Saran - KESIMPULAN DAN SARAN - UNIVERSITAS INDONESIA

6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.2 Saran

1. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi keberhasilan resusitasi cairan menggunakan protokol EGDT pada pasien KAD dengan waktu pengamatan yang lebih panjang.

2. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi keberhasilan resusitasi cairan menggunakan protokol EGDT pada pasien KAD dengan jumlah sampel yang lebih besar.

3. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi keberhasilan resusitasi cairan menggunakan protokol EGDT pada populasi KAD yang lebih homogen dengan nilai MSOFA yang tinggi atau dengan nilai laktat awal > 2 mmol/L.

4. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi keberhasilan resusitasi cairan menggunakan protokol EGDT pada pusat pelayanan primer.

5. Baik protokol KAD konvensional maupun protokol EGDT saat ini dapat digunakan sebagai pedoman dalam resusitasi cairan untuk mencegah terjadinya disfungsi organ dan menurunkan tingkat mortalitas pada pasien KAD.

DAFTAR REFERENSI

1. Soewondo P. Ketoasidosis diabetikum. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: FKUI; 2006. p. 1896-9.

2. Jones RE, Clement S. Diabetes mellitus. In: McDermott MT, editor. Endocrine secrets. 4th ed. New York: Elsevier; 2007. p. 652-5.

3. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adult. 2010 [diunduh 12 Oktober 2013]. Tersedia di: http://www.diabetes.org.uk

4. Chiasson JL, Jilwan NA, Belanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ekoe JM, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ 2003;168(7):859-66.

5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27(1):94-102.

6. Nasir A, Rani A, Soegondo S. Pedoman pelayanan medik ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004. p. 36-7.

7. Suhendro. Disfungsi mikrosirkulasi, mitokondria, serta peran konsentrasi laktat serum sebagai prediktor mortalitas pada penderita ketoasidosis diabetik dengan sepsis. Universitas Indonesia, 2008.

8. Brealey D, Singer M. Multi-organ dysfunction in the critically ill: epidemiology, patophysiology and management. J R Coll Physicians Lond 2000;34:424-7.

9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-76.

10. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG, Boltax JP, Jones J, Jephson AR, et al. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2010;4:277-84.

11. Silbernagl S, Lang F. Color atlas of pathophysiology. 3rd ed. New York: Thieme; 2000. p.286-91.

12. Sherwood L. Human physiology: from cells to system. 2nd ed. Virginia: West; 1996. p. 564-73.

13. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s basic & clinical endocrinology. 8th ed. San Francisco: McGraw-Hill; 2007. p.1481-6

14. Watkins PJ. ABC of diabetes. 5th ed.. London: BMJ Books; 2003. p. 37-46.

15. McLuckie A. Shock-an overview. In: Bersten AD, Soni N, editors. Oh’s intensive care manual. 6^th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009. p. 1362-7. 16. Nebout S, Pirrachio R. Should we monitor ScvO2 in critically ill patients?

Cardiol Res Pract 2012;370697:1-7.

17. Pinsky MR. Goals of resuscitation from circulatory shock. In: Ronco C, Bellomo R, Brendolan A, editors. Sepsis, kidney and multiorgan dysfunction. Vol 144. Switzerland: Karger; 2007. p.167-82.

18. Kipnis E, Robin E, Vallet B. Refining the tools for early goal-directed therapy in septic shock. Yearbook 2009:205-18.

19. Haase N, Perner A. Central venous oxygen saturation in septic shock – a marker of cardiac output, microvascular shunting and/or dysoxia? Critical Care 2011;15:184-5.

20. Continuous ScvO2 monitoring with the presep oximetry catheter. 2008 [diunduh 12 Oktober 2013]. Tersedia di: http://www.Edwards.com/PreSep 21. Vallee F, Vallet B, Mathe O, Parraguette J, Mari A, Silva S, et al. Central

venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive Care Med 2008;34(12):2218-25.

22. Futier E, Robin E, Jabaudon M, Guerin R, Petit A, Bazin JE, et al. Central venous O2 saturation and venous-to-arterial CO2 difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery. Critical Care 2010;14:193-205.

23. Troskot R, Simurina T, Zizak M, Majstorovic K, Marinac I, Mrakovcic-Sutic I. Prognostic value of venoarterial carbon dioxide gradient in patients with severe sepsis and septic shock. Croat Med J 2010;5:501-8.

24. Neviere R, Chagnon JL, teboul JL, Vallet B, Wattel F. Small intestine intramucosal PCO2 and microvascular blood flow during hypoxic and ischemic hypoxia. Crit Care Med 2002;30:379-84.

25. Silva Jr JM, Oliveira AMR, Segura JL, Ribeiro MH, Sposito CN, Toledo D, et al. Large venous-arterial PCO2 is associated with poor otcomes in surgical patients. Anesthesiol Res Pract 2011;75792:1-8.

26. Kompanje EJO, Jansen TC, van der Hoven B, Bakker J. The first demonstration of lactic acid in human blood in shock by Johann Joseph Scherer (1814-1869) in January 1843. Intensive Care Med 2007;33(11):1967-71.

27. Blomkalns AL. Lactate-a marker for sepsis and trauma. 2007 [diunduh 12 Oktober 2013]. Tersedia di: http://www.emcreg.org

28. Jansen TC. Lactat revisited: is lactate monitoring beneficial for ICU patients? Neth J Crit Care 2011;15(1):16-36.

29. Jansen TC, van Bommel J, Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients: a systematic health technology assessment. Crit Care Med 2009;37(10):2827-39.

30. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Visser SJS, van der Klooster JM, Lima AP, et al. Early lactate-guided therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-61.

31. Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, Rommes JH, Schieveld SJM, Bakker J. The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study. Crit Care 2008;12(6):160-73.

32. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assesment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996;22:707-10. 33. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Melot C, Vincent JL. Serial evaluation of

the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001;286:1754-8.

34. Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: a systematic review. Critical Care 2008;12(6):425-32.

35. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring system for assessing organ dysfunction and survival. Critical Care Clinics 2000;16(2):353-66.

36. Vincent JL, de Mendoca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998;26:1793-800.

37. Halim DA, Murni TW, Redjeki IS. Comparison of APACHE II, SOFA, and Modified SOFA scores in predicting mortality of surgical patients in intensive care unit at dr. Hasan Sadikin general hospital. Crit Care & Shock 2009;12:157-69.

38. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32(7):1335-43.

39. National kidney foundation. KDQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. 2002 [diunduh 26 Desember 2013]. Tersedia di: http:// www.kidney.org

40. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.

41. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC). Cirrhosis of the liver. NIH Publication 2003;2:1104-34.

42. Raslan A, Bhardwaj A. Medical management of cerebral edema. Neurosurg Focus 2007;22(5):1-12.

43. Kapoor MC. Negative pressure pulmonary oedema. Indian J Anaesth 2011;55(1):10-1.

44. Feingold KR, Funk JL. Disorders of the endocrine pancreas. In: McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF, Lange JD, editors. Pathophysiology of disease, an introduction. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 439- 54.

45. Centers for Disease Control and Prevention. Glasgow coma scale. 2003 [diunduh 18 Desember 2013]. Tersedia di: http://www.bt.cdc.gov

46. Saphiro DS, Loiacono LA. Mean arterial pressure: therapeutic goals and pharmacologic support. Crit Care Clin 2010;26:285-93.

47. Izakovic M. Central venous pressuical use in cardiovascularre – evaluation, interpretation, monitoring, clinical implications. Bratisl lek Listy 2008;109 (4):185-7.

48. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation 2008;118:1047-56.

49. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetic ketoacidosis in a community-based population. Mayo Clin Proc 1980;55(2):83-8.

50. Hilson R. National diabetes audit executive summary 2009-2010. 2011 [diunduh 18 Desember 2013]. Tersedia di: http://www.hqip.org.uk

51. Al-Rubeaan KA, Aftab SA, Alotaibi MS, Alghamdi AA, Rafiullah MR. Clinico-laboratory characteristics of diabetic keto acidosis in adults in a tertiary hospital in saudi arabia. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2011;15:1202-6.

52. Wright J, Ruck K, Rabbits R, Charlton M, De P, Barrett T, et al. Diabetic ketoacidosis (DKA) in birmingham, UK, 2000-2009:an evaluation of risk factors for reccurrence and mortality. Br J Diabetes Vasc Dis 2009;9:278-82.

53. Chu CH, Lee JK, Lam HC, Lu CC. The occurrence of diabetic ketoacidosis in type 2 diabetic adults. 1998 [diunduh 21 Februari 2014]. Tersedia di: http//www.tsim.org.tw/journal/jour10-6

54. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus, clinical and biochemical differences. Arch Intern Med 2004;164:1925-31.

55. Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations, and outcomes today and 20 years ago. Chang gung Med J 2005;28(1):24-30.

56. Trzeciak S, Dellinger P, Abate NL, Cowan R, Stauss M, Kilgannon H, et al. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with

implementing early goal-directed therapy for septic shick in the emergency department. CHEST 2006;129:225-32.

57. Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. The sequential organ failure assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsisand evidence of hypoperfusion at the time of emergency departement presentation. Crit Care Med 2009;37(5):1649-54.

58. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370:1683-93.

59. Otero R, Nguyen HB, Huang DT, Caieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited. CHEST 2006;130:1579-95.

60. Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N, Lording DW, Stockigt JR. Death associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma, 1973-1988. Med J Aust 1989;151:439-44.

Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan antara Protokol EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat

Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA Kepada Yth: Bapak dan Ibu pasien IGD-RSCM

Salam sejahtera bagi kita semua

Saya, dr. Meliana Siswanto, peserta program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, saat ini sedang mengadakan penelitian tentang perbandingan efek pengobatan ketoasidosis diabetikum (KAD) antara protokol konvensional dengan protokol

Early Goal Directed Therapy (EGDT), yang menggunakan pemantauan

keseimbangan oksigen di dalam tubuh untuk panduan pemberian cairan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan keefektifan protokol pemberian cairan yang baru dibandingkan dengan protokol yang lama. Protokol pemberian cairan pada KAD selama ini masih memiliki banyak kekurangan, diantaranya adalah tidak terdeteksinya kekurangan cairan secara dini karena pemberian cairan hanya berdasarkan pemantauan tanda-tanda vital saja yang kurang menggambarkan kondisi sel-sel dalam tubuh yang kekurangan oksigen. Deteksi kekurangan cairan yang lambat diketahui dan diterapi, akan menyebabkan gangguan fungsi organ-organ di dalam tubuh seperti ginjal, jantung, otak dan hati, serta memperpanjang lama rawat di rumah sakit.

Sampai saat ini, pedoman EGDT telah banyak digunakan pada pasien-pasien kritis untuk mencegah terjadinya gangguan organ lebih lanjut dan menurunkan angka kematian di rumah sakit. Dalam pedoman EGDT ini, pemberian cairan tidak hanya berdasarkan pemantauan tanda-tanda vital saja, akan tetapi juga memperhatikan parameter-parameter keseimbangan oksigen di dalam tubuh melalui hasil pemeriksaan laboratorium secara ketat selama 6 jam pertama. Dengan menggunakan pedoman EGDT ini, diharapkan kekurangan atau kelebihan pemberian cairan pada pasien KAD tidak terjadi, sehingga lama perawatan di rumah sakit akan lebih singkat.

Penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu berhak untuk keluar dari penelitian ini sewaktu-waktu. Selama penelitian berlangsung Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya tambahan. Identitas Bapak/Ibu akan senantiasa dirahasiakan, baik selama penelitian, setelah penelitian dan pada saat hasil penelitian ini dipublikasikan. Apabila Bapak/Ibu bersedia untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka kami akan mohon kesediaannya untuk dapat menandatangani surat persetujuan penelitian.

Bila terdapat pertanyaan, bapak dan ibu dapat menghubungi saya di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Public Wing Gedung Staf FKUI-RSCM lantai 6, atau melalui telepon dr. Meliana Siswanto 081348624295.

Hormat saya, Dr. Meliana Siswanto PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI-RSCM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Usia : Jenis Kelamin : Alamat :

Setelah mendengar dan membaca penjelasan mengenai tujuan dan manfaat serta resiko penelitian, menyatakan dengan sukarela memberikan :

PERSETUJUAN

Pada diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/keluarga saya:

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik :

untuk diikutsertakan dalam penelitian yang dilakukan oleh dr. Meliana Siswanto, yang berjudul:

Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan antara Protokol EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat

Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA

Bila sewaktu-waktu saya/keluarga saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak mengundurkan diri dari penelitian ini.

Jakarta, / / 2013

Peneliti Yang membuat pernyataan

Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA

Tanggal pemeriksaan :

Nama :

Kriteria Inklusi : YA TIDAK

1. Pasien KAD usia 18-70 tahun. Kriteria Diagnosis KAD :

o Gula darah sewaktu saat masuk rumah sakit >250 mg/dL o Keton darah positif atau > 0.6

o pH darah arteri <7.35 dan/atau HCO3 <18 meq/L dan/atau anion gap >10 meq/L

2. Pasien atau keluarga yang mewakili menyatakan bersedia secara tertulis untuk subyek diikutsertakan dalam penelitian

Kriteria Eksklusi : YA TIDAK

1. Pasien dengan gagal ginjal kronik stadium 5 on hemodialisis atau pasien gagal ginjal kronik dengan restriksi cairan atau GFR<15 ml/mnt

2. Dekompensasio kordis

3. Infark miokard akut dengan tanda-tanda dekompensasio kordis 4. Cedera kepala dengan tanda-tanda edema serebri

5. Terdapat kontraindikasi pemasangan kateter vena sentral pada pasien 6. Sirosis hepatis

7. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) karena adanya Space Occupying

Lesion (SOL)

Kesimpulan : DAPAT / TIDAK DAPAT diikutsertakan sebagai subyek penelitia

Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan antara Protokol EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat

Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA

1. Registrasi

No. Sampel :

Tanggal pemeriksaan : 2. Identitas

No. Rekam medik : Nama : Tanggal lahir

Usia :

Jenis Kelamin :  laki-laki  perempuan Berat badan : ________kg

No telp yang dapat dihubungi: 3. Tipe DM :  Tipe I  Tipe II  Tipe lain  DM Gestasional 4. Pencetus KAD :  Infeksi : ___________  Penghentian terapi DM  Lain-lain

5. Kelompok perlakuan : A (Kontrol) / B (Perlakuan) 6. Follow up hari ke-28 :

 Hidup

Jam ke 0 1 2 3 4 5 6 12 24 48 72 Pukul GCS Ikterik (+/-) Tekanan darah (mmHg) MAP CVP Frekuensi Nadi (x/menit) Frekuensi napas (x/menit) SpO2 (%) FiO2 (%) Produksi urine (cc/kg/jam) Jumlah cairan (cc) GDS (g/dL) Keton PH arteri PCO₂ gap PCO₂ arteri ScvO₂ Laktat Ureum Creatinin Insulin (u/jam) Vasopresor (mcg/kg/menit) Skor MSOFA Efek samping :

- edema paru :  ya  tidak - pneumotoraks :  ya  tidak

Protokol Penatalaksanaan KAD dengan Cairan, Insulin dan Bikarbonat Sesuai Panduan Pelayanan Medik RSCM

Jam ke Pemberian cairan Insulin Koreksi Kalium Koreksi bikarbonat 0 1 2 3 4 5 6 dan seterusnya tergantung kebutuhan

2 kolf dalam ½ jam, selanjutnya ½ kolf dalam 1 jam 2 kolf 1 kolf 2 kolf ½ kolf ½ kolf

Pada jam ke-2: Bolus 180mU/kgBB dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/kgBB/jam dalam cairan resusitasi

Bila GDS<200, kecepatan dikurangi menjadi 45mU/kgBB/jam. Bila GDS stabil (200-300mg%) selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 U perjam, dan sliding scale tiap 6 jam.

Dosis insulin subkutan: <200 mg% 200-250 5U 250-300 10U 300-350 15U >350 20U 50 meq/6 jam Bila kadar K <3 : 75meq/6jam 3-4,5 : 50 meq/6jam 4,5-6 : 25 meq/6jam >6 : tidak diberikan Bila pH: <7 : 100 meq 7-7,1 : 50 meq >7,1 : tidak diberikan

Bila GDS<200, ganti dengan Dextrose 5%

Setelah sliding tiap 6 jam dapat dihitung kebutuhan insulin per hari

Bila sudah sadar dapat dberikan Kalium oral selama semingu

kenaikan pH akan diikutin penurunan K, oleh karena itu pemberian bikarbonat disertai dengan pemberian kalium.

Protokol Penelitian Pemberian Cairan pada KAD Berdasarkan Strategi EGDT

Sistem Organ 0 1 2 3 4 Respirasi

(SpO2/FiO2) ^{> 400} ≤ 400 ≤ 315 ≤ 235 ≤ 150 Hepar Ikterus (-) Ikterus (-) Ikterus (-) Ikterus (+) Ikterus (+)

Kardiovaskuler ^Tidak hipotensi MAP <70 mmHg Dop atau dobu≤ 5 Dop >5, epi ≤ 0.1, norepi ≤ 0.1 Dop >15, epi > 0.1, norepi > 0.1 Sistem saraf pusat (GCS) ¹⁵ ^13-14 ^10-12 ^6-9 ^<6 Ginjal (creatinine, mg/dL) <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 >5

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat : Menyatakan untuk : MENGUNDURKAN DIRI

dari penelitian yang dilakukan pada diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/ keluarga saya:

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik:

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya

Jakarta, / / 2013

Yang membuat pernyataan

Dalam dokumen UNIVERSITAS INDONESIA (Halaman 76-95)