BAB III PENUTUP
3.2 Saran
a. Bagi institusi pelayanan kesehatan
Diharapkan perawat dapat mempertahankan asuhan keperawatan yang berkualitas disemua aspek dalam memberikan perawatan pada klien secara komprehensif untuk mencapai tujuan yang optimal. Dalam menerapkan aspek diharapkan perawat untuk menjalin hubungan kerjasama yang baik antara sesama teman sejawat serta dengan klien sendiri guna mempermudah keberhasilan perawatan.
b. Bagi pendidikan / mahasiswa
Mahasiswa diharapkan dapat mengerti dan terus meningkatkan kualitas dan kuantitas dalam pembekalan, pengetahuan dan keterampilan terutama dalam pemberian ASKEP (Asuhan Keperawatan) dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman pada klien dengan gangguan penglihatan (katarak), serta tindakan-tindakan yang akan diambil dalam membuat ASKEP yang bermutu dan bermanfaat bagi pasien. Mahasiswa bisa membandingkan antara teori dan kasus yang terjadi di lapangan / lahan praktek yang terkadang ketidaksinkronan dan kesinkronan yang wajar. Semoga bermanfaat bagi semua mahasiswa dan membantu dalam pembuatan ASKEP kelak.
c. Bagi penulis
Bagi penulis semoga pengalaman dan pengetahuan yang didapat dalam melakukan penelitian serta pengkajian di lapangan/lahan praktek bermanfaat bagi penulis dan membantu dalam pembuatan ASKEP (Asuhan Keperawatan) di dunia pekerjaan kelak.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000). Sedangkan kenyamanan/ rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman /suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari, kelegaan/ kebutuhan telah terpenuhi, dan transenden/ keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri (Potter & Perry, 2005). Jadi kebutuhan keamanan dan kenyamanan sangat dibutuhkan untuk membantu melindungi klien dari bahaya (Potter & Perry, 2005).
2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman
2.2.1.Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu (Muttaqin. Arif, 2010)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Adapun pengkajian kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman meliputi :
a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, dan defisit motorik/ sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan).
b. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga yang berlubang, jendela dan kolam renang).
c. Periksa klien apakah mengalami/ terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar (Judith M, 2007).
2.2.2.Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain..
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi dan ukuran. c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas dan bising usus.
e. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari: keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum dan ektremitas.
f. Neurosensori
Gejala yang terjadi pada neurosensori adalah gangguan penglihatan kabur/tidak jelas, sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat atau merasa diruang gelap. Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi disekitar sinar, perubahan kacamata, pengobatan tidak memperbaiki penglihatan, fotophobia (glukoma akut). Gejala tersebut ditandai dengan mata tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak), pupil menyempit dan merah atau mata keras dan kornea berawan (glukoma berat dan peningkatan air mata).
2.2.3.Analisa Data
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontiniu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et
al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995). Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan
pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Tabel 1. Analisa Data Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
No Analisa data
1. a. Data Subjektif : adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka (Potter & Perry, 2005). Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif : adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat
oleh pengumpul data (Potter & Perry, 2005). Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
2.2.4.Masalah Keperawatan
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Adapun masalah yang sering muncul pada gangguan rasa aman dan nyaman ialah :
1. Gangguan persepsi sensorik (visual). 2. Resiko cedera (jatuh).
Resiko cedera fisik berhubungan dengan perubahan penglihatan/ penurunan ketajaman penglihatan, pandangan berkabut dan kabur.
2.2.5.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Potter & Perry, 2005). Diagnosa keperawatan biasanya terdiri dari tiga kompenen yaitu respon manusia (atau masalah), faktor yang berhubungan, serta tanda dan gejala (Lyer & Camp,2004).
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul dari kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman adalah :
a. Resiko jatuh (cedera)
Defenisi : beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defisit individu.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1. Penurunan ketajaman penglihatan. 2. Keterbatasan penglihatan.
3. Perubahan/keterbatasan mobilisasi. 4. Penataan lingkungan fisik.
5. Nyeri.
Kemungkinan data yang ditemukan : 1. Gangguan dalam pergerakan. 2. Keterbatasan dalam pergerakan. 3. Kerusakan Mobilitas Fisik. 4. Intoleran aktivitas.
5. Kurang Perawatan Diri (total atau sebagian). 6. Perubahan Pemeliharaan Kesehatan.
Tujuan yang diharapkan :
a. Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu.
b. Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat melakukan aktifitas fisik yang diperlukan untuk penyembuhan (misal; berjalan, batuk, nafas dalam, ambulasi).
2.2.6.Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuannya berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan adalah pedoman tertulis untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).
Tabel 2. Rencana Tindakan Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Rencana Tindakan Rasional
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
1. Mengurangi potensi yang berbahaya dari lingkungan klien.
2. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan.
2. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit.
3. Sarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruknya.
3. Menurunkan stress pada mata/ menurunkan TIO.
4. Berikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien.
4. Meningkatkan penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik.
5. Ingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin
5. Perubahan ketajaman
penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan
bingung penglihatan/ meningkatkan resiko cedera
ada. sampai pasien belajar untuk mengkompensasi.
6. Dorong klien menggunanakan alat-alat adaftif seperti tongkat berjalan jika diperlukan.
6. Memberi keamanan yang sesuai sehingga masalah tidak aktual.
7. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
7. Digunakan untuk
melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata.
Kolaborasi:
8. Berikan obat sesuai indikasi:
Antiemetic, contoh proklorperazin (Compazine), Asetazolamid. Kolaborasi: 8. Mual/muntah dapat meningkatkan TIO. Memerlukan tindakan segera untuk mencegah cedera okuler. Diberikan untuk menurunkan TIO bila
terjadi peningkatan. Membatasi kerja enzim pada produksi akueus humor.
2.2.7.Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dari klien (Budi Anna, 1994).
a. Mencakup intervensi yang sepesifik untuk mengurangi resiko pada setiap kelompok perkembangan usia.
b. Intervensi lingkungan untuk memodifikasi lingkungan, sehingga dapat meneliminasi atau meminimalkan bahaya yang ada.
2.2.8.Evaluasi
Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan (Budi Anna, 1994). Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perawatan dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.
a. Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman.
b. Pengetahuan klien bertambah tentang faktor-faktor yang menunjukan keamanan dan tindakan pencegahan.
FORMAT KELOLAAN PRIMER Pengkajian Keperawatan Gerontik
2.3. Asuhan Keperawatan Kasus
---
2.3.1. Pengkajian
I. Identitas
a. Nama : Ny. A
b. Tempat/tanggal lahir : 73 tahun (tidak ingat tanggal lahir)
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Menikah (janda)
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat : Jln. Garu III, Gg. Jabrik No. 45 Kelurahan Harjosari
Kec. Medan Amplas Sumatera Utara
Komposisi keluarga lansia
Klien memiliki 5 (lima) orang anak, 2 (dua) orang anak laki-laki dan 3 (tiga) orang anak perempuan. Suami klien sudah meninggal 6 (enam) tahun yang lalu. Klien sekarang tinggal dengan anak pertama dan keduanya.
II. Riwayat Kesehatan Keluarga / genogram Gambar 1. Bagan Genogram
Ny. A (73 Tahun) Keterangan : : laki-laki : laki-laki meninggal : laki-laki klien : perempuan : perempuan meninggal : perempuan klien --- : tinggal serumah ______ : bercerai
III. Riwayat Kesehatan saat ini
Klien mengatakan penglihatannya semangkin kabur dan tidak jelas seperti berasap. Jika beraktivitas klien sering meraba-raba agar tidak menabrak barang-barang yang ada dirumah.
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Biasanya kalau klien sakit hanya berobat ke puskesmas atau hanya membeli obat diwarung.
V. Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Klien menyatakan dirinya sehat apabila klien dapat melihat secara jelas, tidak kabur dan klien mengatakan sakit itu disaat sekarang dimana matanya yang tidak dapat melihat secara jelas dan rabun.
b. Kebiasaan
Kebiasaan klien setiap hari hanya dirumah saja sambil menonton televisi dan melakukan kegiatan rumah yaitu memasak, membersihkan rumah. c. Pola nutrisi
Dalam kebutuhan nutrisi klien makan 3x sehari (pagi, siang dan malam) dengan nasi, sayur serta lauk yang cukup dan nafsu makan baik. Klien memiliki kebiasaan berdoa sebelum makan. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan tidak ada pantangan makan. Pada saat makan klien tidak memiliki keluhan-keluhan. Klien selalu menghabiskan porsi makan dan minum air putih sekitar 2-3 liter perhari.
d. Pola istirahat / tidur
Klien tidur pada malam hari jam 22.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB. Klien tidur malam selama 7 jam, dan tidur siang tidak tentu bisa 1-2 jam. e. Pola eliminasi
Klien BAK sehari ± 7x dengan BAK pada malam hari sebanyak 3x. Klien tidak memiliki keluhan yang berhubungan dengan BAK, warna urine kuning.
Klien BAB sehari 1x (biasanya di pagi hari) dengan konsistensi semi padat, warna kuning dan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB.
f. Kebiasaan olah raga
Klien tidak pernah melakukan kegiatan olahraga lagi semenjak penglihatannya tidak jelas. Klien takut terjatuh saat melakukan olahraga karna penglihatannya tidak jelas lagi.
g. Kemampuan melakukan aktivitas
Klien setiap harinya melakukan aktivitas sebagaimana biasanya, seperti membersihkan rumah, memasak, mencuci semuanya masih dilakukan klien.
h. Rekreasi
Klien mengatakan jarang berpergian atau rekreasi, klien lebih senang berkumpul dengan keluarga di rumah.
VI. Riwayat psikologi
Klien selalu merasa sedih dan cemas dengan keadaan dirinya. Klien belum aepenuhnya menerima keadaan sakitnya. Karena penyakit yang dialaminya sangat mengganggu aktivitas klien sehari-hari.
VII. Riwayat sosial
Klien mengikuti perwiritan yang ada didaerah sekitar rumahnya. Klien juga masih sering ikut berkumpul kerumah tetangganya meski hanya sekedar bercerita.
VIII. Riwayat spiritual & kultural
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5(lima) waktu dirumah atau dimasjid. Klien aktif mengikuti kegiatan agama yang
diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
IX. Kondisi lingkungan tempat tinggal
a. Pencahayaan ruangan redup / gelap karna kurangnya ventilasi dirumah. b. Lantai yang tak rata,banyak terdapat gelombang pada lantai dan lubang. X. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Wajah klien tampak segar, penampilan rapi, kulit putih bersih, berbicara lancar dan jelas, kuku tangan dan kuku kaki bersih, penglihatan kabur dan tidak jelas.
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg Nadi : 96 x/i
RR : 22 x/i T : 370C
c. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
a. Kepala
o Bentuk : simetris
o Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih b. Rambut
o Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata dan rambut tampak sudah beruban.
o Bau : rambut terasa bau keringat
2. Mata
o Ketajaman penglihatan : kurang baik, penglihatan kabur dan tidak jelas
o Konjungtiva : anemia (-)
o Skela : tidak ikterus
o Pupil : isokor (kanan dan kiri)
o Pemakai alat bantu : tidak memakai alat bantu penglihatan
3. Hidung
o Bentuk : simetris
o Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan bau
o Perdarahan : tidak ada perdarahan 4. Telinga
o Bentuk : simetris antara kanan dan
kiri
o Lubang telinga : terdapat serumen (dalam batas normal)
o Ketajaman pendengaran : kurang baik karena proses penuaan
5. Mulut dan faring
o Keadaan bibir : lembab
o Keadaan gigi dan gusi : tidak ada perdarahan gigi dan gusi, gigi tampak bersih dan tidak lengkap
o Keadaan lidah : tidak ada tanda
perdarahan 6. Leher
o Tyroid : tidak tampak perbesaran
o Suara : jelas
o Nadi : teraba
d. Pemeriksaan integumen
o Kebersihan klien : klien tampak bersih dan rapi
o Warna : kulit kuning langsat
o Turgor : turgor kulit cepat kembali
o Kelembaban : kulit lembab sedikit
keriput e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan pemeriksaan. f. Sistem pernafasan
o Frekuensi : 22 x/i
o Irama nafas : teratur
o Tanda kesulitan bernafas : tidak ada
o Palpasi getaran suara : terdengar dan teratur
o Perkusi : resonan
o Auskultasi : suara nafas teratur
g. Sistem kardiovaskuler
o Tekanan darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 96 x/i
o Inspeksi : kulit normal (tidak pucat)
o Palpasi : -
o Perkusi : dulness
h. Sistem gastrointestinal
o Inspeksi : bentuk abdomen normal,
simetris, tidak terdapat tanda-tanda asietas dan distensi
o Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan /
massa (-), asietas (-), pembesaran hepar (-)
o Perkusi : terdengar suara tymphani
o Auskultasi : peristaltik usus 8-15 x/i
i. Sistem genitourinary
Klien sudah menoupause, klien mempunyai 5 orang anak, sumbatan pada saluran perkemihan (-), warna dan bau (normal).
j. Sistem muskuloskeletal
Klien masih dapat menggerakkan kedua tangan dan kakinya walau kaki klien sering kram/ kesemutan.
o Kesimetrian otot : simetris kanan dan kiri o Pemeriksaan edema : tidak ada edema
o Kekuatan otot : kekuatan otot berkurang
o Kelainan ektremitas : tidak ada k. Sistem neurologi
1. Tingkat kesadaran
a. GCS : 15 ( E : 4, V : 5, M : 6 )
2. Status mental
o Kondisi emosi/perasaan : Stabil
o Orientasi : orientasi waktu, tempat
o Proses berpikir : ingatan klien masih kuat, klien masih ingat akan kejadian masalalunya.
o Motivasi : klien iingin cepat sembuh
dan dapat melihat secara jelas lagi
o Persepsi : klien tidak yakin akan
kesembuhan penyakitnya secara total
o Bahasa : klien menggunaankan
bahasa indonesia dan bahasa jawa.
3. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N1
Klien dapat membedakan bau-bauan. b. Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang klien mengalami gangguan Visus mata terganggu pada jarak jauh.
c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI Terdapat glaukoma/katarak, edema kelopak mata (-), heperemi konjungtiva (-), reaksi pupil terhadap cahaya (lambat), ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal.
d. Nervus Trigeminus/ N V
Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxila dan mandibulla kanan dan kiri. Klien dapat merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit pasien. Reflek berkedip dan menutup mata
normal, kekuatan otot masester dan temporalis kanan dan kiri serta gerakan mandibulla simetris.
e. Nervus Fasialis/ N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII Klien dapat berdiri tegak.
g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah. Gerakan menelan klien baik dan vokal suara jelas.
h. Nervus Assesorius/ N XI
Gerakan bahu kanan dan kiri simetris, rentang gerak sendi servikal normal, kekuatan daya dorong disisi bahu klien baik, kekuatan otot sternokledomastoideus klien baik.
i. Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah klien normal dan baik. Kekuattan otot lidah baik. 4. Fungsi motorik
a. Cara berjalan
Klien sulit berjalan karena pandangan rabun. b. Romberg test
Klien dapat berdiri tegak. c. Tes jari-jari
d. Pronasi-supinasi test
Klien mampu melakukan gerakan pronasi dan supinasi di atas tempat tidur dengan baik.
e. Heel to shin test
Heel to shin test klien normal dan baik. 5. Fungsi sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh perawat.
b. Test tajam tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.
c. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifkasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.
d. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
e. Streognosis test Kurang baik. f. Graphestesia test
Kurang baik.
g. Membedakan dua titik
Klien mampu membedakan dua titik bagian yang disentuh ke kulitnya.
h. Topognosis test Kurang baik.
6. Reflek
a. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. b. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. c. Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. d. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. e. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. f. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. XI. Pemeriksaan penunjang
Tidak pernah dilakukan pemeriksaan. XII. Riwayat terapi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan untuk memperbaiki penglihatannya.
2.3.2. Analisa data
Tabel 3. Analisa Data Asuhan Keperawatan
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1 Data subkektif Klien mengatakan silau Klien mengatakan penglihatannya seperti terhalang asap yang makin lama semangkin menebal Klien mengatakan kesulitan mengenali sesuatu Data objektif Pupil dilatasi Pengembunan pada pupil Lensa bewarna putih Retina tidak tampak Konsentrasi buruk Katarak Primer, Komplikata Kekeruhan Lensa
Blocking sinar yang masuk ke kornea Pandangan Kabur Gangguan sensori perceptual (visual) Gangguan persepsi sensorik : penglihatan
2 Data subjektif Klien mengatakan tidak memahami penyebab resiko cedera klien mengatakan matanya terasa kabur dan tidak jelas seperti berasap sejak beberapa tahun yang lalu. Pandangan ganda Data objektif Ditemukannya glaukoma/ katarak Klien berjalan agak membungkuk dan ragu-ragu Klien dapat melihat dalam jarak pandang (-) 5 m. Lensa berwarna putih Katarak Primer, Komplikata Kekeruhan Lensa
Blocking sinar yang masuk ke kornea Pandangan kabur Gangguan sensori perceptual (visual) Penurunan ketajaman penglihatan
Resiko tinggi cedera (jatuh)
Resiko cedera (jatuh)
2.3.3. Rumusan Masalah / Diagnosa Keperawatan
I. Gangguan sensorik perseptual (visual) b/d katarak d/d lensa tampak keruh, lensa berwarna putih susu, klien mengatakan pandangan kabur sulit mengenali sesuatu, hasil pengkajian visus terdapat penurunan yang signifikan, konsentrasi buruk.
II. Resiko cedera (jatuh) b/d penurunan ketajaman penglihatan d/d pandangan berkabut dan kabur, klien tidak memakai alat bantu penglihatan (kacamata) dalam melakukan aktivitas, klien tampak berjalan dengan perlahan, meraba saat berjalan, kondisi penerangan dirumah klien cukup baik, kondisi lingkungan tampak kurang baik (pencahayaan kurang/redup, lantai yang tidak rata, bergelombang dan berlubang).
2.3.4. Perencanaan
Tabel 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari / tanggal
No. Dx
a. Tujuan:
Respon klien terhadap rangsang meningkat sehingga disorientasi klien dapat dikurangi