PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN
RINGKASAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Cara Pembayaran : Sekaligus secara Langsung (LS) melalui KPPN V
Jakarta,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,
Ir. Titi Suparti
NIP. 195901021986032002
1574.0149.573119
DEPARTEMEN PERTANIAN
PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN
RINGKASAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
001.0/018-01.0/-/2009, Tanggal 31 Desember 2008
(bulan) 2009 ...
Terbilang : ...
Lampiran Ringkasan Surat Perjanjian Kerjasama Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009
DESA KECAMATAN
0
Jakarta, (bulan) 2009 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,
Ir. Titi Suparti
NIP. 195901021986032002 JUMLAH TANGGAL SURAT PERJANJIAN CABANG / UNIT NAMA GAPOKTAN
NOMOR SURAT PERJANJIAN ALAMAT
Terbilang : ...
NO BANK JUMLAH (Rp.)
Kabupaten :
Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009
Kabupaten : ...
NO NOMOR REKENING JUMLAH (Rp.) NAMA GAPOKTAN CABANG / UNIT
Tanggal
DESA KECAMATAN
Jakarta, (bulan) 2009 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,
Ir. Titi Suparti
NIP. 195901021986032002 Lampiran SPP-LS Nomor :
Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA. 2009 Sesuai SK Mentan Nomor :
JUMLAH
BANK JUMLAH (Rp.) ALAMAT
NO NOMOR SURAT PERJANJIAN TANGGAL SURAT
PERJANJIAN NAMA GAPOKTAN
Kabupaten :
CABANG / UNIT NOMOR REKENING
Jalan Harsono RM. No. 3 Ragunan
Gedung D Lantai VIII Telepon : 781 6085 Jakarta Selatan 12550 Facsimile : 781 6085
Sehubungan dengan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Nomor : Tanggal :
nomor rekening pada Bank Rakyat Indonesia Cabang sebagai berikut :
ALAMAT NOMOR SK TANGGAL SK
Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas isi Rekapitulasi Pembayaran ini.
Demikian Rekapitulasi Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Jakarta,
Pejabat Penanda Tangan SPM, Kuasa Pengguna Anggaran,
Drs. Joniwardi Dr. Ir. Mat Syukur, MS
NIP. 196201231986031001 NIP. 195812281983031001
Rekapitulasi Pembayaran ini sebagai lampiran
SP2D Nomor :
Tanggal :
JUMLAH BANTUAN (Rp.) DEPARTEMEN PERTANIAN
PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN
REKAPITULASI PEMBAYARAN KEPADA GAPOKTAN PENERIMA DANA BLM-PUAP
, dengan ini disampaikan nama Gapoktan penerima Dana BLM-PUAP beserta
NO GAPOKTAN NOMOR REKENING
NAMA
(bulan) 2009
Jalan Harsono RM. No. 3 Ragunan
Gedung D Lantai VIII Telepon : 781 6085 Jakarta Selatan 12550 Facsimile : 781 6085
Nomor :
1 Nama Satuan Kerja : Pusat Pembiayaan Pertanian 2 Kode Satuan Kerja : 451918
3 Nomor/Tanggal DIPA : 001.0/018-01.0/-/2009, Tanggal 31 Desember 2008 4 Kegiatan : (01.03.08.1545) Pelayanan Pembiayaan Pertanian 5 Sub kegiatan : (1574.0149) Pengembangan Kelembagaan 6 Klasifikasi Belanja : (573119) Belanja Lembaga Sosial Lainnya
sesuai Keputusan Menteri Pertanian Nomor :
PENERIMA
(GAPOKTAN) Tanggal
Pertanian untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Jakarta,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen,
Ir. Titi Suparti
NIP. 195901021986032002
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan dari penggunaan Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan JUMLAH
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan
(bulan) 2009
Usaha Agribisnis Perdesaan ini, saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan #N/A
tentang penetapan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan) Penerima Dana BLM-PUAP dengan perincian sebagai berikut :
DEPARTEMEN PERTANIAN
PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
MA
BUKTI Nomor
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
URAIAN JUMLAH (Rp.)
Tanggal,
NO
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA SK GAPOKTAN (MENTERI) TANGGAL SK
1 - - - - - - - - - -2 - - - - - - - - - -3 - - - - - - - - - -4 - - - - - - - - - -5 - - - - - - - - - -6 - - - - - - - - - -7 - - - - - - - - - -8 - - - - - - - - - -9 - - - - - - - - - -10 - - - - - - - - - -11 - - - - - - - - - -12 - - - - - - - - - -13 - - - - - - - - - -14 - - - - - - - - - -15 - - - - - - - - - -16 - - - - - - - - - -17 - - - - - - - - - -18 - - - - - - - - - -19 - - - - - - - - - -20 - - - - - - - - - -21 - - - - - - - - - -22 - - - - - - - - - -23 - - - - - - - - - -KABUPATEN PENGURUS
NO PROPINSI KECAMATAN DESA NAMA GAPOKTAN NOMOR
24 - - - - - - - - - -25 - - - - - - - - - -26 - - - - - - - - - -27 - - - - - - - - - -28 - - - - - - - - - -29 - - - - - - - - - -30 - - - - - - - - - -31 - - - - - - - - - -32 - - - - - - - - - -33 - - - - - - - - - -34 - - - - - - - - - -35 - - - - - - - - -
-KET: Nomor BA/PK diisi sesuai dengan nomor yang terdapat pa SK Gapoktan diisi sesuai dengan SK penetapan Gapoktan
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
KOD NOMOR TANGGAL KOD NOMOR TANGGAL
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 01 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 01 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 02 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 02 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 03 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 03 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 04 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 04 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 05 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 05 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 06 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 06 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 07 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 07 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 08 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 08 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 09 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 09 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 10 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 10 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 11 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 11 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 12 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 12 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 13 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 13 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 14 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 14 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 15 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 15 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 16 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 16 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 17 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 17 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 18 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 18 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 19 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 19 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 20 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 20 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 21 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 21 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 22 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 22 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 23 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 23 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
BANK MA
NO. REKENING JMLH BANTUAN CABANG BANK URAIAN NOMOR & TANGGAL PK NOMOR & TANGGAL BA
, ,
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 24 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 24 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 25 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 25 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 26 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 26 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 27 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 27 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 28 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 28 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 29 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 29 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 30 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 30 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 31 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 31 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 32 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 32 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 33 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 33 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
- - - - 1574.0149.573119 DANA BLM-PUAP TA.2009 34 ....,..../PPP/PK-PUAP/..../09 34 ...,..../PPP/BA-PUAP/..../09
25 26 27 28
NOMOR TANGGAL
/SPTJB/....,....L/K/PPP/..../2009 /SPP-LS/....,...L/K/PPP/..../2009 (Bulan & Tahun) (Jmlh Gapoktan)
NOMOR SPTJB SPP-LS MAX
Formulir 7
DESA KECAMATAN NAMA BANK CABANG/UNIT
Menyetujui,
Tim Pembina Propinsi *)
ttd
(...)
*Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi
TOTAL RUPIAH
ALAMAT GAPOKTAN BANK
Propinsi : Kabupaten :
DATA REKAPITULASI RUB GAPOKTAN
NOMOR REKENING JUMLAH (Rp) NAMA GAPOKTAN