• Tidak ada hasil yang ditemukan

PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN

RINGKASAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Cara Pembayaran : Sekaligus secara Langsung (LS) melalui KPPN V

Jakarta,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Titi Suparti

NIP. 195901021986032002

1574.0149.573119

DEPARTEMEN PERTANIAN

PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN

RINGKASAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

001.0/018-01.0/-/2009, Tanggal 31 Desember 2008

(bulan) 2009 ...

Terbilang : ...

Lampiran Ringkasan Surat Perjanjian Kerjasama Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009

DESA KECAMATAN

0

Jakarta, (bulan) 2009 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Titi Suparti

NIP. 195901021986032002 JUMLAH TANGGAL SURAT PERJANJIAN CABANG / UNIT NAMA GAPOKTAN

NOMOR SURAT PERJANJIAN ALAMAT

Terbilang : ...

NO BANK JUMLAH (Rp.)

Kabupaten :

Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009

Kabupaten : ...

NO NOMOR REKENING JUMLAH (Rp.) NAMA GAPOKTAN CABANG / UNIT

Tanggal

DESA KECAMATAN

Jakarta, (bulan) 2009 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Titi Suparti

NIP. 195901021986032002 Lampiran SPP-LS Nomor :

Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009 Sesuai SK Mentan Nomor :

JUMLAH

BANK JUMLAH (Rp.) ALAMAT

NO NOMOR SURAT PERJANJIAN TANGGAL SURAT

PERJANJIAN NAMA GAPOKTAN

Kabupaten :

CABANG / UNIT NOMOR REKENING

Jalan Harsono RM. No. 3 Ragunan

Gedung D Lantai VIII Telepon : 781 6085 Jakarta Selatan 12550 Facsimile : 781 6085

Sehubungan dengan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Nomor : Tanggal :

nomor rekening pada Bank Rakyat Indonesia Cabang sebagai berikut :

ALAMAT NOMOR SK TANGGAL SK

Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas isi Rekapitulasi Pembayaran ini.

Demikian Rekapitulasi Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta,

Pejabat Penanda Tangan SPM, Kuasa Pengguna Anggaran,

Drs. Joniwardi Dr. Ir. Mat Syukur, MS

NIP. 196201231986031001 NIP. 195812281983031001

Rekapitulasi Pembayaran ini sebagai lampiran

SP2D Nomor :

Tanggal :

JUMLAH BANTUAN (Rp.) DEPARTEMEN PERTANIAN

PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN

REKAPITULASI PEMBAYARAN KEPADA GAPOKTAN PENERIMA DANA BLM-PUAP

, dengan ini disampaikan nama Gapoktan penerima Dana BLM-PUAP beserta

NO GAPOKTAN NOMOR REKENING

NAMA

(bulan) 2009

Jalan Harsono RM. No. 3 Ragunan

Gedung D Lantai VIII Telepon : 781 6085 Jakarta Selatan 12550 Facsimile : 781 6085

Nomor :

1 Nama Satuan Kerja : Pusat Pembiayaan Pertanian 2 Kode Satuan Kerja : 451918

3 Nomor/Tanggal DIPA : 001.0/018-01.0/-/2009, Tanggal 31 Desember 2008 4 Kegiatan : (01.03.08.1545) Pelayanan Pembiayaan Pertanian 5 Sub kegiatan : (1574.0149) Pengembangan Kelembagaan 6 Klasifikasi Belanja : (573119) Belanja Lembaga Sosial Lainnya

sesuai Keputusan Menteri Pertanian Nomor :

PENERIMA

(GAPOKTAN) Tanggal

Pertanian untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Titi Suparti

NIP. 195901021986032002

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan dari penggunaan Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan JUMLAH

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan

(bulan) 2009

Usaha Agribisnis Perdesaan ini, saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan #N/A

tentang penetapan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan) Penerima Dana BLM-PUAP dengan perincian sebagai berikut :

DEPARTEMEN PERTANIAN

PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

MA

BUKTI Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima

URAIAN JUMLAH (Rp.)

Tanggal,

NO

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA SK GAPOKTAN (MENTERI) TANGGAL SK

1 - - - - - - - - - -2 - - - - - - - - - -3 - - - - - - - - - -4 - - - - - - - - - -5 - - - - - - - - - -6 - - - - - - - - - -7 - - - - - - - - - -8 - - - - - - - - - -9 - - - - - - - - - -10 - - - - - - - - - -11 - - - - - - - - - -12 - - - - - - - - - -13 - - - - - - - - - -14 - - - - - - - - - -15 - - - - - - - - - -16 - - - - - - - - - -17 - - - - - - - - - -18 - - - - - - - - - -19 - - - - - - - - - -20 - - - - - - - - - -21 - - - - - - - - - -22 - - - - - - - - - -23 - - - - - - - - - -KABUPATEN PENGURUS

NO PROPINSI KECAMATAN DESA NAMA GAPOKTAN NOMOR

24 - - - - - - - - - -25 - - - - - - - - - -26 - - - - - - - - - -27 - - - - - - - - - -28 - - - - - - - - - -29 - - - - - - - - - -30 - - - - - - - - - -31 - - - - - - - - - -32 - - - - - - - - - -33 - - - - - - - - - -34 - - - - - - - - - -35 - - - - - - - - -

-KET: Nomor BA/PK diisi sesuai dengan nomor yang terdapat pa SK Gapoktan diisi sesuai dengan SK penetapan Gapoktan

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

KOD NOMOR TANGGAL KOD NOMOR TANGGAL

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 01 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 01 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 02 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 02 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 03 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 03 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 04 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 04 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 05 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 05 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 06 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 06 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 07 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 07 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 08 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 08 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 09 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 09 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 10 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 10 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 11 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 11 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 12 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 12 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 13 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 13 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 14 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 14 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 15 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 15 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 16 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 16 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 17 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 17 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 18 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 18 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 19 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 19 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 20 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 20 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 21 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 21 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 22 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 22 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 23 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 23 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

BANK MA

NO. REKENING JMLH BANTUAN CABANG BANK URAIAN NOMOR & TANGGAL PK NOMOR & TANGGAL BA

, ,

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 24 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 24 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 25 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 25 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 26 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 26 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 27 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 27 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 28 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 28 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 29 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 29 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 30 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 30 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 31 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 31 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 32 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 32 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 33 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 33 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 34 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 34 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09

25 26 27 28

NOMOR TANGGAL

/SPTJB/....,....L/K/PPP/..../2009 /SPP-LS/....,...L/K/PPP/..../2009 (Bulan & Tahun) (Jmlh Gapoktan)

NOMOR SPTJB SPP-LS MAX

Formulir 7

DESA KECAMATAN NAMA BANK CABANG/UNIT

Menyetujui,

Tim Pembina Propinsi *)

ttd

(...)

*Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi

TOTAL RUPIAH

ALAMAT GAPOKTAN BANK

Propinsi : Kabupaten :

DATA REKAPITULASI RUB GAPOKTAN

NOMOR REKENING JUMLAH (Rp) NAMA GAPOKTAN

Dokumen terkait