BAB IV RISK REGISTER
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2020
NO. Insiden/Kejadian
Dampak Probabili tas Risk Score
Keterangan 1 Ketidaktepatan pemberian
cairan infus 5 5 25 RR. Bakung
2 Insiden kesalahan cara
pemberian obat injeksi 5 5 25 RR. Bakung
3 Insiden kesalahan identifikasi
pemberian obat injeksi 5 5 25 RR. Bakung
4 Insiden DC tidak bisa dilepas 5 5 25 RR. Bakung
5 Insiden flebitis 5 5 25 RR. Bakung
6 Risiko terpapar covid-19 5 5 25 RR. Bakung
7 Dampak ketidaktepatan
screening 5 5 25 RR. Bakung
8 Ketidaktersdiaan APD LEVEL
1-3 5 5 25 RR. Bakung
9 Belum adanya SOP tentang
perpindahn Pasien PDP 5 5 25 RR. Bakung
10 Tabung O2 tidak ada
pengaman 5 5 25 RR. Bakung
11 Gorden tidak pernah diganti 5 5 25 RR. Bakung 12 Pegangan untuk jalan di
ruangan 5 5 25 RR. Bakung
13 Pegangan untuk jalan di
kamar mandi 5 5 25 RR. Bakung
14 Akses vaskuler gagal 5 5 25 Unit Hemodialisa
15 Pembekuan darah di sirkuit
ekstrakorporeal 5 5 25 Unit Hemodialisa
16 Syok hipovolemik 5 5 25 Unit Hemodialisa
17 Risiko jatuh pada saat Pasien
di kamar mandi 5 5 25 Unit Hemodialisa
21 Petugas terpapar Penyakit
menular seperti Covid 19 5 5 25 Instalasi Radiologi 22 Memegang Berkas syarat
penjaminan dari Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 23 Kontak fisik dengan Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 24 Memegang Berkas syarat
penjaminan dari Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 25 Mengganti handscoon sekali
pakai 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 26 Pemakaian modalitas yang
kontak langsung dengan Pasien
5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik
27 Keluarga Pasien yang
menunggu di ruang tindakan 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 28 Mengganti handscon sekali
pakai 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 29 Memegang berkas
penjaminan Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 30 Kontak fisik dengan Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 31 Mengganti handscoon sekali
pakai 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 32 Kontak fisik dengan Pasien
terutama dalam mulut Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 33 Tindakan dengan Pasien yang
mengharuskan buka masker 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik
34 Memegang berkas
penjaminan Pasien 5 5 25 Instalasi
Rehabilitasi Medik 35 Risiko paparan Pasien
covid-19 5 5 25 Poliklinik
36 Kepatuhan Perawat / Perawat Gigi / Bidan dalam
melakukan Asesmen Awal Rawat Jalan
5 5 25 Poliklinik
37 Kesalahan pemberian barcode 5 5 25 Poliklinik
38 Kelengkapan SOAP 5 5 25 Poliklinik
39 Waktu tunggu Pasien yang
akan rawat inap dari PPRI 5 5 25 Poliklinik 40 Insiden kesalahan pemberian
cairan infus 4 5 20 RR. Bakung
41 Insiden kesalahan cara pemberian obat oleh Mahasiswa
4 5 20 RR. Bakung
42 risiko infeksi decubitus 4 5 20 RR. Bakung 43 Risiko infeksi penularan
penyakit airbone 4 5 20 RR. Bakung
44 Insiden risiko penularan
infeksi melalui alat medis 4 5 20 RR. Bakung 45 Insiden tertimpa tabung gas
medis 4 5 20 RR. Bakung
46 Insiden salah menuliskan
resep 4 5 20 RR. Bakung
47 Tertusuk benda
tajam/terkena cairan tubuh Pasien
4 5 20 RR. Bakung
48 Kunci roda tempat tidur
rusak 4 5 20 RR. Bakung
49 Side rail tempat tidur tidak kuat
4 5 20 RR. Bakung
50 Tempat tidur tidak ada double krank (untiran)
4 5 20 RR. Bakung
51 Pencahayaan kurang
memadai 5 4 20 RR. Bakung
52 Risiko penularan Airbone
Disease Dan COVID - 19 4 5 20 Unit Hemodialisa 53 Hambatan dalam
pengentryan data barcode Pasien karena proses mutasi data yang tidak sesuai
standar
5 4 20 Instalasi Gizi
54 Petugas pendaftaran terpapar
penyakit covid 4 5 20 Instalasi Radiologi
60 Tingkat keberhasilan
pemasangan infus pada anak 4 5 20 Poliklinik 61 Waktu tunggu Pasien di
poliklinik 4 5 20 Poliklinik
62 Kesalahan obat karena banyak obat yang mirip (LASA)
4 5 20 Instalasi Farmasi
63 Belum ada pintu finger print
di ruang filing 5 4 20 Instalasi Rekam
Medis 64 Risiko penularan infeksi
terkait tidak tersedia ruang ganti APD
4 4 16 RR. Alamanda
65 Dinding jebol 4 4 16 RR. Bakung
66 Kejadian Pasien jatuh 4 4 16 RR. Cempaka
67 Kesalahan pelepasan APD 4 4 16 RR. Dahlia
68 Mesin rusak saat tindakan
HD 4 4 16 Unit Hemodialisa
69 risiko terjadinya paparan
virus Covid-19 4 4 16 RR. Mawar
70 Ketidakpatuhan
pendokumentasian lembar infus, edukasi, pemberian obat, risiko jatuh, readback
4 4 16 RR. Mawar
71 Pramusaji belum
mencocokkan barcode diit dengan gelang identitas Pasien pada saat menyajikan makanan
4 4 16 Instalasi Gizi
72 Pembacaan hasil foto lama
karena di luar jam kerja 4 4 16 Instalasi Radiologi
73 Bed gyn rusak 4 4 16 Ruang Bersalin
74 Riwayat bepergian Pasien 4 4 16 Instalasi
Rehabilitasi Medik 75 Sosial distancing petugas 4 4 16 Instalasi
Rehabilitasi Medik 76 Sosial distancing petugas 4 4 16 Instalasi
Rehabilitasi Medik 77 Penjemputan jenazah dari
Rumah Sakit oleh BPBD untuk dimakamkan
4 4 16 Unit Pemulasaran
Jenazah
78 Kepatuhan screening Pasien di dahulukan pelayanan di Rawat Jalan berdasarkan EWS
4 4 16 Poliklinik
79 Identifikasi Pasien sebelum
tindakan invasive 4 4 16 Poliklinik
80 Kepuasan pelanggan /
Quesioner 4 4 16 Poliklinik
81 Jumlah kejadian tertusuk
jarum suntik bekas 4 4 16 Poliklinik
82 Kepatuhan petugas
melakukan screening awal pada Pasien dengan
penempelan checklist pink
4 4 16 Poliklinik
83 Insiden stop kontak lepas 4 4 16 RR. Bougenvile 84 Kekuatan obat dengan zat
aktif sama sangat bervariasi 4 4 16 Instalasi Farmasi
85 Obat mendekati kadaluarsa
tidak terdeteksi 4 4 16 Instalasi Farmasi
86 Peralatan transport obat
(troli, cool box) tidak memadai 4 4 16 Instalasi Farmasi 87 Obat yang disiapkan tidak
sesuai dengan resep Dokter 4 4 16 Instalasi Farmasi 88 Di farmasi rawat jalan tidak
ada loket khusus untuk pasien airbone
4 4 16 Instalasi Farmasi
89 Insiden INOS 4 4 16 Instalsi ICU
90 Ketidaktepatan pemasangan pengaman tabung oksigen di ruang isolasi
4 4 16 RR. Nusa Indah
91 Kelengkapan form IGD 4 4 16 Instalasi Rekam
Medis
97 Insiden kesalahan rencana
tindakan 3 5 15 RR. Bakung
98 Staf medis datang tidak tepat
waktu 3 5 15 RR. Bakung
99 Petugas / Perawat kurang
ramah 3 5 15 RR. Bakung
100 Kamar mandi tidak bersih /
bau 3 5 15 RR. Bakung
101 I phone rusak 5 3 15 RR. Bakung
102 Kursi roda tidak ada injakan
kaki 5 3 15 RR. Bakung
103 Pengunci roda pada kursi
roda dol 5 3 15 RR. Bakung
104 Lantai licin 3 5 15 RR. Bakung
105 Pengiriman barang atau makanan dari keluarga Pasien
3 5 15 RR. Dahlia
106 Infus blong saat tindakan
wash / obat 3 5 15 Unit Hemodialisa
107 Kurang tangapnya driver jika ada kerusakan tidak
melaporkan segera untuk perbaikan
5 3 15 Unit Kendaraan
Dinas
108 Petugas pengolah belum memakai APD dengan benar dan lengkap
3 5 15 Instalasi Gizi
109 Kesalahan identifikasi anatomis Pasien saat pemeriksaan foto
5 3 15 Instalasi Radiologi
110 Risiko penularan covid 19 5 3 15 Ruang Bersalin
111 AC bocor 3 5 15 Ruang Bersalin
112 Riwayat sakit Pasien (panas,batuk, pilek sesak nafas)
5 3 15 Instalasi
Rehabilitasi Medik
113 APD tidak lengkap pada saat
menangani jenazah 5 3 15 Unit Pemulasaran
Jenazah 114 Pencatatan obat tidak
dilakukan dengan benar 3 5 15 Instalasi Farmasi 115 Insiden tersumbatnya jalan
nafas pada pasien terintubasi 5 3 15 Instalsi ICU
116 Kejadian KTD di assembling 5 3 15 Instalasi Rekam Medis
117 Insiden kesalahan pemberian
informasi tentang tindakan 4 3 12 RR. Bakung 118 Kesalahan pemeriksaan
laboratorium (spesimen, orang dan pengantar)
3 4 12 RR. Cempaka
119 Lift sering rusak 3 4 12 RR. Cempaka
120 Kurangnya handrub 4 3 12 RR. Cempaka
121 Transmisi berkas atau
jaminan Pasien 3 4 12 RR. Dahlia
122 Transmisi pada saat
pengiriman sampel 3 4 12 RR. Dahlia
123 Risiko penularaan melalui
transmisi kontak 3 4 12 Unit Hemodialisa
124 Mundur jadwal kemo 4 3 12 Unit Onkologi
125 Belum ada jadwal
pemeliharaan Brankar 4 3 12 Unit Kendaraan
Dinas 126 Ketidakpatuhan petugas
dalam pengelolaan Pasien pulang
4 3 12 RR. Mawar
127 Penggunaan alat persiapan tidak sesuai aturan yang telah disepakati
3 4 12 Instalasi Gizi
128 Persiapan sayuran belum sesuai dengan teknik persiapan sayuran yang benar
3 4 12 Instalasi Gizi
129 Petugas pengolah tidak
mencuci tangan saat memulai kegiatan pengolahan
3 4 12 Instalasi Gizi
130 Petugas pengolah banyak
berbicara saat pengolahan 3 4 12 Instalasi Gizi
135 Quality Kontrol belum berjalan dengan baik saat pemorsian
3 4 12 Instalasi Gizi
136 Petugas distribusi belum melakukan cuci tangan sebelum menyajikan makanan kepada Pasien
3 4 12 Instalasi Gizi
137 Insiden mati listrik saat
operasi 3 4 12 IBS
138 Kecemasan petugas karena banyaknya antrian Pasien sehingga kurang fokus
3 4 12 Instalasi Radiologi
139 Pelayanan lama di
pendaftaran 3 4 12 Instalasi Radiologi
140 Pelayanan lama karena SIM
error 4 3 12 Instalasi Radiologi
141 Ruangan yang terlalu sempit dan kurang ideal karena banyak peralatan yang di letakkan di ruangan tersebut.
3 4 12 Instalasi Radiologi
142 Pelayanan lama karena ruang pendaftaran dan penyerahan hasil masih jadi satu
3 4 12 Instalasi Radiologi
143 Pelayanan lama karena hasil yang sudah jadi tidak segera diserahkan kepada Pasien
3 4 12 Instalasi Radiologi
144 Pertolongan persalinan covid 4 3 12 Ruang Bersalin 145 Kesalahan pengaturan
tetesan infus 3 4 12 Ruang Bersalin
146 Partus di luar tirai saat 3 4 12 Ruang Bersalin
Pasien penuh 147 Korden terciprat
darah/cairan ketuban 3 4 12 Ruang Bersalin
148 Gunting tidak tajam 3 4 12 Ruang Bersalin
149 Insiden keterlambatan
penentuan status covid 3 4 12 RR. Teratai
150 Insiden kelalaian observasi
Pasien covid 4 3 12 RR. Teratai
151 Kesadaran pemakaian APD 4 3 12 Unit Pemulasaran Jenazah
152 Kepatuhan APD untuk Pasien dengan penularan Airbon / Infeksi tinggi
3 4 12 Poliklinik
153 Kepatuhan Pasien klinik paru menggunakan APD masker dari screening awal
3 4 12 Poliklinik
154 Risiko infeksi penyakit menular (TB, B20, Herpes, Syifilis) di poliklinik PPRI
3 4 12 Poliklinik
155 Risiko tertular penyakit Pasien rawat jalan di PPRI dalam satu ruangan dengan petugas
3 4 12 Poliklinik
156 Kesalahan pemberian barcode
sample lab 4 3 12 RR. Bougenvile
157 Insiden kesalahan kelengkapan persiapan operasi
3 4 12 RR. Bougenvile
158 Kesalahan tidak terpasang
gelang pada pasien 3 4 12 RR. Bougenvile
159 Risiko infeksi decubitus 4 3 12 RR. Melati 160 Risiko kurang kejelasan
informasi BPJS 3 4 12 RR. Melati
161 Insiden sampel darah sering
lisis 4 3 12 RR. Melati
162 Penyimpanan obat tidak
FEFO 3 4 12 Instalasi Farmasi
163 Tempat penyiapan obat
belum sesuai standar 3 4 12 Instalasi Farmasi
164 Pengkajian resep tidak
dilakukan 3 4 12 Instalasi Farmasi
dari bangsal masuk ke dalam farmasi rawat inap sehingga ruangan semakin penuh
169 Kurang teliti dalam telaah obat (resep pasien rawat inap) karena terburu diambil oleh bangsal
3 4 12 Instalasi Farmasi
170 Petugas bangsal tidak melakukan pengecekan dalam serah terima obat pasien rawat inap sehingga kesalahan pengambilan obat baru terdeteksi di bangsal
3 4 12 Instalasi Farmasi
171 Infus untuk resep pasien rawat inap diletakkan di luar sehingga berisiki: hilang, terkena panas dan terkena hujan sehingga berisiki rusak
3 4 12 Instalasi Farmasi
172 Insiden kesalahan pemberian dosis titrasi obat dalam syring pump
4 3 12 Instalsi ICU
173 Luka bakar akibat
pemasangan injeksi cairan pekat
3 4 12 Instalsi ICU
174 Penyimpanan berkas RM
misfile 4 3 12 Instalasi Rekam
Medis 175 Proses retensi dan
pemusnahan berkas RM 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis 176 Respontime penyediaan
berkas IGD 4 3 12 Instalasi Rekam
Medis
177 Kelengkapan informed consent 4 3 12 Instalasi Rekam
Medis 178 Kehilangan ATK dan sarana
lainnya 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis 179 Petugas terkena debu di
bagian retensi, filing 3 4 12 Instalasi Rekam Medis
180 Tertular penyakit pasien melalui udara saat
pendaftaran
4 3 12 Instalasi Rekam
Medis
181 Kehilangan berkas klaim 4 3 12 Instalasi Rekam Medis
182 Penggabungan berkas klaim 1
episode 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis
183 Kasus TLB, panding 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis 184 Petugas kurang teliti
menambah form tambahan 3 4 12 Instalasi Rekam Medis
185 Pendaftaran tidak sesuai
antrian, banyak titipan 3 4 12 Instalasi Rekam Medis
186 Pelayanan SKM lama 4 3 12 Instalasi Rekam
Medis
187 Ruang admisi yang sempit 3 4 12 Instalasi Rekam Medis
188 Belum ada lift RM 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis
189 Ruang TPP IGD yang sempit 3 4 12 Instalasi Rekam Medis
190 Pemasangan lampu di ruang
filing yang kurang tepat 4 3 12 Instalasi Rekam Medis
191 Monitor pengumuman di
pendaftaran 3 4 12 Instalasi Rekam
Medis 192 Insiden kesalahan pemberian
tranfusi darah 5 2 10 RR. Bakung
193 Insiden alergi tranfusi darah 2 5 10 RR. Bakung 194 Insiden vena sering pecah
saat pemasangan infus 2 5 10 RR. Bakung
195 Insiden kesalahan pemberian
jenis diit 2 5 10 RR. Bakung
196 Pemeriksaan CT scan terlalu
lama 2 5 10 RR. Bakung
202 APD yang tidak sesuai
standar 5 2 10 RR. Dahlia
203 Risiko Kejadian terkena aliran listrik karena stopkontak lepas
5 2 10 RR. Mawar
204 Proses penerimaan bahan makanan belum sesuai standar
2 5 10 Instalasi Gizi
205 Risiko terpapar covid akibat dari pelepasan APD yang salah
5 2 10 RR. Teratai
206 Insiden kehabisan APD dalam
menghadapai Covid 19 5 2 10 RR. Bougenvile
207 Pelabelan obat tidak lengkap 2 5 10 Instalasi Farmasi 208 Risiko terpapar obat
sitostatika 5 2 10 Instalasi Farmasi
209 Kehilangan berkas RM 5 2 10 Instalasi Rekam
Medis 210 Kehilangan data karena
komputer rusak 5 2 10 Instalasi Rekam
Medis
211 Kehilangan berkas klaim 5 2 10 Instalasi Rekam Medis
212 Insiden tertusuk ampul 3 3 9 RR.Alamanda,RR
Bakung 213 Insiden kesalahan waktu
pemberian obat 3 3 9 RR.Alamanda,RR
Bakung,RR.
Melati, Instalsi ICU
214 Insiden kesalahan
pencampuran obat 3 3 9 RR. Bakung
215 Insiden kurangnya mobilisasi 3 3 9 RR. Bakung 216 Kesalahan jenis pemeriksaan 3 3 9 RR. Bakung
rongent
217 Bahaya radiasi komputer 3 3 9 RR. Bakung
218 Petugas tidak fokus/ optimal karena lingkungan yang ramai
3 3 9 RR. Bakung
219 Ketidaksiapan Alat-alat medis 3 3 9 RR. Bakung 220 Risiko Pasien terlewatkan
tidak mendapatkan diet/ gizi 3 3 9 RR. Bakung
221 Insiden nyeri pada Pasien
dengan dower kateter 3 3 9 RR. Cempaka
222 Kejadian dekubitus 3 3 9 RR. Cempaka
223 Insiden infus blong 3 3 9 RR. Cempaka
224 Kesalahan tidak terpasang
gelang pada Pasien 3 3 9 RR. Cempaka
225 Pasien sendirian, tidak ada
penunggu 3 3 9 RR. Cempaka
226 DPJP tidak visite 3 3 9 RR. Cempaka
227 Komputer error 3 3 9 RR. Cempaka
228 Insiden nurse call error/mati 3 3 9 RR. Cempaka
229 Sprei habis 3 3 9 RR. Cempaka
230 Nurse station tidak ada petugas
3 3 9 RR. Cempaka
231 Kesadaran pengunaan
masker Pasien kurang 3 3 9 RR. Cempaka
232 Aturan dari PPI belum jelas dan belum di seragamkan tentang penggunaan APD
3 3 9 RR. Cempaka
233 Terpapar bahan infeksius dan
benda tajam habis pakai 3 3 9 CSSD
234 Transmisi pemakaian alat 3 3 9 RR. Dahlia 235 Risiko bak sampah medis
penuh 3 3 9 RR. Dahlia
236 Ban Ambulance Bocor/Kempes 3 3 9 Unit Kendaraan Dinas
237 Kesalahan identifikasi Pasien
saat pendaftaran 3 3 9 Instalasi Radiologi
238 Printer rusak sehingga hasil
tidak bisa tercetak 3 3 9 Instalasi Radiologi
Pasien
244 Meningkatkan 3S (Senyum , Salam, Sapa) kepada Pasien untuk mengurangi adanya komplain Pasien
3 3 9 Poliklinik
245 Angka kejadian jatuh 3 3 9 Poliklinik
246 Kepatuhan screening Pasien
dengan Risiko jatuh tinngi 3 3 9 Poliklinik 247 Kesalahan penyerahan
rongen saat pulang 3 3 9 RR. Bougenvile
248 Kesalahan pemberian obat
tidak sesuai jadwal 3 3 9 RR. Bougenvile
249 Insiden bed rail lepas 3 3 9 RR. Bougenvile
250 Insiden atap ruangan bocor 3 3 9 RR. Bougenvile 251 Insiden engsel pintu lepas 3 3 9 RR. Bougenvile 252 Risiko kurangnya tenaga
perawat 3 3 9 RR. Melati
253 Risiko kesalahan penandaan
area operasi 3 3 9 RR. Melati
254 Risiko ketidak tepatan dalam mengukur balance cairan pada anak anak
3 3 9 RR. Melati
255 Risiko operan jaga tidak tersampaikan dgn tepat pada shift berikutnya
3 3 9 RR. Melati
256 Suhu tempat penyimpanan obat tidak sesuai dengan stabilitas obat
3 3 9 Instalasi Farmasi
257 Kesalahn peletakan obat high
alert 3 3 9 Instalsi ICU
258 Insiden kurangnya
pengecekan cuff ET/TT 3 3 9 Instalsi ICU
259 Risiko komplain berhubungan dengan
kurangnya ventilasi udara di ruang geriatri
3 3 9 RR. Nusa Indah
260 Peminjaman berkas RM
penelitian banyak 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 261 Penyimpanan berkas RM
kurang rapi 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 262 Pengembalian berkas RM
rawat inap tidak tepat/ tidak lengkap
3 3 9 Instalasi Rekam
Medis
263 Permohonan data penelitian
banyak 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 264 Pembatasan jumlah pasien
perjanjian 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis
265 Terkena radiasi komputer 3 3 9 Instalasi Rekam Medis
266 Pendaftaran lama, SIM eror 3 3 9 Instalasi Rekam Medis
267 Pendaftaran lama, aplikasi
SEP eror 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 268 Nomer antrian macet,
sehingga panggilan manual 3 3 9 Instalasi Rekam Medis
269 Pendaftaran dibatasi karena
dokter ada kepentingan 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 270 Petugas pendaftaran tidak
ramah, tidak kooperatif 3 3 9 Instalasi Rekam Medis
271 Lantai rusak 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis
272 Pintu ruang distribusi rusak 3 3 9 Instalasi Rekam Medis
273 Speaker TPPRJ rusak 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 274 Ruang filing aktif yang tidak
sentral/terpisah 3 3 9 Instalasi Rekam
Medis 275 Kesalahan penempelan
barcode 2 4 8 RR. Cempaka
276 Kesalahan pemberian obat
tidak sesuai jadwal 2 4 8 RR. Cempaka
277 Air oksigen tidak diganti 2 4 8 RR. Cempaka
284 risiko penularan secara
airbon 4 2 8 RR. Dahlia
285 Risiko transmisi di ruang transit pada saat pelepasan APD
4 2 8 RR. Dahlia
286 Brankar rusak 2 4 8 Unit Onkologi
287 Tabung o2 jatuh 4 2 8 Unit Onkologi
288 Ekstravaksasi 4 2 8 Unit Onkologi
289 Paparan radiasi 4 2 8 Unit Onkologi
290 Kesalahan teknik pemberian
obat kemo 4 2 8 Unit Onkologi
291 Insiden terjadinya miss komunikasi antar perawat/
handover antar perawat
4 2 8 RR. Mawar
292 Insiden kesalahan
pengambilan sample darah 4 2 8 RR. Mawar
293 Ketidakpatuhan Petugas Security di dalam jam
kunjung Pasien melalui pintu gerbang
2 4 8 RR. Mawar
294 Kebersihan ruang
penyimpanan basah dan kering kurang
2 4 8 Instalasi Gizi
295 Petugas pengolah tidak mengolah makanan sesuai standar resep
2 4 8 Instalasi Gizi
296 Semua makanan belum dilakukan uji citarasa sebelum pemorsian
2 4 8 Instalasi Gizi
297 Air kran mati 2 4 8 IBS
298 Petugas terpapar radiasi layar
monitor 2 4 8 Instalasi Radiologi
299 Komputer Pelayanan lambat
sehingga hasilnya terhambat 4 2 8 Instalasi Radiologi 300 Kursi plastik mudah pecah 2 4 8 Ruang Bersalin 301 Risiko kekurangan ruangan
isolasi non covid 2 4 8 RR. Teratai
302 Risiko kekurangan hazmat karena peningkatan jumlah Pasien covid
4 2 8 RR. Teratai
303 Keterlambatan pengambilan jenazah dibangsal/IGD dan pengantaran jenazah ke rumah duka
4 2 8 Unit Pemulasaran
Jenazah
304 Insiden terpapar visrus covid
19 dari pasien 4 2 8 RR. Bougenvile
305 Insiden Terpapar virus dari lingkungan atau transmisi lokal
4 2 8 RR. Bougenvile
306 Insiden Kejatuhan Plafon 4 2 8 RR. Bougenvile
307 Insiden WC bocor 2 4 8 RR. Bougenvile
308 Insiden suhu ruang obat
tidak sesuai standar 2 4 8 RR. Bougenvile
309 Risiko pasien jatuh 4 2 8 RR. Melati
310 Polusi udara karena limbah
kamar mandi yang naik 2 4 8 RR. Melati
311 Risiko tertular infeksi tb atau
hiv 4 2 8 RR. Melati
312 Penyimpanan Obat LASA (NORUM) tidak dipisah/ tidak ditandai
4 2 8 Instalasi Farmasi
313 Penyimpanan obat high alert tidak dipisah / tidak di tandai
4 2 8 Instalasi Farmasi
314 Lokasi Penyimpanan elektrolit
pekat tidak dibatasi 4 2 8 Instalasi Farmasi
315 Obat di troli emergensi tidak
lengkap 4 2 8 Instalasi Farmasi
316 Pengantaran obat dilakukan oleh petugas yang tidak berwenang
2 4 8 Instalasi Farmasi
317 Petugas farmasi berisiki tertular penyakit dari resep
yang masuk 4 2 8 Instalasi Farmasi
323 Risiko komplain karena AC
sering rusak 2 4 8 RR. Nusa Indah
324 Risiko jatuh pasien Geriatri
karena lantai licin 2 4 8 RR. Nusa Indah
325 Risiko kesalahan
penyimpanan obat karena belum ada loker obat
4 2 8 RR. Nusa Indah
326 Risiko penularan penyakit air bone berhubungan dengan alur masuk dan transportasi pasien TB melewati depan nurse station
4 2 8 RR. Nusa Indah
327 Risiko penularan infeksi terkait ruang ganti APD yang masih satu pintu untuk masuk dan keluar dari ruang isolasi
4 2 8 RR. Nusa Indah
328 Salah daftar pasien, nama
tidak sesuai SEP 4 2 8 Instalasi Rekam
Medis
329 Elektronik Rekam Medis 4 2 8 Instalasi Rekam
Medis
330 Kehilangan CCTV 4 2 8 Instalasi Rekam
Medis
331 Banyak nyamuk di TPP 2 4 8 Instalasi Rekam
Medis
332 Karyawan pindah/pensiun 4 2 8 Instalasi Rekam Medis
333 Berkas RM tidak diambil 4 2 8 Instalasi Rekam Medis
334 Titipan daftar lewat APM 2 4 8 Instalasi Rekam
Medis 335 Insiden kesalahan pemberian
obat 3 2 6 RR. Alamanda
336 Insiden infus blong/Insiden salah pengaturan tetesan infus
3 2 6 RR. Alamanda,
RR. Melati
337 Insiden salah penggunaan
gelang identitas 3 2 6 RR. Alamanda
338 Insiden kesalahan persiapan tindakan penunjang OMD, CIL, APENDICIGRAM COLONOSCOPY
3 2 6 RR. Bakung
339 Insiden Pasien jatuh 3 2 6 RR. Bakung,RR
Mawar,Instansi ICU
340 Insiden kesalahan sampling 3 2 6 RR. Bakung 341 Insiden kesalahan identifikasi
Pasien pada saat pengambilan sample
3 2 6 RR. Bakung
342 Insiden ketidaktepatan teknik
pengambilan sample darah 3 2 6 RR. Bakung
343 Kesalahan pembuangan antara sampah medis dan sampah non medis
3 2 6 RR. Bakung
344 Kamar mandi terlalu jauh 2 3 6 RR. Bakung
345 Kesalahan penyerahan
rongen pada Pasien 3 2 6 RR. Cempaka
346 Reaksi tranfusi 3 2 6 RR. Cempaka
347 Tidak jelas saat operan/miss
komunikasi Perawat 2 3 6 RR. Cempaka
348 Insiden ternit bocor 3 2 6 RR. Cempaka
349 Belum ada wi-fi ruangan 2 3 6 RR. Cempaka
350 Insiden suhu ruang obat
tidak sesuai standar 2 3 6 RR. Cempaka
351 Insiden engsel pintu lepas 2 3 6 RR. Cempaka 352 Screening IGD kurang tepat 3 2 6 RR. Cempaka 353 Risiko inos sesama nakes 3 2 6 RR. Dahlia 354 Disinfektan linen yang tidak
teratur 2 3 6 RR. Dahlia
terlindungi jika hujan .
360 Filter Ambulance yang kotor 3 2 6 Unit Kendaraan Dinas
361 Insiden kesalahan cara
pemberian obat 3 2 6 RR. Mawar
362 Insiden kurangnya pemberian informasi perawatan post operasi
3 2 6 RR. Mawar
363 Insiden tulisan nama Pasien di gelang hilang atau tidak jelas
2 3 6 RR. Mawar
364 risiko Infeksi luka operasi 3 2 6 RR. Mawar 365 risiko infeksi luka dekubitus 3 2 6 RR. Mawar 366 Insiden pemberian markside
area oleh DPJP 3 2 6 RR. Mawar
367 Insiden Closed tersumbat 3 2 6 RR. Mawar
368 Alat pengukur suhu sering
rusak 3 2 6 Instalasi Gizi
369 Makanan yang di sajikan belum bisa memenuhi sesuai standar diit
3 2 6 Instalasi Gizi
370 Gangguan mata karena penglihatan terfokus pada layar monitor dalam waktu lama
3 2 6 Instalasi Radiologi
371 Partus di Ruang Mawar atau
Dahlia 3 2 6 Ruang Bersalin
372 Risiko kesalahan screening
covid 3 2 6 Ruang Bersalin
373 Risiko tertusuk jarum waktu
heacting 3 2 6 Ruang Bersalin
374 Pasien tidak memakai gelang
identitas/tulisan tidak jelas 3 2 6 Ruang Bersalin
375 Kesalahan dosis pemberian
obat 3 2 6 Ruang Bersalin
376 Risiko tertusuk ampul 3 2 6 Ruang Bersalin
377 Alat-alat medis eror/ rusak 3 2 6 Ruang Bersalin 378 Komputer dan jaringan
internet eror dan lambat 2 3 6 Ruang Bersalin 379 Keluarga Pasien menginjak
pecahan ampul, darah dan ketuban
3 2 6 Ruang Bersalin
380 Partus set tidak lengkap 2 3 6 Ruang Bersalin
381 Oksigen habis 3 2 6 Ruang Bersalin
382 Jam dinding mati 3 2 6 Ruang Bersalin
383 Lampu mati 3 2 6 Ruang Bersalin
384 Risiko terkena aliran listrik 3 2 6 Ruang Bersalin 385 Risiko jatuh lantai licin dan
lantai usang 2 3 6 Poliklinik
386 Risiko jatuh pada Pasien pre
op lansia di poli umum 2 3 6 Poliklinik
387 Risiko jatuh Pasien jiwa 2 3 6 Poliklinik
388 Insiden nurse call error 2 3 6 RR. Bougenvile 389 Risiko kehilangan barang
atau fasilitas karena tidak ada kunci pintu depan
3 2 6 RR. Melati
390 Risiko infeksi plebitis 2 3 6 RR. Melati
391 Risiko tertimpanya pintu loker obat pasien pada petugas
3 2 6 RR. Melati
392 Risiko tertukarnya barkot
pasien di obat pasien 3 2 6 RR. Melati
393 Kurangnya komunikasi
antara dokter dan pasien 3 2 6 RR. Melati 394 Risiko kesalahan pemberian
dosis antibiotik 2 3 6 RR. Melati
395 Kesalahan dalam
pemanggilan pasien operasi dari ok
2 3 6 RR. Melati
400 Risiko debu masuk di bangsal
saat konstruksi 2 3 6 RR. Melati
401 Risiko kesalahan/ miss komunikasi saat hand over Perawat
2 3 6 RR. Melati
402 Risiko salah mengambil bed
pasien saat post operasi 3 2 6 RR. Melati
403 Obat recall dan retur PBF belum ditarik
3 2 6 Instalasi Farmasi
404 Obat yang diminta dalam resep sering tidak tersedia karena obat yang diminta tidak sesuai formularium
2 3 6 Instalasi Farmasi
405 Insiden kesalahan seting
ventilator 3 2 6 Instalsi ICU
406 Insiden kesalahan cairan
pengencer obat 3 2 6 Instalsi ICU
407 Ketidakpatuhan waktu
minum obat oral 3 2 6 RR. Nusa Indah
408 Ketidak tepatan pemberian
obat oral/ injeksi dari apotek 3 2 6 RR. Nusa Indah
409 Persediaan baju ganti untuktindakan di ruang isolasi masih sering kosong
3 2 6 RR. Nusa Indah
410 Risiko mis komunikasi berhubungan dengan pemberian edukasi melalui aiphone pasien
3 2 6 RR. Nusa Indah
411 Salah mengantar berkas RM 3 2 6 Instalasi Rekam Medis
412 Pendaftaran pasein haji lama
karena register manual 3 2 6 Instalasi Rekam
Medis 413 SEP rujukan pasien pada shif
malam 3 2 6 Instalasi Rekam
Medis 414 Keterlambatan pengiriman
laporan ektern 3 2 6 Instalasi Rekam
Medis 415 Gangguan pinggang/LBP
sering membawa berkas RM banyak
3 2 6 Instalasi Rekam
Medis
416 Insiden Kesalahan pemberian
tranfusi darah 5 1 5 RR. Alamanda
417 Insiden bayi tertukar 5 1 5 RR. Alamanda
418 Insiden Pasien (bayi) jatuh
dari bed 5 1 5 RR. Alamanda
419 Tertimpa tabung O2 5 1 5 RR. Alamanda
420 Terpeleset karena lantai licin
saat memandikan bayi 5 1 5 RR. Alamanda
421 Risiko tertular covid-19 5 1 5 RR. Cempaka
422 Handrub tidak di pasang di
setiap bed Pasien 5 1 5 RR. Cempaka
setiap bed Pasien 5 1 5 RR. Cempaka