentrat trombosit 7.2.5.2 Transfusi konsentrat trombosit
Transfusi trombosit diberikan pada pasien sepsis sebagai pro laksis atau terapi, dengan kriteria sebagai berikut:2,34
1. Pro laksis diberikan pada kadar trombosit <10.000/mm3 tanpa perdarahan aktif, atau kadar <20.000 /mm3dengan risiko bermakna perdarahan aktif. Bila pasien akan menjalani pembedahan atau prosedur invasif, kadar trombosit dianjurkan >50.000/mm3.
2. Terapi diberikan pada kadar trombosit <100.000/mm3 dengan perdarahan aktif.
7.2.5.3 Transfusi plasma 7.2.5.3 Transfusi plasma
Tranfusi plasma beku segar ( @#)+: @#3A)& *7-+.-, FFP) diberikan pada pasien sepsis yang mengalami gangguan purpura trombotik, antara lain: koagulasi intravaskular menyeluruh (0%++).%&-2)0 %&2#-$-+/"7-# /3-'"7-2%3&, DIC), +)/3&0-#< 2:#3.132%/ .%/#3-&'%3*-2:< , dan 2:#3.132%/ 2:#3.13/<23*)&%/ *"#*"#-.2,34