PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER
LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
TESIS
Ol O le eh h: :
Muhammad Fikri Nim : 117041012
PRPROOGGRRAAMM MMAAGGIISSTTEERR KKEEDDOOKKTTEERRAANN KKLLIINNIIKK -- SSPPEESSIIAALLIISS DEDEPPAARRTTEEMMEENN// SSMMFF AANNEESSTTEESSIIOOLLOOGGII DDAANN TTEERRAAPPII IINNTTEENNSSIIFF FAFAKKUULLTTAASS KKEEDODOKKTTEERRANAN UUNNIIVVEERRSSIITTAASS SSUUMMAATTEERRAA UUTTAARRAA//
RRSSUUPP HHAAJJII AADDAAMM MAMALLIIKK M E D A N
2 2 00 11 77
PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER
LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
TESIS
Ol O le eh h: :
Muhammad Fikri Nim : 117041012
Pembimbing I:
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp. An, KIC, KAO Pembimbing II:
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp. An, KNA
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PRPROOGGRRAAMM MMAAGGIISSTTEERR KKEEDDOOKKTTEERRAANN KKLLIINNIIKK -- SSPPEESSIIAALLIISS DEDEPPAARRTTEEMMEENN// SSMMFF AANNEESSTTEESSIIOOLLOOGGII DDAANN TTEERRAAPPII IINNTTEENNSSIIFF F
FAAKKUULLTTAASS KKEEDODOKKTTEERRANAN UUNNIIVVEERRSSIITTAASS SSUUMMAATTEERRAA UUTTAARRAA// RRSSUUPP HHAAJJII AADDAAMM MAMALLIIKK
M E D A N 2
2 00 11 77
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal budi, hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, yang saya persembahkan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Spesialis dalam bidang Ilmu anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya. Meskipun demikian, saya berharap dan besar keinginan saya agar kiranya tulisan ini dapat memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang
“Perbandingan nilai AGDA, Elektrolit dan laktat setelah pemberian ringer asetat malat dengan ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis “.
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula, ijinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi – tingginya kepada yang terhormat : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,SpAn KIC KAO dan Dr. dr. Nazaruddin Umar ,SpAn, KNA atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini, Dr. dr Taufik Ashar MKM sebagai pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukannya masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan bimbingan , saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara , maka pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr.
Runtung Sitepu, SH., M.hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis ( PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC.
KAO dan dr Hasanul Arifin , SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dan dr. Akhyar H.
Nasution, SpAn. KAKV sebagai Kepala SMF RSUP H. Adam Malik/ Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh karena telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya dalam mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin SpAn. KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA; dr. Akhyar H. Nasution, SpAn. KAKV; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP.KMN; dr Ade Veronica HY, SpAn. KIC; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV;dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn;
(Alm) dr. Muhammad AR, SpAn KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang, SpAn; LetKol (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol. (CKM) Purn. dr. Tjahaya, SpAn; DR. dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr Qodri F. Tanjung , SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV; dr. Rommy F Nadeak, SpAn; dr. Rr. Shinta Irina, SpAn ;dr. Mayor Laut (K) Eko Wahyudi Sp.An; dr. Raka Jati P. M. Ked (An) Sp.An,; dr. Bastian Lubis M.Ked (An) Sp.An; dr. Wulan Fadine M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafiz Hasbi M.Ked (An) Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih atas segala ilmu, ketrampilan dan
bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT memberkati guru – guru saya.
Yang terhormat Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan dan dapat menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada orang tua tercinta, ayahanda : H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK dan ibunda : Hj. Hartati, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi – tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya, semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan memberikan asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki landasan yang kokoh dalam menghadapi badai terjang kehidupan ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua dan berguna bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terimakasih juga saya tunjukkan kepada Kakak saya : dr. Sri Amelia, M.kes, abang saya : Mhd. Iqbal, ST dan Mhd.
Hanafi, ST dan adik saya : Sri Rahmi, SE dan dr. Rizka Tasyrina yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, H. Herman Djamal dan Hj.
Nurmayanti serta kakak, abang, dan adik - adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya selama pendidikan.
Kepada Istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Nike Amalia yang selalu menyayangi saya dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan
dorongan, inspirasi, waktu, motivasi dan semangat kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.. Kami selalu berbagi kisah suka dan duka bersama bahkan ketika saya harus menjani masa – masa yang sulit dan berat sekalipun selama pendidikan ini, istri tercinta tetap ada dan selalu dengan penuh kesabaran mendampingi saya. Tiada kata yang lebih indah dan manis selain ungkapan cinta kasih saya yang setulus – tulusnya kepada istri tersayang, semoga cinta dan kasih kita abadi selamanya hingga akhir menutup mata. Dan kepada buah hati saya Azka Adfin Hamizan yang telah menjadi penyemangat saya dalam belajar dan menyelesaikan pendidikan ini.
Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Chitra I Artha,SpAn dr. Angga, SpAn dr Andrias, SpAn dr.Metty,dr. Taor L ,SpAn, dr. Hafniana, SpAn, dr. Riko Krisman, dr.Aryudina, dr. Mahmud, dr. Izhar, dr. Fahmi, dr. Arwan, dr Riki.
Yang telah bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman – teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman – teman, rekan – rekan dan kerabat, handai taulan, keluarga besar, pasien – pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materil kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/ SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini saya juga ucapkan banyak terima kasih.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Maret 2017 Penulis
( dr.Muhammad Fikri )
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR --- i
DAFTAR ISI --- vi
DAFTAR GAMBAR --- x
DAFTAR TABEL --- xi
DAFTAR SINGKATAN--- --- xii
DAFTAR LAMPIRAN --- xiv
ABSTRAK--- --- xv
ABSTRACT --- xvi
BAB I PENDAHULUAN --- 1
1.1 Latar Belakang --- 1
1.2 Rumusan Masalah --- 4
1.3 Hipotesis --- 4
1.4 Tujuan Penelitian --- 4
1.4.1 Tujuan umum --- 4
1.4.2 Tujuan khusus --- 5
1.5 Manfaat Penelitian --- 5
1.5.1 Manfaat dalam bidang akademik --- 5
1.5.2 Manfaat dalam bidang pelayanan --- 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA --- 7
2.1 Sepsis --- 7
2.1.1 Infeksi dan inflamasi --- 7
2.1.2 Definisi sepsis --- 7
2.1.3 Kriteria sepsis --- 8
2.1.4 Epidemiologi sepsis --- 9
2.1.5 Patofisiologi sepsis --- 9
2.1.5.1 Sistem Syaraf Simpatis --- 11
2.1.5.2 Aksis Hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) --- 11
2.1.5.3 Kontrol Kolinergik Inflamasi --- 12
2.1.5.4 Aktifasi komplemen --- 12
2.1.6 Stres metabolik pada sepsis --- 13
2.1.7 Manisfestasi Klinis --- 17
2.1.8 Diagnosa --- 18
2.2. Analisa Gas darah --- 19
2.2.1 Evaluasi Analisis pada gas darah --- 20
2.2.2 pH --- 20
2.2.3 Evaluasi komponen respirasi --- 21
2.2.4 Evaluasi komponen metabolik --- 21
2.2.5. Evaluasi respon kompensasi --- 22
2.2.6 Evaluasi oksigenasi --- 23
2.3. Laktat --- 23
2.3.1. Mekanisme produksi dan eliminasi laktat --- 25
2.3.2 Hiperlaktatemia --- 26
2.4. Elektrolit --- 27
2.5 Cairan resusitasi --- 28
2.5.1 Volume cairan resusitasi --- 28
2.5.2 Cairan resusitasi --- 30
2.5.3 Ringer Laktat --- 30
2.5.4 Ringer Asetat Malat --- 31
2.6. Perpindahan dan komposisi cairan tubuh --- 33
2.7. Kerangka Teori --- 42
BAB III METODOLOGI PENELITIAN --- 43
3.1 Desain Penelitian --- 43
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian --- 43
3.2.1 Tempat --- 43
3.2.2 Waktu penelitian --- 43
3.3 Populasi dan Sampel --- 43
3.3.1 Populasi --- 43
3.3.2 Sampel --- 43
3.3.3 Perhitungan besar sampel --- 44
3.3.4 Teknik pemberian sampel --- 44
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi --- 45
3.4.1 Kriteria inklusi --- 45
3.4.2 Kritreria eksklusi --- 45
3.4.3 Kriteria Drop out --- 45
3.5 Informed Consent --- 46
3.6 Cara Kerja --- 46
3.7 Alat dan Bahan --- 47
3.8 Kerangka Konsep --- 48
3.9 Identifikasi Variabel --- 49
3.9.1 Variabel bebas --- 49
3.9.2 Variabel tergantung --- 49
3.10 Defenisi Operasional --- 49
3.11 Analisis Data --- 51
3.12 Alur Penelitian --- 52
BAB IV HASIL PENELITIAN --- 53
4.1 Karateristik Subyek --- 53
4.2 Perbedaan AGDA, Elektrolit dan laktat antara kelompok dan B sebelum dan sesudah pemberian larutan --- - 54
4.2.1 Perbedaan AGDA --- 54
4.2.2 Perbedaan kadar elektrolit --- 55
4.2.3 Perbedaan kadar laktat --- - 56
4.3 Perbedaan AGDA, Elektrolit dan Laktat Antara sebelum dan sesudah pemberian larutan pada kelompok A dan B --- 57
4.3.1 Perbedaan AGDA antara sebelum dan sesudah pemberian cairan pada kelompok A dan B --- ---- 57
4.3.2 Perbedaan elektrolit antara sebelum dan sesudah pemberian larutan pada kelompok A dan B --- ---- 58
4.3.3 Perbedaan laktat antara sebelum dan sesudah pemberian cairan pada kelompok A dan B --- --- 59
BAB V PEMBAHASAN --- 60
5.1 Karateristik Subyek --- 60
5.2 Perubahan nilai AGDA setelah perlakuan --- 60
5.3 Perubahan nialai Elektrolit setelah perlakuan --- 61
5.4 Perubahan nilai laktat setelah perlakuan --- 63
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN --- 64
6.1 Kesimpulan --- 64
6.2 Saran --- 64
Daftar Pustaka --- 65
DAFTAR GAMBAR
No Judul Hal
Gambar 2.1. Variasi yang menimbulkan CRHs di plasma 14
Gambar 2.2. Glukoneogenesis Hepatik 15
Gambar 2.3. Fase ebb dan Fase Flow 17
Gambar 2.4. Efek pemberian cairan intra vena 39
Gambar 2.5. Hukum Starling pada kapiler 40
Gambar 2.6. Kerangka Teori 42
Gambar 3.1 Kerangka Konsep 48
Gambar 3.2 Alur Penelitian 52
Gambar 4.1 Tabel rerata natrium 58
Gambar 4.2 Tabel rerata laktat 59
DAFTAR TABEL
No Judul Hal
Tabel 2.1 Perbandingan kriteria sepsis 8
Tabel 2.2 Surviving sepsis Campaign Bundles 30
Tabel 2.3 Komposisi Ringer Laktat 32
Tabel 2.4 Komposisi Ringer Asetat Malat 33
Tabel 4.1 Karateristik subyek 53
Tabel 4.2.1 Nilai AGDA terhadap kelompok A dan B 54 Tabel 4.2.2 Nilai Elektrolit terhadap kelompok A dan B 55 Tabel 4.2.3 Nilai Laktat terhadap kelompok A dan B 56 Tabel 4.3.1 Perbedaan nilai AGDA sebelum dan sesudah pemberian
larutan A dan B
57
Tabel 4.3.2 Perbedaan nilai Elektrolit sebelum dan sesudah pemberian larutan A dan B
58
Tabel 4.3.3 Perbedaan nilai laktat sebelum dan sesudah pemberian larutan A dan B
59
DAFTAR SINGKATAN
ACTH : Adrenocorticotropic Hormones ADH : Anti Diuretic Hormone
AGDA : Analisa Gas Darah
Αmsh : αMelanocyte Stimulating Hormones ALT : Alanine Transiminase
AST : Aspartate Tranminase ATP : Adenosine Triphospate AVP : Arginin Vasopressin
BE : Base Exxes
BB : berat Badan
CES : Cairan Ekstra Sel CIS : Cairan Intra Sel
Cl :Clorhide
CO :Cardiac Output
CRH :Corticotropin Releasing Hormone CRHs :Counter regulatory Hormone CRP : C-Reactive Protein
cSOFA : Customized sequential organ Failure assessment HES : Hydroxy Ethyl Starch
HMGB 1 : High Protein Group Box 1 HPA :HypoThalamo Pituitary Adrenal ICU : Intensive care Unit
IGD : Intalasi Gawat Darurat
IL : Interleukin
K : Kalium
Kg : Kilogram
MAP Mean Arterial Pressure
Mg : Magnesium
MODS : Multi Organ Disfungtion Syndrome mmHg : Milimeter Merkuri (Hydrargyrum)
Na : Natrium
Pa02 : Tekanan Partial Oksigen dalam Alveoli
PaC02 :Tekanan Partial Carbondioksida dalam Alveoli PBW : Predicted Body Weight
POMC : Pro-opiomelanocortin
PT : Protrombin Time
PTT : Partial Tromboplastin Time RAM : Ringer Asetat Malat
RL : Ringer Laktat
ROS : Reactive Oxygen Spesies RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik SID : Strong Ion Diffence
SIRS : Sistemic Inflammatory Respone Syndrome SOFA : Sequential Organ Failure Asessment TNF : Tumor Necrosis Factor
qSOFA : quick Sequential Organ Failure Assesment
DAFTAR LAMPIRAN
No Judul Hal.
Lampiran 1
Riwayat Hidup Peneliti 71
Lampiran 2
Jadwal Tahapan Pelaksanaan Penelitian 72 Lampiran 3
Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian 73 Lampiran 4
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan 75 Lampiran 5
Tabel cSOFA 77
Lampiran 6
Tabel QSOFA 78
Lampiran 7
Lembar Observasi 79
Lampiran 8
Tabel Random 81
Lampiran 9
Biaya Penelitian 83
ABSTRAK
Latar belakang dan objektif: Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di instalasi rawatan intensif dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Menurut Survival Sepsis Campaign 2012 penanganan awal pada pasien sepsis dengan pemberian cairan memberikan respon yang lebih baik dengan pemberian 30ml/kg cairan kristaloid. Pada penelitian ini didapati jenis cairan kristaloid mana yang merupakan pilihan lebih baik untuk resusitasi atau EGDT pada pasien sepsis.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar ganda yang dilakukan pada periode bulan desember 2016 –januari 2017 di RSUP Haji Adam Malik Medan. 40 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai perubahan AGDA, elektrolit (natrium, kalium, Chlorida) dan laktat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dengan pemberian ringer asetat malat dan ringer laktat.
Hasil: Dari 40 pasien yang memenuhi kriteria, pemberian ringer asetat malat yang dibandingkan dengan ringer laktat pada pasien sepsis, nilai AGDA mengalami perbaikan pada nilai HCO3 (p=0,001), TCO2 (p=0.002), BE (p=0,048). Sedangkan pada nilai elektrolit terjadi peningkatan kadar natrium (p=0,016), pada pemberian ringer laktat terjadi penurunan kadar natrium (p=0,419). Pada laktat terjadi perbaikan nilai laktat dengan pemberian ringer asetat malat (p<0,001). Pemberian cairan ringer asetat malat didapati peningkatan AGDA, natrium dan laktat yang lebih baik daripada ringer laktat.
Kesimpulan: Pemberian cairan ringer asetat malat pada EGDT pasien sepsis lebih baik dalam menjaga keseimbangan asam basa didalam tubuh dibandingkan dengan pemberian ringer laktat.
Kata kunci: Sepsis, Keseimbangan asam basa, Ringer Asetat Malat, Ringer Laktat , EGDT (Early Goal-Directed Therapy)
ABSTRACT
Background And Objective :
Sepsis is the second highest death caused at intensive care unit and the 10 highest death caused all over the world. According to Survival Sepsis Campaign 2012, the early management for sepsis patients is 30 ml/kg crystalloid. In this study, we compared the best type of crystalloid for resuscitation or EGDT for patients.
Method:
This study is a double blind randomized clinical trial, which starts from December 2016-January 2017 at Haji Adam Malik General Hospital Medan. The changes before and after fluid resuscitation of AGDA, electrolyte (Sodium, Phosphate and Chloride) and lactate are observed on 40 potentially eligible patients.
Result:
From 40 sepsis patients who undergo this study, the comparison of ringer acetate malate and ringer lactate was observed. There is an improvement of AGDA result on HCO3 ( p = 0,001), TCO2 ( p = 0,002) , BE (p = 0,048). While on electrolyte results, there is a decreasing value for sodium ( p= 0,149). There is a better result on lactate by administering ringer acetate malat ( p < 0,001). The administration of ringer acetate malate gives higher value for AGDA, sodium and lactate compared to ringer lactate.
Conclusion:.
The administration of ringer acetate malate on EGDT for sepsis patient is better in maintaining acid-base equilibrium on the body compared to ringer lactate.
Keyword: Sepsis, Acid-base balance, Ringer Asetate Malate, Ringer lactate, EGDT (Early Goal-Directed Therapy)
ABSTRAK
Latar belakang dan objektif: Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di instalasi rawatan intensif dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Menurut Survival Sepsis Campaign 2012 penanganan awal pada pasien sepsis dengan pemberian cairan memberikan respon yang lebih baik dengan pemberian 30ml/kg cairan kristaloid. Pada penelitian ini didapati jenis cairan kristaloid mana yang merupakan pilihan lebih baik untuk resusitasi atau EGDT pada pasien sepsis.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar ganda yang dilakukan pada periode bulan desember 2016 –januari 2017 di RSUP Haji Adam Malik Medan. 40 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai perubahan AGDA, elektrolit (natrium, kalium, Chlorida) dan laktat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dengan pemberian ringer asetat malat dan ringer laktat.
Hasil: Dari 40 pasien yang memenuhi kriteria, pemberian ringer asetat malat yang dibandingkan dengan ringer laktat pada pasien sepsis, nilai AGDA mengalami perbaikan pada nilai HCO3 (p=0,001), TCO2 (p=0.002), BE (p=0,048). Sedangkan pada nilai elektrolit terjadi peningkatan kadar natrium (p=0,016), pada pemberian ringer laktat terjadi penurunan kadar natrium (p=0,419). Pada laktat terjadi perbaikan nilai laktat dengan pemberian ringer asetat malat (p<0,001). Pemberian cairan ringer asetat malat didapati peningkatan AGDA, natrium dan laktat yang lebih baik daripada ringer laktat.
Kesimpulan: Pemberian cairan ringer asetat malat pada EGDT pasien sepsis lebih baik dalam menjaga keseimbangan asam basa didalam tubuh dibandingkan dengan pemberian ringer laktat.
Kata kunci: Sepsis, Keseimbangan asam basa, Ringer Asetat Malat, Ringer Laktat , EGDT (Early Goal-Directed Therapy)
ABSTRACT
Background And Objective :
Sepsis is the second highest death caused at intensive care unit and the 10 highest death caused all over the world. According to Survival Sepsis Campaign 2012, the early management for sepsis patients is 30 ml/kg crystalloid. In this study, we compared the best type of crystalloid for resuscitation or EGDT for patients.
Method:
This study is a double blind randomized clinical trial, which starts from December 2016-January 2017 at Haji Adam Malik General Hospital Medan. The changes before and after fluid resuscitation of AGDA, electrolyte (Sodium, Phosphate and Chloride) and lactate are observed on 40 potentially eligible patients.
Result:
From 40 sepsis patients who undergo this study, the comparison of ringer acetate malate and ringer lactate was observed. There is an improvement of AGDA result on HCO3 ( p = 0,001), TCO2 ( p = 0,002) , BE (p = 0,048). While on electrolyte results, there is a decreasing value for sodium ( p= 0,149). There is a better result on lactate by administering ringer acetate malat ( p < 0,001). The administration of ringer acetate malate gives higher value for AGDA, sodium and lactate compared to ringer lactate.
Conclusion:.
The administration of ringer acetate malate on EGDT for sepsis patient is better in maintaining acid-base equilibrium on the body compared to ringer lactate.
Keyword: Sepsis, Acid-base balance, Ringer Asetate Malate, Ringer lactate, EGDT (Early Goal-Directed Therapy)
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di Unit Perawatan Intensif (UPI) dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Selama dua dekade, angka kejadian meningkat dari 83 per 100.000 populasi pada tahun 1979 menjadi 140 per 100.000 populasi pada tahun 2000, menunjukkan peningkatan sebesar 9 % setiap tahunnya. Kegagalan fungsi organ menjadi efek akumulasi yang berdampak langsung pada kematian. Mortalitas pada pasien sepsis tanpa disfungsi organ ialah 15 %, pada pasien dengan kegagalan fungsi organ sebesar 70 %, dan syok septik sebesar 45-60 %. Prinsip penanganan pasien sepsis selain penegakan diagnosis sepsis secara dini, identifikasi mikroorganisme penyebab, terapi antibiotik spektrum luas, mempertahankan hemodinamik, dan kontrol hiperglikemi.( Rivers et al, 2001., Pasinato,2012)
Ahli anestesi memegang peranan yang penting dalam merawat pasien sepsis di Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar operasi, ataupun di Unit Perawatan Intensif (UPI). Pasien dengan trauma atau bedah risiko tinggi yang disertai dengan sepsis jika dilakukan optimalisasi hemodinamik sebelum terjadi suatu kegagalan organ maka dapat menurunkan angka kematian sebanyak 16 % bila dibanding dengan pasien yang mendapatkan optimalisasi hemodinamik setelah munculnya gagal organ.( Rivers et al, 2001., Dellinger et al.,2012).
Pada perjalanan penyakitnya sepsis dapat mengakibatkan abnormalitas hemodinamik yang berupa penurunan volume intravaskular, vasodilatasi perifer, depresi miokardium, serta peningkatan metabolisme dan juga terjadi ketidak-
seimbangan antara distribusi oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen jaringan yang menyebabkan hipoksia global atau syok. Banyaknya literatur tentang sepsis dan dampak potensial sepsis terhadap perawatan kesehatan pasien, mendorong para klinisi untuk membuat pedoman pengelolaan pasien sepsis yaitu Surviving Sepsis Campaign (SSC) diterbitkan pedoman internasional untuk penanganan sepsis berat dan syok septik. Tindakan agresif harus segera dilakukan saat sepsis teridentifikasi dini di IGD dengan resusitasi EGDT yang mana secara signifikan dapat menurunkan angka mortalitas. Pasien yang telah didiagnosis sepsis berat dan syok septik memerlukan pemasangan kateter vena sentral (central venous catheter - CVC). Kateter vena sentral dapat digunakan untuk memberikan cairan infus secara intravena, pemberian produk darah, dan dapat pula dipergunakan sebagai monitor hemodinamik dengan memastikan tekanan vena sentral (Central Venous Pressure (CVP) dan juga saturasi oksihemoglobin vena sentral (ScvO2). ( Rivers et al, 2001., Dellinger et al, 2012)
Early Goal Directed Therapy (EGDT) merupakan tindakan resusitasi untuk memperbaiki kondisi pasien dengan keadaan sepsis berat atau syok septik. EGDT diperkenalkan pertama kali oleh Rivers tahun 2001 yang dilaksanakan dalam 6 jam berhasil meningkatkan harapan hidup serta menurunkan angka mortalitas setelah hari ke-28 sebanyak 16 %. EGDT juga dapat menstabilkan hemodinamik pasien dengan memberikan obat-obatan, cairan, antibiotik, mengontrol derajat infeksi sehingga mengurangi kerusakan organ vital lebih lanjut, dan menurunkan angka mortalitas pada pasien. Sepsis berat didefinisikan sebagai suatu keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan, sedangkan syok septik merupakan sepsis berat disertai dengan hipotensi yang tidak respons dengan pemberian cairan (Rivers et al, 2001.,Dellinger et al, 2012)
Intervensi untuk meningkatkan curah jantung meliputi resusitasi cairan untuk meningkatkan preload, pemberian inotropik untuk memperbaiki kontraktilitas jantung, serta pemberian vasopressor untuk mengoptimalkan afterload. Kandungan oksigen arterial dapat ditingkatkan melalui transfusi Packed Red Cell (PRC) dan meningkatkan SaO2 dengan terapi oksigen. (Rivers et al, 2001.,Dellinger et al, 2012)
3
Rekomendasi dari SSC 2012 yaitu resusitasi cairan diawali dengan pemberian cairan kristaloid bolus 30 mL/kgbb dalam 3 jam pertama, dititrasi dengan pemantauan klinis terhadap hemodinamik, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler, dan tingkat kesadaran.
Penelitian Mc Farlene membandingkan penggunaan Saline dan cairan yang berbasis asetat (plasmalyte) sebagai cairan intra operatif didapati (Base Exxes) BE pada grup Saline -5 mmol/L dan grup cairan yang berbasis Asetat dengan BE - 1,2 mmol/L.
(Mc Farlene, 1994)
Galas dalam penelitiannya menyatakan bahwa pemberian Ringerfundin dihubungkan dengan hasil pemeriksaan elektrolit dan keseimbangan asambasa yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian Ringer Laktat (RL),( Galas, 2009)
Penelitian Zdenek Zadak, membandingkan Ringerfundin sebagai cairan Ringer Asetat Malat dengan Plasmalyte didapati Ringerfundin lebih stabil dalam mempertahankan komposisi elektrolit dan osmolaritas plasma, juga tidak menyebabkan penurunan (deplesi) kalsium dan tidak menunjukkan peningkatan katabolisme protein selama dan setelah pemberian Ringerfundin.(Zadak, 2010)
Penelitian Klaus F Hofmann menyimpulkan bahwa cairan yang berbasis Asetat lebih stabil terhadap perubahan pH dan kadar HCO3- dibandingkan cairan dengan berbasis Laktat.(Hofmann, 2012)
Ifar, Ringer Asetat Malat ( RAM) meningkatkan konsentrasi Na+ dan Cl- lebih tinggi dibandingkan RL pada pasien yang menjalani Anestesi Regional Sub Arachnoid Block segera setelah dilakukan loading, tetapi perbedaan konsentrasi elektrolit lebih jauh tidak ditemukan. Tidak ada perubahan tekanan darah yang bermakna pada kedua kelompok.(Ifar, 2014)
Penelitian Zulkarnain, membandingkan cairan Ringer Asetat Malat dengan cairan Ringer Laktat sebagai preload pada spinal anestesi pada pasien bedah sesar, RAM memberikan perubahan yang lebih kecil pada Strong Ion Diffence dari pada daripada cairan Ringer Laktat.(Bustamam, 2014)
Penelitian Mira, Semua pasien sepsis berat yang menjalani pembedahan akan dilakukan EGDT, mayoritas memberikan respons baik dengan pemberian cairan resusitasi dengan kristaloid.(Mira, 2015)
Cairan Ringer Asetat Malat ( RAM ) yang dikenal dengan Ringer Fundin merupakan salah satu cairan kristaloid yang cukup banyak diteliti. Cairan RAM yang mengandung Asetat dan Malat berbeda dengan cairan RL dimana Laktat seluruh metabolismenya di hati sementara cairan Asetat malat metabolismenya di jaringan tubuh terutama di otot. Metabolisme asetat juga didapatkan 3 – 4 kali lebih cepat dibanding laktat. Cairan RAM merupakan cairan isotonis yang mirip dengan cairan tubuh dan dikenal dengan cairan berimbang (balance solution). Cairan RAM mengandung elektrolit yang seimbang dengan konsentrasi yang mirip dengan yang ditemukan pada plasma manusia. Cairan ini dapat digunakan untuk menangani hemostasis cairan perioperatif serta dapat digunakan sementara untuk menggantikan volume intravaskular.
Resusitasi cairan pada pasien sepsis mayoritas memberikan respon yang lebih baik dengan menggunakan cairan kristaloid. Mira, (2015) Oleh karenanya muncul keinginan peneliti untuk mengetahui cairan kristaloid yang paling baik untuk resusitasi cairan pada pasien sepsis dengan membandingkan pemberian cairan Asetat Malat dengan cairan Ringer Laktat. Kemudian diukur perubahan hasil Analisa Gas Darah, Elektrolit, Laktat sebelum dan sesudah resusitasi.
1.2. Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan perbaikan nilai AGDA, Elektrolit dan Laktat setelah pemberian cairan Asetat Malat dengan cairan Ringer Laktat pada pasien sepsis saat EGDT 3 jam pertama di RSUP Haji Adam Malik, Medan
1.3. Hipotesis
Terdapat perbedaan perbaikan nilai AGDA, Elektrolit dan Laktat setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dibandingkan dengan cairan Ringer Laktat pada pasien sepsis yang di lakukan EGDT 3 jam pertama di RSUP Haji Adam Malik, Medan.
5
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahui perbedaan perbaikan nilai AGDA, elektrolit dan laktat setelah pemberian cairan resusitasi dengan cairan Ringer Asetat Malat dan cairan Ringer Laktat pada pasien sepsis.
1.4.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui perbedaan perbaikan nilai AGDA setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan ringer laktat pada pasien sepsis di RSUP H. Adam Malik, Medan.
b. Untuk mengetahui perbedaan perbaikan nilai elektrolit setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan Ringer Laktat pada pasien sepsis di RSUP H. Adam Malik, Medan.
c. Untuk Mengetahui perbedaan perbaikan nilai laktat setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan Ringer Laktat pada pasien sepsis di RSUP H. Adam Malik, Medan
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1 Manfaat Dalam Bidang Akademik
a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai standar pemberian cairan yang tepat untuk resusitasi cairan pada pasien sepsis di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Perawatan Intensif general dan surgical.
b. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya divisi Emergency dan Intensif care
c. Sebagai sumber informasi dan bahan referensi bagi penelitian selanjutnya.
1.5.2 Manfaat Dalam Bidang Pelayanan
Dengan diketahuinya terdapat perbaikan setelah pemberian cairan kristaloid yang tepat, cairan tersebut dapat digunakan sebagai larutan pilihan dalam tata laksana resusitasi cairan pada pasien sepsis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Sepsis
2.1.1. Infeksi dan inflamasi
Infeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh manusia. Bila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakan sekitar disebut dengan penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi terjadi jejas sehingga timbullah reaksi inflamasi. Meskipun dasar proses inflamasi sama, namun intensitas dan luasnya tidak sama, tergantung luas jejas dan reaksi tubuh.
Inflamasi akut dapat terbatas pada tempat jejas saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan gejala sistemik (Guntur, 2007).
Inflamasi adalah reaksi jaringan vaskuler terhadap semua bentuk jejas. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu reaksi pembuluh darah, saraf, cairan dan sel tubuh ditempat jejas. Inflamasi akut merupakan respon langsung yang dini terhadap agen penyebab jejas dan kejadian yang berhubungan dengan inflamasi akut sebagian besar dimungkinkan oleh produksi dan pelepasan berbagai macam mediator kimia.
Meskipun jenis jaringan yang mengalami inflamasi berbeda, mediator yang dilepas sama. Manifestasi klinik yang berupa inflamasi sistemik disebut systemic inflammation respons syndrome (Guntur, 2007).
2.1.2. Definisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai suatu infeksi disertai dengan manifestasi sistemik. Hipotensi yang disebabkan sepsis dengan nilai tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau dengan tekanan darah arteri rerata (MAP) < 70 mmHg atau dengan penurunan tekanan darah sistolik 40 mmHg atau lebih dari 2 standar deviasi dibawah normal. Syok sepsis ialah sepsis dengan hipotensi meskipun telah dibrikan resusitasi cairan secara adekuat. Hipoperfusi jaringan yang disebabkan oleh sepsis
adalah hipotensi yang disebabkan infeksi, peningkatan laktat, atau oligouria (Dellinger, 2012).
Sepsis merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa dimana terjadi disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Secara klinis dapat di jabarkan bahwa disfungsi organ terdapat peningkatan skor sequential organ failure assesment (SOFA) > 2 poin atau lebih yang berhubungan dengan peningkatan resiko kematian dirumah sakit >10% (Singer M, 2016)
2.1.3. Kriteria Sepsis
Berdasarkan studi dan konsesi mengenai definisi sepsis baru, yang dilakukan oleh European Society of Intensive Care Medicine’s dan The Society of Critical Care Medicine’s pada tahun 2016. Ditetapkan kriteria sepsis yang terdapat pada tabel dibawah ini.
Tabel 2.1 Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis (dikutip dari Singer M, 2016)
Lama Baru
SIRS Takikardi (>90x/menit) Takipnea (> 20x/menit) Temperatur (<36°c atau
>38°c)
Peningkatan leukosit >
11.000 µL-1 atau < 4.000 µL-1
-
Sepsis SIRS
+ fokal Infeksi
Suspek atau dengan infeksi
+
2 dari 3 tanda qSOFA Hipotensi (tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg) penurunan kesadaran (GCS≤13)
takipnea (≥22x/menit) atau
Peningkatan skor SOFA
≥ 2 Sepsis berat Sepsis + Disfungsi organ
Laktat > 2 mmol/L Kreatinin > 2 mg/dL Bilirubin > 2 mg/dL Trombosit <100.000 µL Koagulopati (INR > 1.5)
-
9
Syok Sepsis Sepsis
+ Hipotensi
setelah mendapatkan cairan resusitasi adekuat
Sepsis +
Vasopresor untuk mencapai MAP > 65
mmHg +
Laktat > 2 mmol/L setelah mendapatkan cairan resusitasi adekuat 2.1.4 Epidemiologi
Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di Instalasi perawatan intensif dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Selama dua dekade, insidensi sepsis meningkat dari 83 per 100.000 populasi pada tahun 1979 menjadi 140 per 100.000 populasi pada tahun 2000, menunjukkan peningkatan sebesar 9% setiap tahunnya. Kegagalan fungsi organ menjadi efek akumulasi yang berdampak langsung pada kematian. Mortalitas pasien sepsis tanpa disfungsi organ sebesar 15%, Pasien dengan kegagalan fungsi organ sebesar 70%, dan syok septik sebesar 45-60%. Kejadian hipoalbuminemia dengan sepsis 60-70%. Pasien sepsis dengan hipoalbuminemia dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas (Martin GS, Mannino MA, Eaton S, Moss M,2003;Hommes TJ,Wiersinga, Poll TV,2012)
2.1.5 Patofisiologi Sepsis
Inflamasi adalah jawaban fisiologis terhadap organisme yang merusak integritas sel, seperti yang terjadi pada infeksi dan trauma. Pada keadaan Inflamasi, sel akan melepaskan sitokin dan beberapa mediator, yang mempunyai kontribusi terhadap penghancuran bakteri dan perbaikan pada jaringan. Dapat dibedakan antara sitokin pro inflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor (TNF) dan sitokin anti inflamasi seperti interleukin-10(IL-10) dan interleukin-4(IL-4). Regulasi mekanisme lokal akibat inflamasi merupakan gambaran terhadap pentingnya menghilangkan sumber dari kerusakan dan mempertahankan homeostasis. Humoral maupun mediator neuronal mempunyai kontribusi terhadap regulasi dari inflamasi. Mediator antiinflamasi humoral seperti IL-10 dan glukokortikoid menghambat efek pelepasan sitokin proinflamasi seperti
dimana lipoxin dan resolvin berkontribusi terhadap perbaikan jaringan. Mediator humoral mencapai sel target pada beberapa organ dengan berdifusi melalui pembuluh darah. Substansi yang dilepaskan oleh syaraf seperti norepinefrin, asetilkolin mencapai target organ secara cepat (Ballina M, Tracey Kj,2009).
Sepsis merupakan proses kompleks dan inflamasi sistemik merupakan jawaban terhadap infeksi yang pada umumnya akibat bakteri. Pada tahap awal, terjadi disregulasi dan ketidakseimbangan terhadap sitokin proinflamasi yang mengakibatkan kerusakan jaringan, organ, bahkan kematian. Pelepasan sitokin proinflamasi yang berlebihan memicu pelepasan vasoaktif amine dan chemokines maupun aktivasi sistem komplemen, koagulasi, dan pelepasan reactive oxgen spesies (ROS). Mediator-Mediator inilah yang bertanggung jawab terhadap peningkatan permeabilitas vaskular, hipotensi, dan syok septik. Pada tahap lanjut, dilepasnya mediator seperti High Protein Group Box 1 (HMGB1), yang memungkinkan reaksi inflamasi tersebut berlanjut (Ballina M, Tracey Kj,2009).
Secara umum telah diketahui bahwa sistem imunitas dapat dipengaruhi oleh status neurologis dan begitu juga sebaliknya, status neurologis dapat dipengaruhi oleh sistem imunitas. Seperti pada sitokin pro inflamasi seperti interleukin-1 (IL- 1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor (TNF) yang lepas diperifer pada sepsis dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak dan mencetuskan inflamasi terhadap itu sendiri yang menyebabkan perubahan perilaku akibat sepsis. Mediator pro inflamasi dari sirkulasi perifer dan sistem saraf otonom memegang peranan penting terhadap patogenesis neuroimun pada sepsis (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
Hubungan dua arah antara susunan syaraf pusat dan sistem imunitas dalam meningkatkan efektifitas kedua sistem tersebut dalam konteks perbedaan inflamasi yang diakibatkan oleh sepsis dengan penyebab lain. dua jalur yang menghubungkan antara sistem imunitas dengan susunan syaraf pusat adalah sistem syaraf otonom dan aksis Hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA). Aktivasi kedua jalur tersebut mempunyai peranan penting terhadap terjadinya sepsis. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
11
2.1.5.1 Sistem Syaraf Simpatis
Serabut eferen preganglionik yang meninggalkan susunan syaraf pusat didalam syaraf spinal thorakal dan lumbal dinamakan sistem syaraf simpatis atau sistem thorakolumbal. Sinaps serabut eferen preganglionik dengan serabut postganglionik pada ganglia prevertebra. Serabut post ganglionik memiliki inervasi ke organ melalui ganglia ini. Sistem syaraf simpatis menginervasi semua organ limfoid dan transmitter epinefrin dan norepenefrin untuk memodulasi sistem imun, Sitokin proinflamasi mampu mengaktifkan aksis HPA maupun sistem syaraf simpatis. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
Berbagai macam sel dari sistem imun innate mengekspresikan reseptor α atau β adrenergik. Biasanya, reseptor-α tidak dapat ditemukan pada permukaan leukosit di darah perifer namun dapat ditemukan pada kondisi patologis.
Norepinefrin berinteraksi dengan reseptor α yang akan mestimulasi makrofag untuk melepaskan TNF-α dan seterusnya akan berkontribusi dalam mempertahankan keadaan sepsis. Sebaliknya, interaksi dengan reseptor β menurunkan pelepasan IL- 1 dan TNF-α dan meningkatkan sekresi IL-10 dari makrofag yang memiliki efek antiinflamasi. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.2 Aksis Hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA)
Pelepasan sitokin sebagai hasil dari infeksi dan jejas memicu afferen vagal.
Hubungan sinaps dari medula rostroventral dan lokus coeruleus maupun nukleus hipotalamik mengaktifkan sistem syaraf simpatis dan aksis HPA. Sitokin proinflamasi juga mengaktifkan sel perivaskular di sawar darah otak. Sel perivaskular akan melepaskan ekisanoid yang memberikan efek pada hipothamus.
Sitokin yang berada disirkulasi juga dapat memberikan efek pada organ sirkumventrikular seperti area postrema dimana tidak terdapat sawar darah otak secara langsung. Sitokin pro inflamasi menyebakan ekspresi Corticotropin Releasing Hormones (CRH) atau Arginin Vasopresin (AVP) di hipotalamus serta Adrenocorticotropic Hormones (ACTH) pada kelenjar hipofisis adrenal. ACTH dapat meningkatkan pelepasan kortisol di korteks adrenal. Kortisol memiliki efek anti inflamasi dalam mengurangi aktivasi nuclear factor-kappa B (NF-κB) dan meningkatkan sintesa sitokin antiinflamasi. Pro-opiomelanocortin (POMC) adalah prekursor peptida tidak hanya ACTH tetapi juga α-melanocyte stimulating
hormones (α-MSH). α-MSH menurunkan NF-κB dan meningkatkan pelepasan IL- 10 dan menghambat aktivitas pro inflamasi. Pada keadaan Syok septik sangat relevan bahwa pelepasan α-MSH setelah stimulasi CRH terhambat berdampak kepada kematian. Reaksi antiinflamasi sistemik pentng terhadap respon imunitas yang efektif pada pasien sepsis. Berbagai studi klinis menunjukkan sitokin proinflamasi secara langsung mengaktifkan aksis HPA dan mengakibatkan pelepasan kortisol. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.3 Kontrol Kolinergik Inflamasi
Beberapa tahun terakhir, jalur antiinflamasi kolinergik telah digambarkan sebagai mekanisme kontrol inflamasi neuronal melalui syaraf eferen. Secara in vitro, asetilkolin menghambat pelepasan sitokin pro inflamasi melalui makrofag.
Secara in vivo, stimulasi elektrik syaraf vagal menurunkan pelepasan HMGB1 dan meningkatkan angka kelangsungan hidup. Selanjutnya, asetilkolin menghambat pelepasan TNF-α dengan berikatan dengan reseptor α7-subunit asetilkolin. Sebagai tambahan, splenektomi yang dilakukan pada percobaan sepsis menurunkan pelepasan HMGB1 serta meningkatkan angka kelangsungan hidup. Sistem imun mendapat informasi dari organ perifer dan berperilaku sebagai organ sensori yang menyediakan informasi proses inflamasi untuk otak. Reseptor IL-1 pada syaraf aferen vagal terlibat pada proses ini (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.4 Aktifasi komplemen
Aktifasi komplemen akan menghasilkan suatu bentukan protein yang akan melarutkan sel patogen. Lebih penting lagi, aktivasi kaskade oleh inflamasi akan menghasilkan produk yang berperan penting dalam fungsi vasoaktif, aktivasi protein koagulasi, platelet, sel mast dan secara tidak langsung memproduksi bradikinin. Dengan demikian dapat terlihat bahwa ativasi dari salah satu inisiator akan mengaktivasi inisiator yang lain. Efek yang dihasilkan adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskular, peningkatan aliran mikrovaskuler, penurunan kecepatan aliran dan pembentukan edema di jaringan. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012).
13
Patogenesis sepsis adalah kompleks, meskipun kemajuan ilmu kedokteran semakin maju namun patogenesis sepsis masih tetap tidak dimengerti. Utamanya, sepsis adalah hasil dari interaksi antara mikroorganisme dan respon tuan rumah akibat dikeluarkan sitokin dan mediator lainnya. Komponen terpenting dari respon tuan rumah adalah berkembangnya mekanisme alami awal untuk memproteksi organisme dari kerusakan. Akan tetapi pada sepsis, respon imun itu sendiri yang menimbulkan respon kaskade sekunder dimana mencetuskan disfungsi organ bahkan kematian, selain eradikasi dari invasi mikroorganisme. Konsep awal dari sepsis adalah respon proinflamasi tak terkontrol juga gabungan dari disregulasi dari anti-inflamasi, koagulasi dan jalur penyembuhan luka (Annane, 2005).
2.1.6 Stres Metabolik Pada Sepsis
Pada pasien sepsis mempunyai karakter variasi yang lebar terhadap metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Variasi tersebut dapat memicu peningkatan kebutuhan energi dengan akselarasi katabolisme protein dan menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh. Pada orang yang sehat normal, respon metabolik terhadap sepsis dapat meningkatkan kebutuhan kalori dan protein.
Hasilnya, substrat endogen digunakan sebagai sumber bahan bakar dan sebagai prekursor terhadap sintesis protein. Respon ini melalui counter regulatory hormones (CRHs) seperti epinefrin, glukagon, kortisol dan hormon pertumbuhan,yang meregulasi substrat endogen di berbagai organ dan jaringan.
Sebagai tambahan, tumor necrosis factor-α dan interleukin-1β mempunyai peranan penting terhadap respon sistemik yang menimbulkan hiperglikemia. Stres yang memicu hiperglikemi ini mempunyai dampak buruk seperti peningkatan infeksi dan memperlambat penyembuhan luka. Pada pasien nondiabetik, hiperglikemia akan berlangsung selama 24 jam setelah trauma atau paska pembedahan serta menggambar keadaan konsentrasi CRHs di plasma. Lebih lanjut akan terjadi pengurangan massa tubuh (otot) dan lemak , dimana keadaan ini dijuluki dengan otokanibalisme. Strategi nutrisi konvensional dengan mencukupkan nutrisi sesuai dengan kebutuhan manusia sehat, namun pengurangan massa otot dan jaringan lemak masih tampak terjadi (Elamin M, Camporessi E, 2009).
Gambar 2.1 Variasi kondisi yang dapat menimbulkan CRHs di plasma meningkat.(Elamin M, Camporessi E, 2009).
Respon metabolik terhadap stres memiliki dampak yang besar terhadap gangguan metabolisme karbohidrat. Peningkatan sekresi CRH menimbulkan peningkatan produksi karbohidrat endogen sebagai akibat akselarasi hepatik glukoneogenesis. Sumber substrat endogen untuk mendukung glukoneogenesis hepatik berasal gliserol (lipolisis), alanin (proteolisis) dan laktat (glikolisis anaerob). Peningkatan produksi karbohidrat ini dibarengi dengan resisten terhadap insulin yang menyebabkan hiperglikemia. Kadar insulin dalam batas normal atau diatas ambang normal, namun tidak cukup untuk mencegah hiperglikemia.
Hiperglikemia dapat juga terjadi akibat penurunan aktivitas sintesa glikogen diotot.
(Chiolero R, Revelly JP, Tappy L, 1997).
Asam lemak bebas merupakan salah satu sumber energi selain laktat dan asam amino setelah mengalami sepsis. Trigliserida menyediakan 50-80% dari energi yang dibutuhkan. Energi sangat dibutuhkan untuk proses glukoneogenesis hepatik. Lipolisis adalah percepatan metabolisme lemak yang terjadi pada periode awal akibat stimulasi CRH. Energi dilepaskan melalui proses oksidasi lemak yang merupakan sumber energi sel hati. Hanya sebagian glukosa mengalami oksidasi dan 80-90% energi yang dibutuhkan untuk proses glukoneogesis hepatik berasal oksidasi lemak (Simsek T, Simsek HU, Canturk NZ, 2014).
15
Gambar 2.2 Glukoneogenesis hepatik (Chiolero R, Revelly JP, Tappy L, 1997)
Respon metabolik tubuh terhadap stres terjadi melalui dua fase, yaitu fase ebb dan fase flow (Preiser JC ,2014).
1. Fase Ebb
Fase ebb dimulai segera setelah terjadi stres, baik akibat trauma atau sepsis dan berlangsung selama 12-24 jam. Namun, fase ini dapat berlangsung lebih lama, tergantung pada keparahan trauma dan kecukupan resusitasi. Fase ebb disamakan juga dengan periode syok yang memanjang dan tidak teratasi, yang ditandai dengan hipoperfusi jaringan dan penurunan aktivitas metabolik secara keseluruhan.
Sebagai upaya kompensasi tubuh terhadap keadaan ini, hormon katekolamin akan dikeluarkan, dimana norepinefrin menjadi mediator utama pada fase ebb.
Norepinefrin dikeluarkan dari saraf perifer dan berikatan dengan reseptor beta 1 di jantung dan reseptor beta 2 di perifer dan dasar vaskular splanknik. Efek paling penting adalah pada sistem kardiovaskular, karena norepinefrin merupakan stimulan kuat jantung, menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan denyut jantung dan vasokonstriksi. Hal ini merupakan usaha dalam mengembalikan tekanan darah, meningkatkan perfoma jantung dan maksimalisasi venous return. Hiperglikemia mungkin terjadi pada fase ebb. Hiperglikemia terjadi akibat glikogenolisis hepar yang merupakan efek sekunder dari katekolamin dan akibat stimulasi simpatik langsung dari pemecahan glikogen. Hiperglikemia yang terjadi setelah trauma
merupakan masalah yang sangat penting untuk segera diatasi karena dapat menempatkan pasien pada kondisi berisiko tinggi terhadap berbagai komplikasi, masa penyembuhan yang lebih lama, peningkatan waktu lama rawat, bahkan dapat menyebabkan kematian.
2. Fase Flow
Permulaan fase flow, yang meliputi fase anabolik dan katabolik, ditandai dengan curah jantung (CO) yang tinggi dengan restorasi oxygen delivery dan substrat metabolik. Durasi fase flow tergantung pada keparahan trauma atau adanya infeksi dan perkembangan menjadi komplikasi. Secara khas, puncak fase ini adalah sekitar 3-5 hari, dan akan turun pada 7-10 hari, dan akan melebur ke dalam fase anabolik selama beberapa minggu. Selama terjadi fase hipermetabolik, insulin akan meningkat, namun peningkatan level katekolamin, glukagon, dan kortisol akan menetralkan hampir semua efek metabolik dari insulin. Peningkatan mobilisasi asam amino dan free fatty acids dari simpanan otot perifer dan jaringan adiposa merupakan akibat dari ketidak seimbangan hormon-hormon tersebut. Beberapa hormon akan mengeluarkan substrat yang digunakan untuk produksi energi salah satunya secara langsung sebagai glukosa atau melalui liver sebagai trigliserid.
Substrat lainnya akan berkontribusi terhadap sintesis protein di liver, dimana mediator humoral akan meningkatkan produksi reaktan fase akut. Sintesis protein yang serupa juga terjadi pada sistem imun guna menyembuhkan kerusakan jaringan. Fase hipermetabolik ini melibatkan proses katabolik dan anabolik, hasilnya adalah kehilangan protein secara signifikan, yang ditandai dengan keseimbangan nitrogen negatif dan penurunan simpanan lemak. Hal ini akan menuju pada modifikasi komposisi tubuh secara keseluruhan, ditandai dengan kehilangan protein, karbohidrat, dan simpanan lemak, disertai dengan meluasnya kompartemen cairan ekstraselular.
17
12-14 jam Fase Ebb
Fase Flow
ENERGY EXPENDITURE
Adaptasi
Waktu Hari ke 7
Gambar 2.3 Fase ebb dan fase flow (Preiser JC et al.,2014).
2.1.7 Manifestasi klinis
Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome (MODS).
Sepsis dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik (yaitu demam, takikardia, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi hipotensi pada kondisi vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik atau “hangat”, dengan muka kemerahan dan hangat yang menyeluruh serta peningkatan curah jantung) atau vasokonstriksi perifer (renjatan septik hipodinamik atau “dingin” dengan anggota gerak yang biru atau putih dingin). Pada pasien dengan manifestasi klinis ini dan gambaran pemeriksaan fisik yang konsisten dengan infeksi, diagnosis mudah ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara dini.(Larosa,2010)
Pada bayi dan orang tua, manifestasi awalnya kemungkinan adalah kurangnya beberapa gambaran yang lebih menonjol, yaitu pasien ini mungkin lebih sering ditemukan dengan manifestasi hipotermia dibandingkan dengan hipertermia, leukopenia dibandingkan leukositosis, dan pasien tidak dapat ditentukan skala
takikardia yang dialaminya (seperti pada pasien tua yang mendapatkan beta blocker atau antagonis kalsium) atau pasien ini kemungkinan menderita takikardia yang berkaitan dengan penyebab yang lain (seperti pada bayi yang gelisah). Pada pasien dengan usia yang ekstrim, setiap keluhan sistemik yang non-spesifik dapat mengarahkan adanya sepsis, dan memberikan pertimbangan sekurang-kurangnya pemeriksaan skrining awal untuk infeksi, seperti foto toraks dan urinalisis.
Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis mungkin berlanjut menjadi gambaran sepsis yang terlihat jelas sepenuhnya selama di rawat di unit gawat darurat, dengan permulaan hanya ditemukan perubahan samar-samar pada pemeriksaan. Perubahan status mental seringkali merupakan tanda klinis pertama disfungsi organ, karena perubahan status mental dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium, tetapi mudah terlewatkan pada pasien tua, sangat muda, dan pasien dengan kemungkinan penyebab perubahan tingkat kesadaran, seperti intoksikasi.
Penurunan produksi urine (≤0,5ml/kgBB/jam) merupakan tanda klinis yang lain yang mungkin terlihat sebelum hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan dan seharusnya digunakan sebagai tambahan pertimbangan klinis.
2.1.8. Diagnosis
Diagnosis syok septik meliputi diagnosis klinis syok dengan konfirmasi mikrobiologi etiologi infeksi seperti kultur darah positif atau apus gram dari buffy coat serum atau lesi petekia menunjukkan mikroorganisme. Spesimen darah, urin, dan cairan serebrospinal sebagaimana eksudat lain, abses dan lesi kulit yang terlihat harus dikultur dan dilakukan pemeriksaan apus untuk menentukan organisme.
Pemeriksaan hitung sel darah, hitung trombosit, waktu protrombin dan tromboplastin parsial, kadar fibrinogen serta D-dimer, analisis gas darah, profil ginjal dan hati, serta kalsium ion harus dilakukan. Anak yang menderita harus dirawat di ruang rawat intensif yang mampu melakukan pemantauan secara intensif serta kontinu diukur tekanan vena sentral, tekanan darah, dan cardiac output.
Tanda-tanda klinis yang dapat menyebabkan dokter untuk -mempertimbangkan sepsis dalam diagnosis diferensial, yaitu demam atau hipotermia, takikardi yang tidak jelas, takipnea yang tidak jelas, tanda-tanda vasodilatasi perifer, shock dan perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan. Pengukuran hemodinamik
19
yang menunjukkan syok septik, yaitu curah jantung meningkat, dengan resistensi vaskuler sistemik yang rendah. Abnormalitas hitung darah lengkap, hasil uji laboratorium, faktor pembekuan, dan reaktan fase akut mungkin mengindikasikan sepsis. .(Shapiro,2010)
2.2. Analisa Gas Darah
Pada evaluasi pasien kritis, pemeriksaan analisis gas darah memegang peranan penting. Pemeriksaan dari parameter gas darah dapat dibagi menjadi beberapa subgroup, mulai dari status oksigenasi, parameter metabolik yang terkait dan status asam basa.Status asam basa adalah suatu keadaan yang mencerminkan keseimbangan antara input (intake dan produksi) dan output (eleminasi) dari ion hidrogen (Higgins, 2011).
Analisis Gas Darah Arteri
Sampel darah arteri berguna untuk mengetahui status ventilasi dan oksigenasi pasien. Sebagai contohnya, status oksigenasi dapat dievaluasi dengan mengukur tekanan parsial oksigen arteri (PaO2). Sampel darah arteri didapatkan dari arteri radialis, arteri brachialis, arteri dorsalis pedis, arteri femoralis atau pada pasien yang telah teranestesididapatkan dari arteri sublingual(Irizarry, 2009).
Analisis Gas Darah Vena
Gas darah vena dapat memberikan informasi mengenai status asam basa dan ventilasi (misalnya tekanan parsial karbondioksida di vena (PvCO2). Pada pasien dengan perfusi yang adekuat, tekanan parsial karbondioksida di vena berkisar antara 4-6 mmHg lebih tinggi jika dibandingkan dengan tekanan parsial karbondioksida arteri, perbedaan tersebut bisa lebih besar pada pasien dengan hipoperfusi ( Higgins, 2011).
Sampel vena perifer umumnya tidak direkomendasikan untuk analisis gas darah, karena hampir tidak memberikan informasi mengenai kedaan umum pasien.
Sampel yang diambil melalui kateter vena sentral dapat digunakan untuk mengevaluasi status oksigenasi mixed vein. Hasil yang tidak sesuai dapat di- sebabkan jika sampel diambil hanya pada vena superior atau inferior saja, atau terjadi shunt dari kiri ke kanan (Higgins, 2011).
Status oksigen dari darah mixed vein yang didapatkan dari kateter yang ditempatkan di arteri pulmonal, amat bermanfaat untuk mengevaluasi status respirasi, metabolik dan sirkulasi. Kandungan oksigen mixed vein yang rendah merupakan tanda dari kegagalan suplai oksigen akibat rendahnya availabilitas oksigen arteri atau ketidakadekuatan sirkulasi terhadap peningkatan ekstraksi oksigen ( Higgins, 2011).
2.2.1 Evaluasi Analisis Gas Darah
Perhatian utama analisis gas darah secara langsung adalah untuk mengukur pH, tekanan parsial oksigen (PO2) dan tekanan parsial karbondioksida (PCO2).
Nilai-nilai tersebut kemudian digunakan untuk memperkirakan saturasi oksigen (SaO2) dalam hemoglobin, konsentrasi bikarbonat (HCO3-), konsentrasi total karbondioksida (TCO2), dan base excess cairan ekstraseluler (BEecf). Saturasi oksigen biasanya ditentukan berdasarkan tekanan oksigen dari kurva disosiasi oksigen. Konsentrasi bikarbonat, konsentrasi total karbondioksida dan BE juga didapatkan dari rumus dan normogram(Irizarry, 2009).
BE, konsentrasi HCO3- dan konsentrasi TCO2 semuanya merupakan alat ukur komponen metabolik dari status asam basa pasien, sementara PCO2
mengevaluasi ventilasi dan mewakili komponen respiratorik dari status asam basa.
Oksigenasi, yang dihitung dari PaO2 juga merupakan bagian dari komponen respirasi(Irizarry, 2009).
2.2.2 pH
pH darah mewakili seluruh keseimbangan asam (asidosis) dan basa (alkalosis) yang diproses di dalam tubuh. Hal ini ditentukan dengan menghitung perbandingan rasio komponen metabolik (HCO3-) dan respirasi (CO2) dari keseimbangan asam basa(Irizarry, 2009).
Secara umum, asidemia adalah kondisi dimana pH darah turun hingga kurang dari 7,35 dan alkalemia jika pH darah lebih dari 7,45 (7,4 adalah netral).
Berdasarkan persamaan Henderson-Hasselbach, pH dapat ditentukan dengan rasio konsentrasi HCO3- dengan konsentrasi CO2 yang terlarut dalam cairan ekstrasel.
pH = HCO3- (metabolik) αPCO2 (respiratorik)
21
Dalam rumus tersebut, α adalah koefisien solubilitas untuk karbondioksida dan setara dengan 0,03(Irizarry, 2009).
2.2.3. Evaluasi komponen respirasi
PCO2 menyediakan informasi mengenai ventilasi atau komponen respirasi dalam keseimbangan asam basa. Ventilasi alveoli didefinisikan sebagai volume udara per unit waktu yang mencapai alveoli, tempat dimana pertukaran gas dengan darah pulmonal terjadi(Irizarry, 2009).
Hipoventilasi ditandai dengan adanya peningkatan PCO2 (>45 mmHg) akibat retensi CO2 dalam darah. CO2 merupakan asam volatil, sehingga jika terjadi retensi CO2 akan menyebabkan respiratori asidosis. Ringkasnya, respiratori asidosis terjadi akibat beberapa aspek kegagalan ventilasi, dimana sejumlah normal CO2 dihasilkan oleh jaringan tidak dapat diekskresikan dengan baik melalui menit ventilasi alveolar. Penyebab umum terjadinya hipoventilasi berupa hal-hal yang mempengaruhi sistem saraf respirasi (misal : anestesia, sedasi), mekanisme pernapasan (misal : hernia diafragma, penyakit rongga pleura) atau aliran udara yang melalui saluran nafas (misal : obstruksi saluran nafas atas ataupun bawah) ataupun alveoli( Irizarry,2009).
Hiperventilasi ditandai dengan menurunnya PCO2, sebagai akibat CO2 telah dibuang dari alveoli, yang mana menyebabkan respiratori alkalosis (PCO2<35 mmHg). Penyebab terjadinya hiperventilasi karena hipoksemia, penyakit pulmonal, nyeri, cemas, danventilasi manual atau mekanik yang berlebihan.Hiperventilasi juga dapat terjadi sebagai akibat kompensasi dari asidosis metabolik( Irizarry, 2009).
2.2.4 Evaluasi komponen metabolik
Kontribusi metabolik untuk keseimbangan asam basa dapat dinilai dengan konsentrasi bikarbonat dan base excess extracelluler fluid (BEecf). Nilai rujukan untuk HCO3- adalah 22–28 mmol/L (arteri). Nilai yang kurang dari normal, dapat mengindikasikan asidosis metabolik sedangkan jika nilainya lebih besar mengindikasikan alkalosis metabolik(Irizarry, 2009).
Seperti yang telah disampaikan sebelumnya, konsentrasi HCO3-
dikalkulasikan dari pH dan PCO2, yang mana hal tersebut tidak terbebas dari aktivitas respirasi. Dalam usaha untuk memisahkan komponen metabolik dari
pengaruh respirasi, maka konsep BE pun berkembang. BE mengambil alih sistem buffer tubuh, termasuk bikarbonat, untuk memperkirakan kuantitas asam atau alkali yang dibutuhkan untuk mengembalikan cairan ekstraseluler menjadi netral (pH = 7,4) sementara tekanan CO2 dipertahankan konstan pada 40 mmHg. Dengan standarisasi untuk efek komponen respirasi, BE merupakan representasi dari gangguan asam basa metabolik pada pasien. Normalnya, BE 0+2 mEq/L. Nilai yang lebih rendah (BE <-2) mengindikasikan asidosis metabolik, sementara nilai yang lebih tinggi (BE >+2) mengindikasikan metabolik alkalosis(Irizarry, 2009).
Metabolik asidosis dapat disebabkan oleh peningkatan pembentukan ion hidrogen (H+) dari faktor endogen (misal: laktat, keton) atau asam yang bersifat eksogen (misal: ethylene glycol, salisilat) dan oleh inabilitas ginjal untuk mengekskresikan H+ dari protein diet (gagal ginjal). Peningkatan H+ dalam tubuh dibuffer oleh penurunan HCO3-, mengakibatkan penurunan rasio HCO3-:PCO2
sehingga menurunkan pH. Selain itu, asidosis metabolik dapat disebabkan oleh kehilangan bikarbonat secara langsung melalui saluran gastrointestinal (diare) atau ginjal (asidosis renal tubular) atau yang lebih jarang akibat pemberian cairan 2.2.5 Evaluasi respon kompensasi
Gangguan asam basa sederhana disebabkan oleh empat gangguan asam basa yang utama,yaitu, gangguan metabolik dan respirasi yang utama dengan kompensasinya. Gangguan utama menyebabkan perubahan pH, sementara perubahan kompensasinya menyebabkan normalisasi rasio HCO3-:PCO2 dan menyebabkan pH kembali netral. Perubahan kompensasi PCO2 dan HCO3- berjalan secara paralel, (Irizarry, 2009).
Secara khas, perubahan pH didapatkan dari satu komponen (misal:
metabolik) akan dilawan oleh komponen lain (respirasi) untuk menjaga rasio yang sesuai dari metabolik terhadap kontribusi respirasi untuk keseluruhan pH. Sebagai contoh, dengan asidosis metabolik, konsentrasi HCO3- menurun, karenanya menurunkan rasio HCO3-: PCO2 dan menyebabkan acidemia (pH <7.35). Secara singkat, kompensasi tubuh dengan menurunkan PCO2 atau hiperventilasi bertujuan untuk mempertahankan rasio (↓HCO3-,↓PCO2). Dengan kata lain, komponen respirasi mengkompensasikan asidosis metabolik dengan usaha meningkatkan pH menjadi netral. Kompensasi fisiologis jarang menyelesaikan abnormalitas asam
