TINJAUAN PUSTAKA
2.5. Resusitasi cairan pada sepsis 1 Volume cairan resusitasi
Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada hewan percobaan dengan sepsis berat, didapatkan bahwa resusitasi cairan hingga 60 mL/kgbb ternyata berhasil memperbaiki curah jantung, penghantaran oksigen serta stabilitas hemodinamik.Dari penelitian Han tahun 2003 pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, didapatkan pula bahwa kelompok non-survivor menerima volume cairan resusitasi lebih sedikit (20 mL/kgbb) dan kecenderungan dilanjutkan dengan terapi inotropik.
Mengenai volume cairan resusitasi yang diberikan, Carcillo tahun 1991 melaporkan penelitian mengenai resusitasi cairan pada pasien pediatrik dengan syok septik yang diberikan dalam 1 jam pertama, pemberian cairan resusitasi secara cepat dengan volume di atas 40 mL/kgbb (rata-rata 69 + 19 mL/kgbb) berhubungan
29
dengan outcome (survival) yang lebih baik. Pemberian cairan secara cepat juga tidak berhubungan dengan kejadian Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS).
Rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 2008 yaitu resusitasi cairan inisial diawali dengan pemberian cairan kristaloid bolus 20 mL/kgbb selama 5-10 menit, dititrasi dengan pemantauan klinis terhadap curah jantung, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Biasanya defisit cairan cukup besar sehingga awal resusitasi memerlukan volume cairan 40-60 mL/kgbb,1 namun dapat mencapai hingga 200 mL/kgbb. Pemantauan terhadap tanda-tanda overload cairan yaitu dengan memperhatikan adanya onset baru hepatomegali, bertambahnya usaha nafas pasien, ditemukannya rales pada pemeriksaan fisis paru, atau bertambahnya berat badan lebih dari 10%. Untuk mengatasinya dapat diberikan diuretik. Tindakan lain untuk mengatasi overload cairan yaitu dengan dialisis peritoneal bila didapatkan oliguria, atau continuous renal replacement therapy (CRRT) bila diperlukan. Untuk pemeriksaan secara bed-site, dari penelitian Pamba dan Maitland (2004) didapatkan bahwa pemanjangan waktu pengisian kapiler > 3 detik merupakan faktor prognostik perlunya resusitasi cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatnya terapi cairan yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik.
Tabel.2.2. Surviving Sepsis Campaign
2.5.2 Cairan resusitasi
Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat liberal. Secara umum, cairan isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan koloid, sehingga disarankan sebagai cairan lini pertama pada resusitasi. Penelitian di India yang dilakukan oleh Upadhyay tahun 2005 mendapatkan tidak adanya perbedaan outcome pasien syok septik yang diresusitasi dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid. Namun hal yang berlawanan didapatkan dari penelitian Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan cairan koloid dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan hemostasis. Pada saat ini penelitian klinis banyak dilakukan untuk mengetahui manfaat penggunaan cairan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik
2.5.3 Ringer laktat
Ringer laktat adalah cairan yang isotonis dengan darah dan dimaksudkan untuk cairan pengganti. Ringer laktat merupakan cairan kristaloid. Ringer laktat digunakan diantaranya untuk luka bakar, syok, dan cairan preload pada operasi.
Ringer laktat merupakan cairan yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan plasma. Satu liter cairan ringer laktat memiliki kandungan 130 mEq ion natrium setara dengan 131 mmol/L, 111 mEq ion klorida setara dengan 109 mmol/L, 28 mq
31
laktat setara dengan 29 mmol/L, 4 mEq ion kalium setara dengan 4 mmol/L, 3 mEq ion kalsium setara dengan 1,5 mmol/L. Anion laktat yang terdapat dalam ringer laktat akan dimetabolisme di hati dan diubah menjadi bikarbonat untuk mengkoreksi keadaan asidosis, sehingga ringer laktat baik untuk mengkoreksi asidosis. Laktat dalam ringer laktat sebagian besar dimetabolisme melalui proses glukoneogenesis. Setiap satu mol laktat akan menghasilkan satu mol bikarbonat.(B Braun,2013)
Tabel.2.3. Komposisi ringer Laktat
2.5.4 Ringer asetat malat
Saat ini berbagai penelitian tentang cairan pengganti dilakukan untuk menemukan cairan yang paling tepat. Cairan pengganti yang diberikan pada pasien harus memiliki kadar elektrolit yang mendekati kadar elektrolit plasma untuk mencegah terjadinya gangguan elektrolit dan gangguan metabolisme. Ringer asetat malat berbeda dengan ringer laktat. Ringer asetat malat mengandung anion asetat dan malat yang dapat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Asetat dan malat akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat, satu mol asetat akan diubah menjadi satu mol bikarbonat sedangkan satu mol malat akan dirubah menjadi dua mol bikarbonat. Malat bekerja dalam waktu lebih lama dibandingkan asetat, oleh karena itu kombinasi asetat dan malat merupakan pilihan yang baik dalam suatu cairan, ringer asetat malat lebih baik dari ringer laktat karena ringer asetat malat
lebih isotonis. Ringer asetat malat memiliki kadar natrium, kalium dan magnesium yang hampir sama dengan plasma, sedangkan konsentrasi klorida memilki kadar yang sedikit lebih tinggi dalam rangka mencapai osmolaritas fisiologis.
Ringer Asetat malat menunjukkan fitur sebagai berikut:
1. cairan elektrolit penuh 2. Isotonis
3. Berisi Asetat/Malat bukan laktat
4. Memiliki base excess potential yang seimbang 5. Menjaga konsumsi oksigen rendah.
Secara teoritis, cairan elektrolit penuh harus mengandung buffer fisiologis bikarbonat pada konsentrasi 24 mmol/ml. Ringer asetat malat memiliki bikarbonat dalam bentuk anion metabolisasi asetat dan malat yang akan melepaskan bikarbonat intravaskuler. Anion ini selain dimetabolisme di hati juga dimetabolisme di hampir setiap sel jaringan dengan mengambil H+ dan Oksigen dan membentuk bikarbonat.Asetat melepaskan satu mol bikarbonat tiap satu mol asetat, sedangkan malat melepaskan dua mol bikarbonat tiap satu mol malat Berbeda dengan laktat yang menghasilkan satu mol bikarbonat tiap satu mol laktat. Ringer asetat malat mengandung asetat dan malat berbeda dengan laktat, laktat tidak selalu disarankan untuk digunakan dalam larutan infus, karena :
1. Laktat tidak boleh digunakan dalam kasus insufisiensi hati, karena laktat ini sebagian besar dimetabolisme di hati dan administrasi dari laktat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik.
2. Laktat tidak boleh digunakan dalam kasus syok dengan hiperlaktasidemia atau asidosis laktat. Hiperlaktasidemia dan asidosis laktat adalah tanda tanda dari ratio diprosporsional antara produksi asam laktat dan metabolime hepar yang terganggu. Konsumsi yang oksigen dipicu oleh laktat cukup besar dan tidak harus meningkat lebih lanjut apabila ada jaringan hipoksia.
3. Persediaan oksigen laktat meningkatkan risiko alkalosis rebound.
4. Konsentrasi serum laktat sering digunakan sebagai penanda hipoksia. Dengan demikian administrasi laktat eksogen akan menyebabkan kesalahan pem-bacaan penanda(B Braun,2009)
33
Ringer asetat malat adalah cairan elektrolit penuh pertama mengandung kombinasi unik dari asetat dan malat. Ringer asetat malat berisi 24 mmol/l asetat dan 5 mmol/l malat, dimana total asetat dan malat melepaskan 34 mmol/l bikarbonat. Asetat dan malat lebih disukai daripada laktat, karena metabolisme mereka tidak hanya terbatas pada hati tetapi juga dimetabolisme di seluruh jaringan.(B Braun,2009)
Tabel.2.4. Komposisi Ringer Asetat Malat