PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE
PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER
ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA
PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL
TESIS
Oleh :
dr. Muhammad Zulkarnain Bus
NIM. 097114004
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. HAJI ADAM MALIK
MEDAN – 2014
PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE
PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER
ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA
PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL
TESIS
Oleh :
dr. Muhammad Zulkarnain Bus
NIM. 097114004
Pembimbing
dr. Asmin Lubis, DAF. SpAn. KAP. KMN
dr. Soejat Harto, SpAn. KAP
Tesis ini diajukan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya mengucapkan
rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan Rahmat dan Karunia-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini yang merupakan syarat
untuk memperoleh spesialisasi dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik
Medan.
Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun
bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah
perbendaharaan bacaan tentang pemilihan terapi cairan berdasarkan efeknya
terhadap Strong Ion Difference (SID) di dalam plasma yang merupakan salah
satu variabel independen penentu pH dalam keseimbangan asam-basa menurut
pendekatan Stewart.
Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Asmin Lubis DAF, SpAn,
KAP. KMN dan dr. Soejat Harto SpAn, KAP sebagai pembimbing tesis saya,
dimana telah banyak memberi petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga
saya dapat menyelesaikan tesis ini. Terima kasih juga kepada Drs Abdul Jalil
A.A, M.Kes, sebagai pembimbing statistik yang telah banyak membantu
dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa
Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO
sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/ RSUP
H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program
Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn.
KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta
dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program
Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberi petunjuk,
pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya
menjalani program pendidikan ini sebagai guru bahkan sebagai orangtua di
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam
Malik Medan.
Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, saya mengucapkan
terima kasih yang tidak terhingga kepada, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC
; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO ; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn.
KIC. KAO ; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC ; DR. dr. Nazaruddin Umar,
SpAn. KNA ; dr. Akhyar H Nasution, SpAn. KAKV ; dr Asmin Lubis, DAF.
SpAn. KAP. KMN ; dr. Ade Veronica HY, SpAn. KIC ; dr. Soejat Harto,
SpAn. KAP ; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV ; (Alm) dr Muhammad AR,
SpAn. KNA ; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn ; dr. Syamsul Bahri, SpAn ;
dr. Dadik W. Wijaya, SpAn ; dr. M. Ihsan, SpAn, KMN ; dr. Tumbur, SpAn ;
dr. Walman, SpAn ; dr Nugroho Kunto Subagio, SpAn ; dr. Guido M. Solihin,
Rommy F. Nadeak, SpAn ; yang telah banyak memberi bimbingan dalam
bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik
secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri,
baik dalam bidang keahlian maupun ilmu pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari.
Ucapan terima kasih sebesar-besarnya saya ucapkan kepada kedua orang
tua saya tercinta, Ayahanda H. Bustamam dan Ibunda Hj. Sabariah yang
dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan
penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak
yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan
memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya
serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi hamba semenjak
kecil.
Terima kasih juga yang tiada terhingga kepada kedua mertua saya,
ayahanda Prof. DR. Ir. H. Zainal Abidin Pian, MSc dan ibunda Hj. Herawati
yang telah membimbing saya dan keluarga untuk menjadi keluarga yang
sakinah serta merawat putri kami dengan setulus hati saat kami menjalani
studi dan tugas kami. Hanya Tuhan yang dapat membalas jasa kedua orangtua
dan mertua kami.
Kepada istriku tercinta dr. Herza Piasiska, M.Ked(PA), SpPA dan
anakku yang tersayang Eisya Quatrunnada yang telah berkorban dan terus
setia mendampingi selama saya menjalani pendidikan. Tiada kata yang lebih
kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya
sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang
berbahagia ini. Terima kasih juga saya ucapkan Kepada saudara-saudaraku M.
Syafruddin ; M Afreza, Ssi ; dr Latifah Hanum ; Laila Maya, S.Psi. M.Psi ; dr
Zaher Piavani.
Yang tercinta dan tersayang teman-teman sejawat peserta pendidikan
Anestesiologi dan Terapi Intensif dr. Bastian, dr Adrian, dr. Rudi, SpAn, dr.
Fadly, dr. Vera Muharrami, dr. Jefri, dr. Dodi, dr. Eko Waskito, dr. Yafiz
Hasby, dr. Anna Milliza, dr. Raka, dr. Tasrif, dr. Arif, dr. Hakim, dan
teman-teman lain yang tidak bisa saya sebut seluruhnya disini, yang telah
bersama-sama baik suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa
persaudaraan yang erat dengan harapan agar kita dapat berhasil dimasa yang
akan datang. Semoga Allah SWT selalu melindungi dan memberkahi kita
semua.
Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.
Adam Malik, RSU Haji Medan, RSUD Dr Pirngadi Medan, RUMKIT Putri
Hijau DAM I/BB Medan yang telah banyak membantu dan banyak
bekerjasama selama saya menjalani pendidikan.
Saya ucapkan banyak terima kepada seluruh pasien yang telah secara
sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah
Akhirnya izinkanlah saya memohon maaf yang setulus-tulusnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan
dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT,
Yang Maha Pengasih, Yang Maha Pemurah dan Yang Maha penyayang.
Amin, amin, amin, Ya Rabbal’Alamin.
Medan, 19 Januari 2014
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR GRAFIK ... xiiv
DAFTAR SINGKATAN ... xv
DAFTAR LAMPIRAN ... xvi
ABSTRAK ... xvii ABSTRACT ... xviii BAB I PENDAHULUAN ... 1 1. 1. Latar Belakang ... 1 1.2. Rumusan Masalah ... 8 1.3. Hipotesis Penelitian ... 9 1.4. Tujuan Penelitian ... 8 1.4.1 Tujuan Umum ... 8 1.4.2. Tujuan Khusus ... 9 1.5. Manfaat Penelitian ... 9
1.5.1 Manfaat dalam bidang akademik ... 9
1.5.2. Manfaar dalam bidang pelayanan masyarakat ... 10
1.5.3. Manfaar dalam penelitian ... 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 11
2.1. Sectio Caesaria ... 11
2.2. Keseimbangan Asam-Basa pada Kehamilan ... 12
2.3. Anestesi Spinal ... 13
2.4. Strong Ions Difference (SID) ... 14
2.5. Larutan Kristaloid ... 18
2.5.1. Ringer Laktat (RL) ... 18
2.5.2. Ringer Asetat Malat (RAM) ... 19
2.5.2.1. Siklus Asam Sitrat... 20
2.6. Perpindahan & Komposisi Cairan Tubuh ... 21
2.7. Kerangka Teori... 33
2.8. Kerangka Konsep ... 34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 35
3.1. Desain ... 35
3.2. Tempat dan Waktu ... 35
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 35
3.3.1. Populasi Penelitian ... 35
3.3.2. Sampel Penelitian ... 35
3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Putus Uji ... 35
3.4.1. Kriteria Inklusi ... 35
3.4.2. Kriteria Eklusi ... 36
3.4.3. Kriteria Putus Uji ... 36
3.5. Perkiraan Besar Sampel ... 36
3.6. Obat dan Alat yang digunakan ... 37
3.7. Cara Kerja ... 38
3.8. Kerangka Kerja Penelitian ... 40
3.9. Identifikasi Variabel Peneltian ... 41
3.9.1. Variabel bebas ... 41
3.9.2. Variabel Tergantung ... 41
3.10. Definisi Operasional ... 41
3.11. Rencana manajemen dan analisa data ... 42
3.12. Masalah Etika ... 44
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 45
4.1. Karakteristik umum ... 46
4.2. Karakteristik SID untuk kelompok RAM dan RL ... 47
4.3. Karakteristik nilai Natrium ... 48
4.6. Karakteristik nilai Kalsium ... 52
4.7. Karakteristik nilai Magnesium ... 53
4.8. Skor APGAR ... 55
4.9. Penggunaan Efedrin ... 55
4.10. Tampilan Hemodinamik... 56
4.10.1. Perbandingan MAP antar kelompok RAM dan RL... 56
BAB V PEMBAHASAN ... 57
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... 61
6.1. Kesimpulan ... 61
6.2. Saran ... 61
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Perbandingan Komposisi RAM dan RL... 8
Tabel 2.1. Keputusan untuk melakukan tindakan Sectio Caesaria... 11
Tabel 2.5.1. Komposisi elektrolit Ringer Laktat...19
Tabel 2.5.2. Komposisi elektrolit Ringer Asetat Malat... 20
Tabel 4.1. Karakteristik penderita kelompok RAM dan RL... 45
Tabel 4.2.1. Karakteristik SID kelompok RAM dan RL... 47
Tabel 4.2.2. Selisih SID antar kelompok... 47
Tabel 4.3.1. Karakteristik nilai Natrium... 48
Tabel 4.3.2. Perbandingan perubahan Natrium antar kelompok RAM dan RL... 48
Tabel 4.4.1. Karakteristik nilai Klorida antar kelompok... 49
Tabel 4.4.2. Perbandingan perubahan Klorida antar kelompok RAM dan RL... 50
Tabel 4.5.1. Karakteristik nilai Kalium antar kelompok... 50
Tabel 4.5.2. Perbandingan perubahan Kalium antar kelompok RAM dan RL.... 51
Tabel 4.6.1. Karakteristik nilai Kalsium antar kelompok RAM dan RL... 52
Tabel 4.6.2. Perbandingan perubahan Kalsium antar kelompok RAM dan RL... 52
Tabel 4.7.1. Karakteristik nilai Magnesium antar kelompok RAM dan RL... 53
Tabel 4.7.2. Perbandingan perubahan Magnesium antar kelompok RAM dan RL... 54
Tabel 4.8. Karakteristik skor APGAR antar kedua kelompok... 55
Tabel 4.9. Karakteristik penggunaan Efedrin pada kelompok RAM dan RL...55
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 2. Efek asidosis terhadap fetus...13
Gambar 2. 4. Sketsa hubungan antara SID, H+ & OH-...16
Gambar 2.5.1. Siklus Cori...19
Gambar 2.5.2. Siklus Asam Sitrat...21
Gambar 2.6.1. Osmosis...24
Gambar 2.6.2. Hukum Starling pada kapiler...27
DAFTAR GRAFIK
Grafik 4.3. Karakteristik Natrium antar kelompok RAM dan RL...48
Grafik 4.4. Karakteristik nilai Klorida antar kelompok RAM dan RL...49
Grafik 4.5. Karakteristik nilai Kalium antar kelompok RAM dan RL...50
Grafik 4.6. Karakteristik nilai Kalsium antar kelompok RAM dan RL...53
Grafik 4.7. Karakteristik nilai Magnesium antar kelompok RAM dan RL...53
Grafik 4.9. Perbandingan penggunaan Efedrin antar kelompok RAM dan RL....54
Grafik 4.10.1. MAP pada kelompok RAM...57
DAFTAR SINGKATAN
ADH : Anti Diuretic Hormone
ASA : American Society of Aanesthesiologist
BE : Base Excess
BGA : Blood Gas Analysis
CES : Cairan Ekstra seluler
CIS : Cairan Intra seluler
EBV : Estimeted Blood Volume
EKG : Elektro kardio Grafi
HES : Hydroxy Ethyl Starch
ICU : Intensive Care Unit
LCS : Liquor Cerebro Spinalis
PONV : Post-operative Nausea and Vomiting]
RAM : Ringer Asetat Malat
RL : Ringer Laktat
RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik
SGOT : Serum Glutamin Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamin Pyruvic Transaminase
SH : Stroke Hemoragik
SID : Strong Ion Difference
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1...67 Lampiran 2... .. .. 68 Lampiran 3... ... 69 Lampiran 4... 71 Lampiran 5... 72 Lampiran 6... 74 Lampiran 7... 75 Lampiran 8...76
ABSTRAK
PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA
DENGAN ANESTESI SPINAL
Latar belakang: Tujuan dari terapi cairan perioperatif adalah untuk menyediakan
jumlah cairan yang cukup untuk mempertahankan volume intravaskular yang adekuat agar sistem kardiovaskular dalam keadaan yang optimal yaitu dapat menghasilkan aliran darah yang adekuat ke organ-organ vital dan ke jaringan yang mengalami trauma dan efektif dalam penyembuhan luka. Pada wanita hamil terjadi peningkatan isi plasma sekitar 45% yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan janin dan melindungi ibu dari kehilangan darah pada waktu persalinan. Terjadi penumpukan natrium dan kalium selama kehamilan akan tetapi secara keseluruhan konsentrasi elektrolit-elektrolit tersebut menurun karena terjadi retensi cairan yang menyebabkan hemodilusi. Pemberian cairan dapat merubah komposisi elektrolit plasma sehingga pada akhirnya dapat mempengaruhi nilai SID dan keseimbangan asam-basa. Banyak penelitian membahas cairan paling baik dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit yang menjadi komponen utama pada SID.
Tujuan: Untuk membuktikan bahwa pemberian cairan Ringer Asetat Malat
(RAM) tidak memberikan perubahan nilai Strong Ion Difference plasma apabila dibandingkan dengan pemberian cairan Ringer Laktat (RL).
Metode: Penelitian ini termasuk uji klinis acak tersamar ganda untuk menilai
perubahan Strong Ion Difference (SID) plasma pada pemberian cairan Ringer Asetat Malat (RAM) dengan Ringer Laktat (RL) pada pasien yang menjalani operasi Sectio Caesaria (SC) dengan anestesi spinal. Sampel berjumlah 30 orang dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok RAM dan RL, masing-masing kelompok mendapat preloading cairan 1000 ml dan cairan rumatan sesuai kebutuhan perioperatif. Darah vena diambil sebelum dan sesudah operasi. Data-data yang dicatat untuk perhitungan statistik adalah kadar elektrolit dan nilai SID. Uji statistik dengan menggunakan independent test dan paired t-test dengan derajat kemaknaan α = 0,05.
Hasil: Besar perubahan SID pada kelompok RAM dengan nilai rerata
0,469±0,545, lebih kecil apabila dibandingkan dengan kelompok RL dengan nilai rerata 1,578±3,14. Didapati secara statistik berbeda secara bermakna dengan nilai p = 0,026 (p<0,05).
Kesimpulan: Pemberian infus RAM memberikan perubahan nilai SID yang lebih
ABSTRACT
DIFFERENCE IN THE CHANGE OF PLASMA STRONG ION DIFFERENCE AFTER ADMINISTRATION OF RINGER ACETATE MALATE SOLUTION COMPARED TO RINGER LACTATE SOLUTION IN SECTIO
CAESARIA PATIENT WITH SPINAL ANAESTHESIA
Background: Purpose of perioperatif fluid therapy is to prepare an adequate
amount of fluid in the intravascular volume so that the cardiovascular system is in its optimal state to provide adequate blood flow to vital organs and traumatized tissues and to aid in efectivity of wound healing. In a pregnant woman there is a rise about 45% of plasma volume for the needs of the baby and to prevent blood loss of the mother during labour. There is a accumulation of sodium and potassium during pregnancy, but the overall concentration of these electrolytes are decreased due to fluid retention that caused hemodilution. The administration of fluid can change the plasma electrolytes composition and influence the SID value and acid-base balance. There are a lot of research papers that discussed about the best way to maintain the electrolytes which are the main components in SID.
Purpose: To prove that fluid administration of Ringer Acetate Malate (RAM)
solution give no changes in value of plasma Strong Ion Difference (SID) compare to Ringer Lactate (RL) solution.
Methode: This study uses a double-blind random clinical trial to determine the
changes in plasma Strong Ion Difference (SID) value in using Ringer Acetate Malate (RAM) solution and Ringer Lactate (RL) solution in patient who undergo Sectio Caesaria (SC) with Spinal Anaesthesia. A sample of 30 subjects were devided into 2 groups which are the RAM group and RL group; each group obtain a preloading of fluid as much as 1000 ml and maintaince fluid tailored to the needs of the patients. A sample of venous blood was obtained before and after operation. Data used for statistical calculation are electrolytes level and SID value. Statistical analysis uses an independent t-test and paired t-test with level of confidence α = 0.05.
Results: The changes of plasma SID in the Ringer Acetate Malate (RAM) group
with mean value 0,469 ±0,545, smaller if compared to the Ringer Lactate (RL) group with mean value 1,578±3,14. Statistically, there is a significant difference with p = 0.026 (p<0.05).
Conclusion: The fluid administration of Ringer Acetate Malate (RAM) solution
give changes in the value of plasma Strong Ion Difference (SID smaller than Ringer Lactate (RL) solution.
