UNIVERSITAS INDONESIA
PERBANDINGAN KEBERHASILAN RESUSITASI CAIRAN
ANTARA PROTOKOL EGDT DAN KONVENSIONAL
PADA PASIEN KETOASIDOSIS DIABETIKUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSCM:
KAJIAN TERHADAP RERATA NILAI SKOR MSOFA
TESIS
MELIANA SISWANTO
1006767203
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
JAKARTA
JUNI 2014
PERBANDINGAN KEBERHASILAN RESUSITASI CAIRAN
ANTARA PROTOKOL EGDT DAN KONVENSIONAL
PADA PASIEN KETOASIDOSIS DIABETIKUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSCM:
KAJIAN TERHADAP RERATA NILAI SKOR MSOFA
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter
Spesialis Anestesi
MELIANA SISWANTO
1006767203
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
JAKARTA
JUNI 2014
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang
dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama
NPM
Tanda Tangan
Tanggal
Nama NPM Program Studi Judul Meliana Siswanto 1006767203
Anestesiologi dan Terapi Intensif
Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA
antara Protokol Instalasi Gawat
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai
bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anestesiologi pada Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.
Pembimbing I Pembimbing Il Penguji Penguji Penguji Ditetapkan
di
: JakartaTanggal
:4 Juni2014 PEMBIMBTNGdr. Dita Aditianingsih, Sp.An-KIC
dr. Yohanes W George, Sp.An-KIC
PENGUJI
dr. Rudyanto Sedono, Sp.An-KIC
dr. Pryambodho, Sp.An-KAR
dr. Adhrie Sugiarto, Sp.An-KIC
.--..--Puji Syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Penulisan tesis penelitian ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam mencapai gelar Dokter Spesialis Anestesiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Saya mengucapkan terimakasih kepada:
1. Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM-K, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia atas kesempatan dan kepercayaan yang diberikan kepada penulis.
2. dr. Aries Perdana, SpAn-K, Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI/RSCM atas fasilitas yang diberikan kepada penulis, dr.Ratna Farida S, SpAn-K, Ketua Program Studi Program Pendidikan
Dokter Spesialis I Anestesiologi & Terapi Intensif FKUI/RSCM dan dr. Ahdrie Sugiarto, SpAn, Sekertaris Program Studi Pendidikan Dokter
Spesialis Anestesiologi & Terapi Intensif FKUI/RSCM atas perhatian kepada penulis
3. dr. Dita Aditianingsih, SpAn-KIC, Pembimbing I yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
4. dr. Yohanes WH George, SpAn-KIC, Pembimbing II yang telah membantu dan mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
5. dr. Em Yunir, SpPD-KEMD, sebagai Kepala Divisi Endokrin dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang telah membantu saya dalam penyusunan tesis ini.
6. dr. Dante Saksono, SpPD-KEMD, PhD, sebagai pembimbing dari Divisi Endokrin dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang telah membantu saya dalam penyusunan tesis ini.
7. dr. Andi Ade Wijaya, SpAn-K, Kepala IGD RSCM dan seluruh tim IGD RSCM yang telah membantu saya dalam pelaksanaan penelitian ini. 8. Teman-teman residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI/RSCM
serta kakak saya dr. Carolina Siswanto yang selalu memberikan doa dan dukungan kepada saya selama penyusunan tesis ini.
10. Kepada suami saya, dr. Irwin Tedja yang telah membantu dan memberikan dukungan kepada saya selama penyusunan tesis ini.
Akhir kata saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan
Jakarta, Juni 2014
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPM Program Studi Fakultas Jenis Karya Meliana Siswanto 1006767203
Anestesiologi dan Terapi Intensif Kedokteran
Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklu sif (Non-exclusive
Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan antara Protokol EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat Darurat
RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA
Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini
Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia, mengelola daram bentuk pangkalan data (databose), merawat, dan mempublikasikan tulisan saya selama tetap mencantumkan namasaya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
Dibuat di: Jakarta
Pada tanggal: 4 Juni 2014 Yang Menyatakan
,lth{
\J'
'r
Nama : Meliana Siswanto
Program Studi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Judul : Perbandingan Keberhasilan Resusitasi Cairan antara Protokol EGDT dan Konvensional pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum di Instalasi Gawat Darurat RSCM: Kajian terhadap Rerata Nilai Skor MSOFA
Latar Belakang: Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Salah satu terapi yang penting pada KAD ialah resusitasi cairan. Protokol KAD yang ada selama ini menggunakan parameter makrosirkulasi, sedangkan pada KAD juga dapat terjadi disfungsi mikrosirkulasi. Protokol Early
Goal Directed Therapy (EGDT) menggunakan parameter mikrosirkulasi untuk
menggambarkan keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen jaringan. Penelitian kali ini bertujuan untuk membandingkan keberhasilan resusitasi cairan antara kelompok KAD yang menggunakan protokol konvensional dan protokol EGDT dengan skor MSOFA sebagai parameter keberhasilan tersebut.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis tersamar tunggal dengan randomisasi pada pasien KAD di IGD RSCM pada bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Pasien dibagi menjadi kelompok kontrol dan kelompok EGDT berdasarkan tabel randomisasi, kemudian masing-masing kelompok diresusitasi cairan menggunakan protokol konvensional dan protokol EGDT. Kedua kelompok mendapatkan terapi KAD lainnya yang sama. Skor MSOFA dihitung pada jam ke-0, jam ke-6 dan jam ke-72 perawatan.
Hasil: Sebanyak 26 subjek diikutsertakan dalam penelitian ini, dengan 13 subjek di masing-masing kelompok. Tidak didapatkan perbedaan skor MSOFA yang bermakna diantara kedua kelompok pada jam ke-6 dan jam ke-72, namun berdasarkan sebarannya, skor MSOFA di kelompok EGDT lebih menurun dibandingkan kelompok kontrol. Tidak terdapat perbedaan tingkat mortalitas selama 28 hari di kedua kelompok (RR 0,333; IK 95% 0,04-2,801; p = 0,593).
Kesimpulan: Belum terdapat perbedaan skor MSOFA dan tingkat mortalitas yang bermakna antara protokol KAD konvensional dan protokol EGDT.
Name : Meliana Siswanto
Study Program : Anesthesiology and Intensive Care
Title : Comparison of the Fluid Resuscitation Successfullness between Conventional and EGDT Protocol in Diabetic Ketoacidosis Patients in Emergency Room of Ciptomangunkusumo Hospital: Study of the Mean MSOFA Score
Background: Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the serious complication of diabetes mellitus (DM) with high mortality rate . One important therapy in DKA is fluid resuscitation. DKA protocol that recently used, is guided by macrocirculation parameters, whereas microcirculation dysfunction can occur in DKA. Early Goal Directed Therapy Protocol (EGDT) uses microcirculation parameters to describe the balance of tissue oxygen supply and demand. The aim of this study aimed to compare the success of DKA fluid resuscitation between the groups using conventional protocols and EGDT protocol with MSOFA score as the parameter.
Methods: This study was a single-blind randomized clinical trial of DKA patients in the Emergency Room of Ciptomangunkusumo Hospital from December 2013 to March 2014. Patients were divided into control and EGDT group based on computerized randomization, then each group was resuscitated using a conventional and EGDT protocol. Both groups received the same other DKA treatment. MSOFA score is calculated at the beginning of this study, 6th hour and 72nd hour.
Results: A total of 26 subjects enrolled in this study, with 13 subjects in each group. There were no significant differences between the two groups in the 6th and 72nd hour, but based on the distribution, MSOFA score in EGDT group was more decreased compared to the control group. There were no significant differences of the mortality within 28 days between two groups (RR 0.333; 95 % CI 0.04- 2.801, p = 0.593)
Conclusions: There were no significant differences of MSOFA scores dan the mortality within 28 days between conventional DKA protocol and EGDT protocol.
HALAMAN JUDUL ………. i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS………... ii
HALAMAN PENGESAHAN……… iii
KATA PENGANTAR……… iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI………. vi
ABSTRAK………... vii
ABSTRACT……….. viii
DAFTAR ISI………... ix
DAFTAR TABEL………... xi
DAFTAR GAMBAR……….. xii
DAFTAR LAMPIRAN……….. xiii
DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN………... xiv
1. PENDAHULUAN……….. 1
1.1 Latar Belakang Masalah………... 1
1.2 Perumusan Masalah……….. 3 1.3 Pertanyaan Penelitian……… 3 1.4 Hipotesis………... 3 1.5 Tujuan Penelitian……….. 4 1.5.1 Tujuan Umum……… 4 1.5.2 Tujuan Khusus………... 4 1.6 Manfaat Penelitian………... 4 2. TINJAUAN PUSTAKA……… 5 2.1 Ketoasidosis Diabetikum………. 5
2.1.1 Definisi dan Patofisiologi Ketoasidosis Diabetikum……… 5
2.1.2 Tatalaksana Ketoasidosis Diabetikum……….. 8
2.2 Resusitasi Mikrosirkulasi ……… 11
2.3 Skor Modified sequential Organ Failure Asssesment (MSOFA).... 21
2.4 Kerangka Teori……… 24
2.5 Kerangka Konsep………. 25
3. METODOLOGI PENELITIAN………... 26
3.1 Desain Penelitian………. 26
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian……….. 26
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian………... 26
3.4 Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Pengeluaran………. 26
3.4.1 Kriteria Inklusi……….. 26
3.4.2 Kriteria Eksklusi………... 26
3.4.3 Kriteria Pengeluaran………. 27
3.5 Besar Sampel………... 27
3.6 Cara Pengambilan Sampel………... 27
3.11 Etika………. 41
4. HASIL PENELITIAN………... 42
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian………... 42
4.2 Parameter Makrosirkulasi, Mikrosirkulasi, Jumlah Cairan yang Diberikan dan Penggunaan Vasopresor di Kedua Kelompok…….. 43
4.2.1 Parameter Makrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok…... 43
4.2.2 Parameter Mikrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok………. 44
4.2.3 Jumlah Cairan dan Penggunaan Vasopresor di Kedua Kelompok……….………. 45
4.3 Skor MSOFA Subyek di Kedua Kelompok………. 46
4.4 Mortalitas Subyek dalam 28 Hari pada Kedua Kelompok……….. 49
5. PEMBAHASAN………. 50
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian………... 50
5.2 Parameter Makrosirkulasi, Mikrosirkulasi, Jumlah Cairan yang Diberikan dan Penggunaan Vasopresor di Kedua Kelompok…….. 51
5.2.1 Parameter Makrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok…... 51
5.2.2 Parameter Mikrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok………. 52
5.2.3 Jumlah Cairan dan Penggunaan Vasopresor di Kedua Kelompok……….………. 54
5.3 Skor MSOFA Subyek di Kedua Kelompok………. 54
5.4 Mortalitas Subyek dalam 28 Hari pada Kedua Kelompok……….. 58
6. KESIMPULAN DAN SARAN………. 60
6.1 Kesimpulan……….. 60
6.2 Saran……… 60
Tabel 2.1. Petunjuk Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Gula Darah……. 10
Tabel 2.2. Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ………. 22
Tabel 2.3. Skor Modified Sequential Organ Failure Assessment (MSOFA)... 23
Tabel 3.1. Protokol Penatalaksanaan KAD dengan Cairan, Insulin dan Bikarbonat Sesuai Panduan Pelayanan Medik RSCM... 29
Tabel 3.2. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik ………. 34
Tabel 3.3. Penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)………... 38
Tabel 4.1. Karakteristik Subyek Penelitian……….. 42
Tabel 4.2. Parameter Makrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok……… 44
Tabel 4.3. Parameter Mikrosirkulasi Subyek Penelitian di Kedua Kelompok……… 45
Tabel 4.4. Jumlah Cairan yang Diberikan pada Subyek di Kedua Kelompok……… 46
Tabel 4.5. Penggunaan Vasopresor pada Subyek di Kedua Kelompok……... 46
Tabel 4.6. Median Skor MSOFA Kelompok Kontrol dan Kelompok EGDT. 46 Tabel 4.7. Mortalitas Subyek dalam 28 Hari pada Kedua Kelompok……….. 49
Tabel 5.1. Penurunan MSOFA (∆ MSOFA) di Kedua Kelompok………….. 55
Gambar 2.1. Patofisiologi Komplikasi Akut Diabetes Mellitus……….. 7
Gambar 2.2. Algoritme EGDT Menurut Rivers pada Syok Sepsis………… 15
Gambar 2.3. Komponen ScvO2………... 17
Gambar 2.4. Konversi Piruvat menjadi Asetil ko-A dalam Keadaan Aerob.. 19
Gambar 2.5. Konversi Piruvat menjadi Laktat pada Kondisi Anaerob…….. 19
Gambar 3.1. Protokol Penelitian Pemberian Cairan pada KAD Berdasarkan Strategi EGDT……… 30
Gambar 3.2. Alur Penelitian……… 32
Gambar 4.1. Boxplot skor MSOFA jam ke-0……….. 47
Gambar 4.2. Boxplot skor MSOFA jam ke-6……….. 47
Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian……… 68
Lampiran 2. Surat Persetujuan……….. 69
Lampiran 3. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik……… 70
Lampiran 4. Formulir Seleksi……… 71
Lampiran 5. Formulir Penelitian………... 72
Lampiran 6. Protokol KAD Konvensional……… 75
Lampiran 7. Protokol EGDT………. 76
Lampiran 8. Skor MSOFA……… 77
Lampiran 9. Formulir Pengunduran Diri………... 78
AGD : Analisa Gas Darah
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome ATP : Adenosin Trifosfat
BB : Berat Badan
CaO2 : Arterial Oxygen Content
CO : Cardiac Output / curah jantung CO2 : Karbondioksida
CVC : Central Venous Catheter / Kateter vena sentral CVP : Central Venous Pressure / Tekanan vena sentral DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
dkk : dan kawan-kawan dL : desi-liter
DM : Diabetes Mellitus
DO2 : Delivery Oksigen / Penghantaran oksigen EGDT : Early Goal Directed Therapy
EKG : Elektrokardiografi EO2 : Ekstraksi Oksigen FiO2 : Fraksi Oksigen GCS : Glasgow Coma Scale GDS : Gula Darah Sewaktu GFR : Glomerular Filtration Rate
Hb : Hemoglobin
Ht : Hematokrit
IDDM : Insulin Dependent Diabetes Mellitus IGD : Instalasi Gawat Darurat
iv : intravena K+ : ion Kalium
KAD : Ketoasidosis Diabetikum KCl : Kalium Chlorida
MAP : Mean Arterial Pressure / Tekanan rerata arteri mEq : mili-Equivalent
mg : miligram
min : minimum
mL : mili-liter
mmHg : milimeter air raksa mOsm : mili-Osmol
MSOFA : Modified Sequential Organ Failure Assessment mU : mili-Unit
Na+ : ion Natrium NaCl : Natrium Klorida
NIDDM : Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus PaO2 : Tekanan Parsial Oksigen Arteri
PCO2 : Tekanan Karbondioksida Arteri
P(cv-a)CO2 : Selisih Tekanan Karbondioksida Vena Sentral dan Arteri PDH : Pyruvate Dehidrogenase
PPDS : Program Pendidikan Dokter Spesialis
P(v-a)CO2 : Selisih Tekanan Karbondioksida Vena dan Arteri RI : Reguler Insulin
RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo SB : Simpang Baku
ScvO2 : Saturasi Oksigen Vena Sentral
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment SOL : Space Occupying Lesion
SpO2 : Saturasi Oksigen Perifer TDD : Tekanan Darah Diastolik TDS : Tekanan Darah Sistolik TIK : Tekanan Intra Kranial USG : Ultrasonografi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan suatu salah satu komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang dipicu oleh defisiensi insulin baik relatif maupun absolut dan ditandai dengan asidosis metabolik, hiperglikemia serta ketosis.1-3 Ketoasidosis diabetikum merupakan kondisi yang cukup sering ditemui dengan tingkat mortalitas yang masih cukup tinggi sehingga membutuhkan pengelolaan gawat darurat yang tepat. Prevalensi KAD di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 8 per 1000 penderita diabetes setiap tahunnya.4 Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, namun insidens KAD di Indonesia tidak sebanyak di negara barat. American Diabetes Association pada tahun 2005 melaporkan bahwa angka kematian pada KAD berkisar antara 9-10% pada negara maju. Angka kematian KAD di RS Cipto Mangunkusumo tahun 2002 masih cukup besar, yaitu sebesar 15%.5
Pada KAD, terjadi kondisi hiperglikemia yang akan menyebabkan terjadinya diuresis osmotik sehingga beresiko terjadinya dehidrasi dan kegagalan sirkulasi perifer. Oleh karena itu dalam tatalaksana KAD, salah satu terapi yang penting ialah koreksi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler dan ekstravaskuler serta perfusi renal. Keberhasilan koreksi cairan dinilai melalui pemantauan hemodinamik, perbaikan tekanan darah, pengukuran balans cairan dan pemeriksaan klinis.5 Protokol pemberian cairan pada KAD yang diterapkan di RSCM pada saat ini dihitung berdasarkan perkiraan hilangnya cairan yang mencapai 100 ml/kg berat badan. Cairan ini diberikan berdasarkan pemantauan makrodinamik, seperti tekanan darah, produksi urine dan kadar gula darah pasien.1,6
Berdasarkan penelitian Suhendro pada tahun 2008, diketahui bahwa pada KAD dapat terjadi disfungsi mikrosirkulasi dan disfungsi mitokondria sehingga mengakibatkan terjadinya hipoksia di jaringan. Hasil pengukuran oksigen dan karbondioksida transkutan pada pasien dengan KAD menunjukkan bahwa kadar oksigen dan karbondioksida ini dapat berbeda pada pasien dengan tekanan darah dan tekanan rerata arteri yang sama. Hal ini menunjukkan bahwa parameter
makrodinamik, seperti tekanan darah dan tekanan rerata arteri, tidak selalu mencerminkan keadaan di tingkat mikrosirkulasi.7
Kelainan sirkulasi yang terjadi pada KAD dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen jaringan, sehingga dapat terjadi hipoksia jaringan secara global atau yang lebih dikenal dengan syok. Hipoksia jaringan merupakan awal dari terjadinya kegagalan multiorgan dan kematian. Kegagalan multiorgan merupakan pola klinis dari disfungsi organ yang beruntun dan progresif yang umum terjadi pada pasien dengan penyakit kritis.8 Oleh karena itu, pasien-pasien dengan KAD termasuk ke dalam pasien-pasien dengan penyakit kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan terapi yang cepat dan tepat. Penanganan KAD secara cepat dan tepat dapat membantu menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien KAD.
Rivers dkk pada tahun 2001 memperkenalkan protokol Early Goal
Directed Therapy (EGDT) yang bertujuan untuk memperbaiki hemodinamik dan
transport oksigen pada pasien sepsis berat. Protokol ini menggunakan parameter-parameter mikrosirkulasi sebagai target akhir (end point) resusitasi untuk menggambarkan keseimbangan antara penghantaran oksigen dan kebutuhan oksigen jaringan dan mendeteksi kondisi hipoksia jaringan secara dini. Identifikasi dini dan terapi yang tepat pada masa transisi antara hipoksia jaringan dan terjadinya kegagalan multiorgan dapat menurunkan tingkat disfungsi organ dan mortalitas.9
Upaya pencegahan disfungsi organ yang terjadi pada KAD dimulai pada saat diagnosis KAD ditegakkan di unit gawat darurat. Salah satu sistem skoring untuk menilai derajat disfungsi organ pada pasien dengan penyakit kritis ialah skor Modified Sequential Organ Failure Assessment (MSOFA). Sistem skoring ini merupakan modifikasi skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) yang telah disederhanakan untuk digunakan di triase atau unit gawat darurat karena hanya membutuhkan pemeriksaan laboratorium sederhana yang rutin diperiksa.10
Penelitian kali ini bertujuan untuk membandingkan keberhasilan resusitasi antara kelompok KAD yang ditatalaksana dengan menggunakan protokol konvensional, yaitu protokol tatalaksana KAD sesuai dengan panduan pelayanan
medik Departemen Endokrin, Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM dan protokol yang menggunakan strategi goal directed therapy sebagai pedoman resusitasi cairan pada pasien KAD, dengan menggunakan skor MSOFA sebagai parameter keberhasilan tersebut.
1.2 Perumusan Masalah
Peningkatan prevalensi KAD menghasilkan tingkat mortalitas yang juga semakin meningkat. Berbagai studi telah dilakukan untuk mengevaluasi tatalaksana KAD. Sampai saat ini terapi cairan sebagai salah satu poin penting yang digunakan dalam protokol tatalaksana KAD memiliki kekurangan-kekurangan yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi dari terapi cairan itu sendiri. Angka kematian yang disebabkan oleh KAD masih cukup tinggi, yang menunjukkan bahwa protokol resusitasi cairan pada KAD masih belum optimal dan belum memakai parameter objektif yang menggambarkan perfusi jaringan di mikrosirkulasi.
Dengan demikian, dalam penelitian ini akan dibandingkan keberhasilan resusitasi cairan pada tatalaksana KAD berdasarkan parameter-parameter objektif mikrosirkulasi seperti ScvO2, P(cv-a)CO2 dan laktat dengan protokol KAD konvensional. Salah satu parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan resusitasi pada KAD ialah dengan mengukur derajat disfungsi organ menggunakan skor MSOFA dan tingkat mortalitas.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Bagaimanakah keberhasilan resusitasi cairan berdasarkan skor MSOFA antara protokol EGDT dengan protokol konvensional pada pasien KAD di IGD RSCM?
1.4 Hipotesis
Pasien KAD di IGD RSCM yang dilakukan resusitasi cairan menggunakan protokol EGDT akan lebih berhasil berdasarkan skor MSOFA dibandingkan protokol konvensional.
1.5 Tujuan Penelitian 1.5.1 Tujuan Umum
Mengetahui keberhasilan resusitasi cairan berdasarkan skor MSOFA antara protokol EGDT dengan protokol konvensional pada pasien KAD di IGD RSCM.
1.5.2 Tujuan Khusus
Mengetahui rerata skor MSOFA pada kelompok pasien KAD yang diresusitasi cairan menggunakan protokol konvensional dan protokol EGDT pada jam ke-6 setelah resusitasi dimulai.
Mengetahui rerata skor MSOFA pada kelompok pasien KAD yang diresusitasi cairan menggunakan protokol konvensional dan protokol EGDT pada jam ke-72 setelah resusitasi dimulai.
Mengetahui tingkat mortalitas pada kelompok pasien KAD yang diresusitasi cairan menggunakan protokol konvensional dan protokol EGDT dalam 28 hari.
1.6 Manfaat Penelitian
Untuk tatalaksana KAD secara tepat dan efektif terutama pada fase resusitasi cairan pada KAD sehingga tidak menimbulkan berbagai komplikasi baik akibat pemberian cairan yang kurang maupun berlebihan. Penelitian ini bermanfaat bagi penentu kebijakan tatalaksana KAD, tenaga kesehatan dan pasien.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ketoasidosis Diabetikum
2.1.1 Definisi dan Patofisiologi Ketoasidosis Diabetikum
Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan suatu kondisi katabolisme yang tidak terkontrol yang dipicu oleh defisiensi insulin baik relatif maupun absolut. Trias ketoasidosis diabetik ialah asidosis metabolik (pH < 7.35), hiperglikemia (gula darah > 250 mg/dL) dan ketosis (terdapatnya badan keton baik di urine ataupun di darah). Defisiensi insulin absolut atau relatif ini juga diikuti oleh peningkatan hormon-hormon counter-regulasi (seperti glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan, dan kortisol), yang menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh hati (glukoneogenesis) dan katabolisme lemak (lipolisis). Lipolisis menghasilkan substrat untuk produksi badan keton oleh hati. Produksi badan keton ini menyebabkan terjadinya asidosis dan peningkatan anion gap, yang hampir selalu terjadi pada KAD.2
Defisiensi insulin akut yang mempengaruhi metabolisme glukosa menyebabkan terjadinya kondisi hiperglikemia. Akumulasi glukosa ekstraseluler ini menyebabkan terjadinya kondisi hiperosmolaritas.11 Ketika kadar glukosa darah meninggi ke tingkat pada saat jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi, glukosa akan dieksresikan di urine (glukosuria). Adanya glukosa di urine ini akan menimbulkan efek osmotik yang menarik air bersamanya, sehingga menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria dan ekskresi Na+ serta K+ melalui ginjal. Poliuria ini menyebabkan cairan keluar berlebihan dari tubuh sehingga menyebabkan dehidrasi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer. Selain itu juga timbul rasa haus berlebihan (polidipsia) yang sebenarnya merupakan mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi. Kegagalan sirkulasi apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke otak yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian, atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat. Penurunan aliran darah ke ginjal juga menyebabkan ekskresi glukosa melalui ginjal berkurang, sehingga semakin memperberat kondisi hiperglikemia tersebut. Selain itu, sel-sel kehilangan air
karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik..11,12
Selain itu akibat terjadinya defisiensi glukosa intrasel, nafsu makan meningkat sehingga timbul polifagia. Akan tetapi walaupun terjadi peningkatan pemasukan makanan, berat tubuh menurun secara progresif akibat efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak dan protein. Defisiensi insulin menyebabkan terjadinya pergeseran ke arah katabolisme protein, salah satunya di otot, dan bersamaan dengan abnormalitas kadar elektrolit akan menyebabkan otot rangka melemah dan mengecil sehingga terjadi penurunan berat badan. Peningkatan penguraian protein ini menyebabkan peningkatan kadar asam amino dalam sirkulasi darah, yang selanjutnya dapat digunakan untuk glukoneogenesis dan memperparah kondisi hiperglikemia yang telah terjadi.11-13
Dalam metabolisme lemak, defisiensi insulin menyebabkan peningkatan lipolisis, sehingga terjadi peningkatan kadar asam lemak dalam darah yang sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif. Peningkatan penggunaan lemak oleh hati ini menyebabkan pengeluaran berlebihan badan keton (asam asetoasetat, beta hidroksibutirat, dan aseton) ke dalam darah. Di samping itu, terjadinya peningkatan kadar hormon-hormon counter-regulasi seperti glukagon, epinefrin dan kortisol juga menyebabkan peningkatan produksi badan keton. Akumulasi badan-badan keton ini menyebabkan terjadinya asidosis metabolik progresif. Sebagai kompensasi terhadap asidosis metabolik, terjadi peningkatan ventilasi untuk meningkatkan pengeluaran CO2 pembentuk asam. (pernapasan Kussmaul). Ekshalasi salah satu badan keton, yaitu aseton, menyebabkan napas penderita yang mengalami KAD berbau seperti “buah”. Kondisi asidosis, kelainan kadar elektrolit dan dehidrasi yang terjadi selanjutnya dapat mengganggu fungsi sel saraf, menekan fungsi otak dan dapat menimbulkan terjadinya koma diabetikum dan kematian.11-13
Gambar 2.1. Patofisiologi Komplikasi Akut Diabetes Mellitus
Sumber: telah diolah kembali dari Silbernagl S, Lang F. Color atlas of pathophysiology. 3rd ed. New York: Thieme; 2000. p.286-91
Glukoneo-genesis
Defisiensi insulin akut
Lipolisis proteolisis Kelemahan otot ↓BB Asam lemak di darah ↑ Asam amino↑ Pemecahan glikogen Kelebihan Glukosa osmolaritas↑ Badan keton Glikolisis ↓ asidosis koma Ginjal Dehidrasi Rasa haus - Glukosuria - aminoaciduria - poliuria - kehilangan elektrolit Napas aroma buah Napas Kusmaul
2.1.2 Tatalaksana Ketoasidosis Diabetikum
Pasien-pasien KAD sebaiknya dirawat di area dimana mereka dapat diobservasi secara reguler, dengan tenaga medis yang berpengalaman, atau dirawat di unit intensif jika kondisi pasien sangat buruk.13 Prinsip pengelolaan KAD ialah:1
Penggantian cairan dan garam yang hilang
Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin
Mengatasi stres sebagai pencetus ketoasidosis diabetikum
Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan dan penyesuaian pengobatan
Dalam tatalaksana KAD, terdapat beberapa hal yang harus diberikan, yaitu cairan, garam, insulin, kalium dan glukosa. Selain itu pengobatan umum juga perlu diberikan pada pasien KAD, yaitu pemberian antibiotik yang adekuat untuk mengatasi infeksi yang terjadi, pemberian oksigen bila PO2 < 80 mmHg, dan heparin bila ada DIC atau bila ada hiperosmolar (> 380 mOsm/L).1 Pada pasien dengan kelainan jantung atau ginjal atau pada pasien dengan kondisi syok, sebaiknya dilakukan pemasangan kateter vena sentral untuk mengevaluasi derajat hipovolemia dan untuk monitor pemberian cairan.13
Jika diagnosis KAD telah ditegakkan, pemberian cairan isotonik minimal 2 L dalam 2-3 jam pertama pada pasien dewasa merupakan hal yang penting dilakukan untuk membantu mengembalikan volume plasma dan stabilisasi tekanan darah sambil mengurangi kondisi hiperosmolar yang terjadi. Selain itu, pemberian cairan akan membantu memperbaiki aliran darah ke ginjal, sehingga dapat membantu mengembalikan kapasitas ginjal untuk mengekskresi ion hidrogen, dan memperbaiki kondisi asidosis yang terjadi.13 Pemberian cairan ini dapat dimodifikasi disesuaikan dengan usia, berat badan, dan adanya kelainan jantung pada pasien.14
Pada sebagian besar pasien dewasa, defisit cairan yang terjadi ialah sebanyak 4-5 L atau 100 ml/kgBB.2,12 Seperti telah disebutkan di atas, pemberian cairan dilakukan secara cepat untuk mencapai 1-2 L/jam dalam 1-2 jam pertama. Setelah 2 jam pertama, cairan diberikan dengan kecepatan 300-400 ml/jam.
Kegagalan penggantian secara cukup (minimal 3-4 L dalam 8 jam pertama) untuk mengenbalikan kondisi perfusi normal merupakan salah satu penyebab kegagalan terapi ketoasidosis diabetikum. Akan tetapi, pemberian cairan berlebihan (> 5 liter dalam 8 jam) dapat menyebabkan timbulnya acute respiratory distress syndrome (ARDS) atau edema serebri.13 Pedoman terapi cairan pada tatalaksana KAD yang digunakan di RSCM yaitu: 6
NaCl 0,9% diberikan 1-2 L pada 1 jam pertama, lalu 1 L pada jam kedua, lalu 0,5 L pada jam ketiga dan keempat, dan 0,25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan
Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L
Jika Na+
> 155 mEq/L ganti cairan dengan NaCl 0,45%
Jika gula darah < 200 mg/dL ganti cairan dengan Dextrose 5% Segera setelah pemberian cairan inisial, pemberian insulin secara bolus cepat intravena harus diberikan. Pemberian insulin ini akan menurunkan kadar hormon glukagon, sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan.1,13
Insulin yang digunakan pada tatalaksana KAD hanya regular insulin. Insulin dapat diberikan secara intravena, intramuskular ataupun subkutan. Akan tetapi pemberian secara drip intravena lebih dianjurkan karena lebih mudah mengontrol dosis insulin, menurunkan kadar glukosa darah lebih lambat, efek insulin lebih cepat menghilang, masuknya kalium ke intrasel lebih lambat, komplikasi hipoglikemia dan hipokalemia lebih sedikit terjadi.1 Protokol pemberian insulin yang digunakan pada tatalaksana KAD di RSCM yaitu :6
Regular Insulin (RI) diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
RI bolus 180 mU/kgBB iv, dilanjutkan RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9%
Jika kadar gula darah < 200 mg/dL: kecepatan dikurangi RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9%
Jika kadar gula darah stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam RI drip 1–2 U/jam iv, disertai sliding scale setiap 6 jam:
Tabel 2.1. Petunjuk Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Gula Darah Gula darah (mg/dL) RI (Unit, subkutan) <200 0 200–250 5 250–300 10 300–350 15 >350 20
Sumber: Nasir A, Rani A, Soegondo S. Pedoman pelayanan medik ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004. p. 36-7
Jika kadar gula darah ada yang <100 mg/dL: drip RI dihentikan
Setelah dosis koreksi tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan)
Kehilangan kalium dari poliuria dan muntah pada pasien KAD dapat mencapai 200 meq (3-5 meq/kgBB). Akan tetapi akibat pergeseran kalium dari intrasel ke esktrasel sebagai akibat kondisi asidosis, serum kalium pada umumnya normal atau sedikit meningkat. Bersamaan dengan dikoreksinya asidosis, kalium akan kembali masuk ke intrasel dan dapat terjadi hipokalemia jika tidak dilakukan penggantian kalium. Jika pasien tidak dalam kondisi uremikum dan produksi urinenya adekuat, pemberian kalium secara intravena sebaiknya diberikan 10-30 meq/jam dalam jam ke-2 dan ke-3 bersamaan dengan terkoreksinya kondisi asidosis. Selama penggantian kalium, sebaiknya dilakukan monitoring EKG secara berkala untuk mengevaluasi status kalium pasien.1
Protokol pemberian kalium yang digunakan dalam tatalaksana KAD di RSCM ialah:6
Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam. Syarat: tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG, dan jumlah urine cukup adekuat
Bila kadar K+
pada pemeriksaan elektrolit kedua: <3,5 drip KCl 75 mEq/6jam
3,0–4,5 drip KCl 50 mEq/6jam 4,5–6,0 drip KCl 25 mEq/6jam
>6,0 drip distop
Bila sudah sadar, diberikan K+
oral selama seminggu
Penggunaaan natrium bikarbonat dalam tatalaksana KAD menjadi kontroversi karena terdapat beberapa konsekuensi yang dapat membahayakan untuk pasien:
Terjadinya hipokalemia akibat pergeseran kalium secara cepat ke intrasel jika asidosis dikoreksi secara berlebihan
Anoksia jaringan akibat berkurangnya disosiasi oksigen dari hemoglobin apabila asidosis dikoreksi secara cepat
Asidosis serebri akibat berkurangnya pH cairan serebrospinal
Oleh karena itu, pemberian bikarbonat hanya dianjurkan jika pH gas darah arteri ≤ 7.0 dengan monitoring ketat untuk mencegah overkoreksi.3
Walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam jiwa tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat.1
2.2 Resusitasi Mikrosirkulasi
Hiperglikemia dan ketonemia yang terjadi pada pasien KAD akan menyebabkan diuresis osmotik, yang akan menyebabkan hilangnya cairan intravaskuler. Dehidrasi seluler akan menyebabkan pergeseran cairan dari intravaskuler ke intrasel. Kedua hal tersebut akan menyebabkan semakin berkurangnya preload jantung. Berkurangnya preload jantung akan menurunkan curah jantung. Berkurangnya curah jantung akan berakibat berkurangnya perfusi oksigen ke organ-organ tubuh. Perfusi organ yang tidak adekuat apabila tidak segera dilakukan penggantian cairan yang hilang akan berakibat ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen sehingga selanjutnya dapat berakibat terjadinya hipoksia jaringan secara global atau disebut juga dengan syok, yang pada akhirnya dapat menimbulkan gangguan multiorgan.9,15
Salah satu tujuan dari sirkulasi darah dalam tubuh ialah menjamin tercapainya penghantaran oksigen yang adekuat ke organ-organ dan jaringan tubuh. Faktor-faktor yang mempengaruhi penghantaran atau delivery oksigen (DO2) ialah curah jantung / cardiac output (CO) dan arterial oxygen content (CaO2). Arterial oxygen content (CaO2) memiliki 2 komponen, yaitu oksigen yang
terikat pada hemoglobin (Hb) sebagai komponen utama dan oksigen yang terlarut sebagai komponen kedua. Komponen pertama tergantung dari afinitas hemoglobin terhadap oksigen dan saturasi oksigen arteri, sedangkan komponen kedua tergantung dari tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) yang dapat diabaikan karena koefisien kelarutan oksigen dalam plasma. Oleh karena itu, dapat ditarik rumus seperti di bawah ini:15
DO2 = CO x CaO2 (2.1)
CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (0.003 x PaO2) (2.2) Dengan mengabaikan komponen oksigen yang terlarut, maka:
DO2 = CO x 1.34 x Hb x SaO2 (2.3)
Darah arteri selanjutnya akan terdeoksigenasi di jaringan. Ekstraksi oksigen di jaringan tergantung dari kebutuhan jarigan tersebut dan kemampuan mereka untuk mengekstraksi oksigen. Oleh karena itu, komponen oksigen pembuluh darah vena tergantung dari komponen oksigen arteri dan eksraksi oksigen di jaringan.16
Syok merupakan salah satu penyebab utama perawatan di unit perawatan intensif. Pada umumnya syok didefinisikan sebagai tekanan rerata arteri / mean
arterial pressure (MAP) <60 mmHg, atau tekanan darah sistolik (TDS) < 90
mmHg, atau penurunan tekanan darah sistolik (TDD) > 40 mmHg dari tekanan darah basal sehari-hari. Hal ini merupakan definisi secara makrosirkulasi yang menggunakan parameter tekanan darah dan curah jantung. Akan tetapi, parameter makrosirkulasi ini saja tidak cukup untuk menggambarkan keadaan instabilitas hemodinamik yang terjadi pada syok, sehingga secara lebih spesifik, syok digambarkan sebagai suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jaringan, yang memiliki tanda dan gejala tertentu dan berakibat pada hipoksia jaringan.16,17
Secara klinis syok dibagi menjadi syok kardiogenik, syok obstruktif, syok hipovolemik, atau syok septik. Pada KAD, terjadi diuresis osmotik yang dapat berakibat terjadinya syok hipovolemik.16 Penghantaran oksigen (DO2) akan turun pada kondisi syok. Pada awal terjadinya penurunan DO2, tubuh akan mengkompensasi dengan cara meningkatkan ekstraksi oksigen jaringan, sehingga konsumsi oksigen (VO2) jaringan dipertahankan. Akan tetapi apabila kondisi ini terus berlanjut sampai suatu saat dimana kapasitas ekstraksi oksigen terlampaui,
maka VO2 akan mulai menurun dan terjadi peningkatan konsentrasi laktat yang menunjukkan terjadinya perubahan metabolisme dari glikolisis aerobik menjadi glikolisis anaerobik untuk memperoleh energi. Titik ini merupakan saat tanda-tanda awal terjadinya kerusakan organ. Oleh karena itu, tatalaksana hemodinamik yang tepat tidak hanya bertujuan untuk mengkoreksi parameter makrosirkulasi, namun juga parameter-parameter mikrosirkulasi untuk mencegah penurunan suplai oksigen di bawah titik ini. 15,16
Ekstraksi oksigen di jaringan dapat didefinisikan secara matematis sebagai berikut:
EO2 = CO x (CaO2-CvO2) (2.4)
EO2 = VO2/DO2 (2.5)
dengan CvO2 merupakan kandungan oksigen pembuluh darah vena dan VO2 merupakan konsumsi oksigen. Dengan demikian, saturasi oksigen vena dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut:
SvO2 = SaO2 – (VO2 / ( CO x Hb x 1.34)) (2.6) Dari persamaan di atas, maka penurunan saturasi oksigen vena dapat disebabkan karena:
penurunan SaO2
penurunan curah jantung
penurunan kadar hemoglobin
peningkatan konsumsi oksigen
Pada kondisi SaO2, konsumsi oksigen dan kadar hemoglobin dalam batas normal, maka SvO2 dapat digunakan untuk mewakili curah jantung.
Dari persamaan di atas, maka EO2 dapat dihitung dengan:
EO2 = (SaO2 - SvO2) / SaO2 (2.7) Bila SaO2 = 100%, maka EO2 = 1 - SvO2 dan SvO2 = 1- EO2. Maka SvO2 juga dapat mewakili EO2.
Resusitasi pada kondisi hipovolemik dibagi menjadi dua, yaitu periode primer dan periode sekunder. Periode primer memiliki tujuan resusitasi jantung, paru dan otak. Tujuannya adalah memberikan perfusi oksigen yang cukup ke pembuluh darah koroner dan otak. Pada tahap ini ditekankan pada pemeliharaan jalan napas yang adekuat, pemberian ventilasi mekanik, mempertahankan MAP >
60 mmHg. Pada periode sekunder bertujuan untuk memberikan aliran darah dan perfusi ke semua organ, menjamin ketersediaan oksigen bagi semua sel yang aktif. Pemberian aliran darah dan perfusi ke semua organ aktif dapat dicapai dengan menggunakan teknik ekspansi volume dan penggunaan obat-obat vasoaktif.17
Strategi resusitasi secara definitif mencakup manipulasi preload, afterload dan kontraktilitas jantung untuk mencapai keseimbangan antara DO2 sistemik dan VO2. Parameter yang digunakan dalam resusitasi ini mencakup saturasi mixed
vein, konsentrasi laktat darah, base excess dan pH. Saturasi mixed vein merupakan
pengganti cardiac index sebagai target terapi hemodinamik. Pada kondisi dimana insersi kateter arteri pulmoner tidak dilakukan, parameter saturasi mixed vein dapat diwakilkan dengan pengukuran saturasi vena sentral.9
Resusitasi pada kondisi sepsis dilakukan berdasarkan Early Goal Directed
Therapy (EGDT) berdasarkan penelitian yang dilakukan Rivers dkk. Berdasarkan
EGDT yang dilakukan dalam enam jam pertama sejak pasien masuk ke rumah sakit ini, dilakukan identifikasi dini keadaan hipoksia jaringan melalui parameter-parameter mikrosirkulasi, meskipun parameter-parameter makro seperti tanda-tanda vital pasien masih dalam batas normal. Identifikasi dini hipoksia jaringan pada masa transisi ini memungkinkan dilakukannya intervensi cepat untuk mengembalikan keseimbangan DO2 dan VO2. Hipoksia jaringan sendiri berkontribusi terhadap aktivasi endotel dan gangguan keseimbangan antara koagulasi, permeabilitas vaskuler dan tonus vaskuler yang merupakan mekanisme kunci yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan mikrosirkulasi, hipoksia jaringan refrakter dan disfungsi organ. Dengan demikian, intervensi cepat untuk mengembalikan keseimbangan antara DO2 dan VO2 dapat mencegah terjadinya kegagalan mikrosirkulasi, hipoksia jaringan refrakter dan disfungsi organ sehingga akan menurunkan angka mortalitas dan lama rawat di rumah sakit.9,18
Gambar 2.2. Algoritme EGDT Menurut Rivers pada Syok Sepsis
Sumber: telah diolah kembali dari Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J
Med 2001;345(19):1368-76
Dalam EGDT terdapat beberapa prinsip tatalaksana untuk mencapai perfusi jaringan global yang adekuat. Pertama, pemberian cairan secara cepat dan tepat yang dititrasi berdasarkan fluid responsiveness dan MAP. Kedua, apabila target perfusi jaringan masih belum tercapai, dilakukan transfusi darah untuk mencapai target transfusi yang diinginkan. Ketiga, pemberian terapi inotropik secara titrasi dan keempat, ialah terapi yang bertujuan untuk menurunkan konsumsi oksigen.18
Dalam EGDT, selain parameter-parameter makrosirkulasi, juga digunakan parameter mikrosirkulasi untuk identifikasi secara dini ketidakseimbangan antara VO2 dan DO2. Beberapa parameter mikrosirkulasi yang digunakan antara lain:8,17
a. ScvO2
Pada syok, penurunan suplai oksigen sebagian besar berkaitan dengan penurunan aliran darah, baik secara relatif (seperti pada syok distributif) atau
definitif (seperti syok hemoragik). Rekomendasi utama untuk resusitasi pada syok mencakup optimalisasi curah jantung dengan pemberian cairan untuk mengkoreksi ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada kondisi ini, pengukuran SvO2 dapat membantu dalam memberikan petunjuk pemberian cairan pada pasien-pasien syok.16
Pengukuran SvO2 untuk memberikan informasi mengenai oksigenasi jaringan secara global dapat dilakukan melalui pemasangan kateter arteri pulmonal. Namun pemasangan kateter ini memiliki beberapa keterbatasan dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul akibat pemasangan. Oleh karena itu, teknik pengukuran suplai oksigen dapat diwakilkan dengan pengukuran saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) melalui pemasangan kateter vena sentral dengan ujung kateter berada di vena cava superior dan atrium kanan. Akan tetapi pengukuran ScvO2 tidak mencakup darah vena yang berasal dari sinus koronarius, sehingga tidak mencerminkan oksigenasi miokardium.16,19
Karena ScvO2 dapat memberikan informasi mengenai keseimbangan antar VO2 dan DO2, maka pemantauan nilai ScvO2 memungkinkan deteksi dini dan tatalaksana hipoksia jaringan secara cepat.19,20 Pemantauan nilai ScvO2 ini telah banyak digunakan sebagai parameter target resusitasi dan nilai ScvO2 < 70% akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Keuntungan klinis yang paling besar ditunjukkan pada penelitian Rivers dkk yang menggunakan ScvO2 sebagai salah satu parameter target dalam resusitasi secara dini dan agresif pada pasien sepsis berat. Pada penelitian tersebut, dengan menggunakan ScvO2 sebagai salah satu target parameter resusitasi, dapat menurunkan angka mortalitas secara bermakna.9,16
Seperti telah dijelaskan di atas, nilai ScvO2 tergantung dari saturasi oksigen arteri, curah jantung, kadar hemoglobin, adanya shunting dan konsumsi oksigen. Kemampuan ScvO2 untuk menggambarkan keseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen tidak konstan sepanjang waktu. Hal ini tergantung dari beberapa kondisi seperti pemakaian sedasi, ventilator, ujung kateter vena sentral yang tergantung dari posisi tubuh, dan hal-hal lain. Oleh
karena itu, interpretasi nilai ScvO2 sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemantauan parameter mikrosirkulasi lainnya, seperti laktat atau P(cv-a)O2.19
Gambar 2.3. Komponen ScvO2
Sumber: telah diolah kembali dari Continuous ScvO2 monitoring with the presep oximetry catheter [Online]. 2008 [diunduh 12 Oktober 2013]. Tersedia di:
URL:http://www.Edwards.com/PreSep
Dalam penelitiannya, Rivers dkk menunjukkan bahwa optimalisasi secara dini (dalam 6 jam pertama) dengan menjadikan ScvO2 dan parameter hemodinamik umum lainnya sebagai target resusitasi dapat memperbaiki
outcome pada pasien-pasien dengan syok sepsis. Hal ini dapat disebabkan
karena ScvO2 merupakan indikator kuat yang mencerminkan keseimbangan antara VO2 dan DO2. 9,21
b. Selisih tekanan karbondioksida vena dan arteri [P(v-a)O2]
Setelah penelitian yang dilakukan oleh Rivers dkk, terdapat banyak penelitian yang menunjukkan bahwa pada pasien-pasien yang telah diresusitasi dengan nilai ScvO2 > 70%, masih terdapat kemungkinan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Hal ini dapat disebabkan karena terdapat hipoperfusi jaringan persisten dan defek ekstraksi oksigen yang berkaitan dengan kelainan mikrosirkulasi dan / atau kerusakan mitokondria. Oleh karena itu, setelah dilakukan resusitasi, ScvO2 saja tidak cukup untuk dijadikan pedoman dalam pemberian cairan dan terapi vasopresor.21-23
ScvO2
Penghantaran Oksigen Konsumsi Oksigen
Curah Jantung Hb oksigenasi Kebutuhan metabolik
Heart rate Stroke volume Perdarahan Hemodilusi anemia SaO2 FiO2 ventilasi Demam Cemas Nyeri Mengigil Aktivitas otot
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa selisih tekanan karbondioksida vena dan arteri [P(v-a) CO2] berkorelasi dengan cardiac
index, baik pada kasus sepsis atau non sepsis. Neviere et al menunjukkan
bahwa peningkatan P(v-a)CO2 terutama berkaitan dengan penurunan cardiac output, karena P(v-a)CO2 meningkat pada hipoksia iskemik, namun tidak meningkat pada hipoksia hipoksik.23 P(v-a)CO2 dapat digunakan sebagai marker untuk menggambarkan adekuat atau tidaknya aliran darah vena intuk mengeluarkan CO2 yang diproduksi oleh jaringan perifer. Peningkatan PCO2 vena dapat menggambarkan aliran darah untuk mengeluarkan CO2 dari tubuh yang relatif lebih rendah dibandingkan produksi CO2 oleh tubuh. Untuk pengukuran ini, dapat digunakan sampel darah dari vena sentral, karena masih terdapat korelasi antara selisih tekanan karbondioksida vena sentral dan arteri [P(cv-a)CO2] dan nilai cardiac index.21-23
Pada penelitian yang dilakukan oleh Vallee dkk, pasien-pasien sepsis yang telah diresusitasi dengan ScvO2 > 70% dengan nilai P(cv-a)CO2 < 6 mmHg menunjukkan konsentrasi laktat yang lebih rendah dan penurunan nilai SOFA yang lebih besar pada hari pertama dibandingkan dengan P(cv-a)CO2 > 6 mmHg. Hal ini menunjukkan bahwa adanya nilai P(cv-a)CO2 dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang masih belum teresusitasi secara adekuat walaupun nilai ScvO2 telah mencapai > 70%.21
Peningkatan P(cv-a)CO2 ini dapat disebabkan karena: 20,24
peningkatan PCO2 vena secara sekunder akibat berkurangnya aliran darah yang disebabkan stagnasi CO2
peningkatan respiratory quotient dengan produksi CO2 tambahan relatif terhadap uptake oksigen, sekunder terhadap efek buffer bikarbonat akibat kelebihan ion hidrogen.
peningkatan produksi dan stagnasi CO2 meskipun ScvO2 > 70% Berdasarkan hal ini, dapat ditarik kesimpulan bahwa P(cv-a)CO2 berkaitan secara linear dengan produksi CO2 (VCO2), dan secara terbalik dengan cardiac index (CI). Sedangkan VCO2 sendiri berkaitan dengan konsumsi oksigen. Dalam kondisi dimana curah jantung mampu beradaptasi terhadap peningkatan VO2, meskipun terdapat peningkatan produksi CO2 oleh
tubuh akibat adanya metabolisme anaerob, terjadi aliran darah yang cukup adekuat untuk membuang produksi CO2 yang berlebih tersebut. Sebaliknya, aliran darah yang menurun dapat menyebabkan P(cv-a)CO2 menjadi lebar meskipun tidak terjadi peningkatan produksi CO2, namun lebih disebabkan karena adanya fenomena stagnasi CO2.22,23,25
c. Laktat
Asam laktat pertama kali ditemukan dalam susu asam oleh Karl Wilhelm Schele pada tahun 1780, dan didapatkan bahwa asam laktat akan dibentuk dan produksinya meningkat di otot apabila suplai oksigen ke organ tersebut terganggu.26 Pada kondisi nomal dengan oksigenasi jaringan yang adekuat, energi seluler dapat diekstraksi oleh siklus asam sitrat dan rantai transport elektron. Dalam kondisi ini, sel akan mengubah piruvat menjadi asetil ko-A melalui dekarboksilase oksidatif. Sebaliknya saat tubuh mengalami perfusi jaringan yang tidak adekuat, akan terjadi metabolisme anaerob untuk membentuk energi meskipun dalam jumlah yang lebih kecil. Pada kondisi ini, piruvat dimetabolisme menjadi laktat oleh laktat dehidrogenase dan melepas ATP dalam jumlah yang lebih kecil dibandingkan metabolisme aerob.27 Laktat yang terbentuk akan masuk ke dalam sirkulasi dan menyebabkan penurunan pH. Jika kebutuhan oksigen terpenuhi kembali, maka laktat akan diubah di hati menjadi piruvat dan akan masuk kembali ke siklus Krebs.7
Pyruvate + NAD+ + CoA Acetyl CoA + CO2 + NADH
Gambar 2.4. Konversi Piruvat menjadi Asetil ko-A dalam Keadaan Aerob
Sumber: Kompanje EJO, Jansen TC, van der Hoven B, Bakker J. The first demonstration of lactic acid in human blood in shock by Johann Joseph Scherer (1814-1869) in January 1843. Intensive
Care Med 2007;33(11):1967-71
Gambar 2.5. Konversi Piruvat menjadi Laktat pada Kondisi Anaerob
Sumber: Blomkalns AL. Lactate-a marker for sepsis and trauma [Online]. 2007 [diunduh 12 Oktober 2013]. Tersedia di: URL:http://www.emcreg.org
Produksi laktat terjadi di semua jaringan, termasuk otot skelet, otak, sel darah merah, dan ginjal. Bahkan pada kondisi basal dimana terdapat oksigen yang cukup, produksi laktat dapat terjadi dalam jumlah kecil. Laktat pada tubuh manusia dimetabolisme oleh hepar dan di rekonversi kembali menjadi piruvat. Hal ini akan mempertahankan kadar laktat tetap di bawah 1 mmol/L baik pada darah arteri atau vena.27
Kadar laktat darah seringkali diukur pada pasien-pasien kritis untuk mendeteksi hipoksia jaringan. Peningkatan kadar laktat dapat merupakan hasil dari peningkatan produksinya atau penurunan metabolisme laktat, atau kombinasi kedua proses ini.28 Secara anaerobik, ketidakseimbangan oksigen sistemik akan menyebabkan peningkatan produksi laktat. Hipoksia jaringan akan meningkatkan kadar laktat, dan sudah dikonfirmasi melalui beberapa penelitian eksperimental maupun klinis.29 Rivers dkk menunjukkan bahwa hiperlaktatemia pada sepsis berat atau syok sepsis berkaitan dengan DO2 yang buruk dan peningkatan DO2 dapat mengurangi kadar laktat.9 Peningkatan kadar laktat darah berkaitan dengan meningkatnya tingkat morbiditas dan mortalitas.29,30 Deteksi dini dan resusitasi yang adekuat untuk menjaga kondisi hemodinamik global tetap normal dan mempertahankan kadar laktat dibawah 2.5 mmol/L dalam 24 jam akan menurunkan tingkat mortalitas.7
Selain glikolisis anaerobik, terdapat mekanisme aerobik lain yang dapat menyebabkan peningkatan kadar laktat pada pasien kritis, yaitu peningkatan glikolisis aerobik oleh katekolamin yang distimulasi hiperaktivitas pompa Na-K, disfungsi mitokondria, gangguan aktivitas
pyruvate-dehidrogenase (PDH) yang penting dalam konversi piruvat
menjadi asetil ko-enzim, disfungsi hepar dan operasi hepar, kelainan paru,alkalosis, beberapa obat-obatan dan intoksikasi obat seperti
nucleosidic reverse transcriptase inhibitor, metformin (dengan adanya
insufisiensi ginjal), sianida, metanol atau intoksikasi etilene-glikol.28-29 Berdasarkan studi sebelumnya yang dilakukan oleh Suhendro, pada KAD terdapat peningkatan kadar laktat, terutama pada KAD yang disertai dengan sepsis. Peningkatan kadar laktat pada KAD ini disebabkan akibat
hipovolemia yang terjadi akibat diuresis osmotik. Pada kondisi hipovolemia, terjadi gangguan perfusi baik di makrosirkulasi maupun mikrosirkulasi, sehingga dapat menyebabkan hipoksia jaringan secara global. Apabila kondisi ini disertai dengan sepsis, maka hipoksia jaringan yang sudah terjadi akan semakin diperberat karena pada kondisi sepsis terjadi disfungsi mitokondria untuk melakukan ekstraksi oksigen. Keadaan tersebut mengakibatkan VO2 berada di bawah titik kritis DO2 sehingga terjadi metabolisme anaerob dan peningkatan produksi laktat.9
Setelah adanya beberapa studi yang menunjukkan bahwa peningkatan kadar laktat pada metabolisme anaerob disebabkan adanya ketidakseimbangan oksigen sistemik, hal ini dapat menjadi pemicu untuk meningkatkan DO2 atau menurunkan kebutuhan oksigen, mencakup pemberian cairan, agen inotropik, transfusi sel darah merah, pemberian ventilasi mekanik, agen sedatif dan analgetik.28-31 Pada terapi yang diberikan berdasarkan pemantauan laktat, kadar laktat menurun secara signifikan bersamaan dengan peningkatan ScvO2. Tingkat mortalitas dan lama perawatan di ruang rawat intensif juga menurun pada terapi yang dipandu berdasarkan kadar laktat darah.29,31
Parameter-parameter di atas sebagai pedoman resusitasi mikrosirkulasi, berfungsi sebagai “warning signal” apabila kadarnya meningkat dalam darah, bahwa resusitasi yang dilakukan masih belum cukup, meskipun tanda-tanda vital pasien masih dalam batas normal. Hal ini disebabkan karena tanda-tanda vital seperti tekanan darah dan frekuensi nadi seringkali tidak berubah sampai pasien mencapai keadaan kritis. Beberapa faktor seperti nyeri, ansietas dapat berkontribusi meningkatkan tonus simpatis, mempengaruhi tanda vital tersebut sehingga tanda vital menjadi tidak sensitif untuk memonitor perfusi jaringan yang adekuat.2
2.3 Skor Modified Sequential Organ Failure Assesment (MSOFA)
Pada pasien dengan penyakit kritis, dapat terjadi ketidakseimbangan antara DO2 dan VO2. Sindrom gagal organ multipel merupakan pola klinis dari disfungsi
organ yang beruntun dan progresif yang biasa terjadi pada pasien dengan penyakit kritis.32 Skor Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) merupakan salah satu skor untuk menilai derajat disfungsi organ dan prediktor mortalitas pada pasien-pasien kritis. Skor ini dikembangkan oleh European Society of Critical Care
Medicine (ESCCM) pada tahun 1994 untuk menilai derajat disfungsi organ pada
pasien sepsis di ICU dengan nama Sepsis-related Organ Failure Assesment.33 Selanjutnya terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa skor ini juga dapat digunakan pada pasien non-sepsis, sehingga skor ini dapat digunakan pada semua pasien kritis.34-36 Dalam penilaian skor SOFA, terdapat enam sistem organ yang dinilai menggunakan skor 1-4 berdasarkan derajat disfungsinya, yaitu sistem respirasi, sirkulasi, ginjal, hematologi, hepar dan sistem saraf pusat dengan skor maksimal 24.35 Penilaian skor SOFA dapat dilihat pada tabel 2.2. Penilaian skor SOFA secara berkala dapat digunakan sebagai prediktor yang baik untuk prognosis pada pasien-pasien kritis. Adanya peningkatan skor SOFA dalam 72 jam pertama di unit perawatan intensif dapat memperkirakan tingkat kematian ≥ 50%. 34,36
Tabel 2.2. Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Sistem organ 0 1 2 3 4 Respirasi PaO2/FiO2, mmHg >400 <400 <300 <200 atau dengan bantuan respirasi <100 atau dengan bantuan respirasi Koagulasi Trombosit, x103/mm3 >150 <150 <100 <50 <20 Hepar Bilirubin, mg/dl <1,2 1,2-1,9 2-5,9 6,0-11,9 >12,0 Kardiovaskular Hipotensi Tidak ada hipotensi MAP <70 mmHg Dop ≤ 5 atau dobu (dosis apapun)*
Dop >5 atau epi ≤0,1, atau norepi ≤ 0,1* Dop >15 atau epi >0,1 atau norepi > 0,1* Sistem saraf pusat GCS 15 13-14 10-12 6-9 < 6 Ginjal Creatinin, mg/dl atau produksi urine <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 atau <500 ml/hari >5,0 atau <200 ml/hari
*Dop: dopamin, dobu: dobutamin, epi: epinefrin, norepi: norepinefrin, dosis dalam μg/kgBB/menit Telah diolah kembali dari: Vincent JL, de Mendoca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care
Dalam perkembangan selanjutnya, Grissom dkk memperkenalkan modifikasi skor SOFA yaitu Modified Sequential Organ Failure Assesment (MSOFA), yang lebih sederhana dan mudah diterapkan di triase unit gawat darurat. Dalam penilaian skor MSOFA, komponen trombosit dieliminasi, komponen tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) digantikan dengan saturasi oksigen arteri yang diukur dengan alat pulse oximeter (SpO2), komponen bilirubin digantikan dengan penilaian klinis adanya sklera yang ikterus atau jaundice. Nilai laboratorium yang diperlukan hanya kadar kreatinin darah, yang mudah dilakukan di unit gawat darurat.10 Skor MSOFA ini juga dapat digunakan dalam memprediksi mortalitas pada pasien kritis, baik dalam kasus medis maupun bedah, dan sama efektifnya seperti skor SOFA.10,37 Pada penelitian Grissom dkk, nilai skor MSOFA 0-7 memiliki tingkat mortalitas 4%, skor 8-11 memiliki tingkat mortalitas 31%, dan skor >11 memiliki tingkat mortalitas 58%.10
Tabel 2.3. Skor Modified Sequential Organ Failure Assesment (MSOFA)
Sistem Organ 0 1 2 3 4
Respirasi (SpO2/FiO2)
> 400 ≤ 400 ≤ 315 ≤ 235 ≤ 150
Hepar Ikterus (-) Ikterus (-) Ikterus (-) Ikterus (+) Ikterus (+)
Kardiovaskuler Tidak hipotensi MAP <70 mmHg Dop atau dobu≤ 5 Dop >5, epi ≤ 0.1, norepi ≤ 0.1 Dop >15, epi > 0.1, norepi > 0.1 Sistem saraf pusat (GCS) 15 13-14 10-12 6-9 <6 Ginjal (creatinine, mg/dL) <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 >5
*Dop: dopamin, dobu: dobutamin, epi: epinefrin, norepi: norepinefrin, dosis dalam μg/kgBB/menit Telah diolah kembali dari: Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG, Boltax JP, Jones J, Jephson AR
et al. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2010;4:277-84
2.3 Kerangka Konsep Keterangan : : Variabel independen : Variabel dependen : Variabel perancu : hubungan
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah uji klinis tersamar tunggal dengan randomisasi
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di IGD RSCM pada bulan Desember 2013 sampai Maret 2014.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi target adalah penderita KAD berusia 18-70 tahun. Populasi terjangkau adalah penderita KAD berusia 18-70 tahun di IGD RSCM pada bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian sampai jumlah yang diperlukan terpenuhi.
3.4 Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Pengeluaran 3.4.1 Kriteria inklusi:
Pasien KAD usia 18-70 tahun.
Pasien atau keluarga yang mewakili menyatakan bersedia secara tertulis untuk subyek diikutsertakan dalam penelitian
3.4.2 Kriteria eksklusi:
Pasien dengan gagal ginjal kronik stadium 5 on hemodialisis atau pasien gagal ginjal kronik dengan restriksi cairan atau GFR<15 ml/mnt
Dekompensasio kordis
Infark miokard akut dengan tanda-tanda dekompensasio kordis
Cedera kepala dengan tanda-tanda edema serebri
Terdapat kontraindikasi pemasangan kateter vena sentral pada pasien
Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) karena adanya Space
Occupying Lesion (SOL)
3.4.3 Kriteria Pengeluaran:
Dalam pengamatan selama penelitian, pasien mengalami dekompensasio kordis atau edema paru
Dalam waktu < 6 jam sejak dimulai protokol penelitian, pasien meninggal dunia
Ujung kateter vena sentral tidak berada di vena kava superior
3.5 Besar Sampel
Masalah pada penelitian ini diklasifikasikan pada analitik komparatif numerik tidak berpasangan. Kesalahan tipe I sebesar 5%, hipotesis satu arah, kesalahan tipe II sebesar 20%.
n1 = n2 = 2 (Zα+Zβ)2s2 (3.1)
(x1-x2)2
Zα = kesalahan tipe I, ditetapkan 5% hipotesis satu arah, maka nilainya 1.645 Zβ = kesalahan tipe II, ditetapkan 20%, maka nilainya 0.842
S = simpangan baku, nilainya 1.99
X1 = nilai skor MSOFA pada kelompok subyek yang mendapatkan resusitasi cairan berdasarkan protokol KAD konvensional
X2 = nilai skor MSOFA pada kelompok subyek yang mendapatkan resusitasi cairan berdasarkan protokol EGDT
(X1-X2) = perbedaan nilai skor MSOFA yang dianggap bermakna adalah 2 Maka n1=n2 =12.2=13
3.6 Cara Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel secara non probabilitas sampling (consecutive sampling). Semua pasien KAD di IGD RSCM yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak dieksklusi pada periode Desember 2013 sampai Maret 2014 diambil sebagai sampel.
3.7 Alokasi Sampel
Peneliti mengambil semua subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak dieksklusi hingga jumlah subyek minimal terpenuhi.
3.8 Cara Kerja penelitian
Setelah mendapat persetujuan penelitian dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Indonesia maka dilakukan pengambilan sampel di IGD RSCM. Keluarga pasien diberikan lembar informasi dan dijelaskan mengenai tujuan penelitian, pemeriksaan yang akan dilakukan, terapi yang akan diberikan, serta manfaat penelitian. Keluarga pasien yang menyatakan bersedia untuk pasien diikutsertakan dalam penelitian diminta mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang akan dikembalikan pada peneliti, kemudian dilakukan seleksi subyek penelitian dengan memperhatikan kriteria penelitian
Diagnosis KAD ditegakkan berdasarkan pemeriksaan gula darah sewaktu, analisa gas darah arteri dan keton darah. Subyek penelitian yang telah terdiagnosis KAD, akan dilakukan penilaian awal oleh PPDS Anestesi tahap Mandiri berupa kesadaran yang dinilai dalam bentuk skala Glasgow Coma Scale (GCS), pemeriksaan tanda-tanda vital berupa tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas dan pemeriksaan adanya sklera atau warna kulit yang ikterik atau tidak. Subyek penelitian juga akan dilakukan pemasangan akses intravena perifer dan kateter vena sentral, kateter urine, serta dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum dan kreatinin darah, elektrolit darah dan laktat darah. Setelah kateter vena sentral terpasang, dilakukan konfirmasi letak ujung kateter vena sentral melalui foto rontgen dada, penilaian tekanan vena sentral oleh PPDS Anestesi tahap Mandiri dan pemeriksaan analisa gas darah dengan sampel yang diambil dari ujung kateter vena sentral.
Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak dieksklusi mendapat perlakuan terapi sebagai kelompok kontrol atau sebagai kelompok perlakuan (EGDT) berdasarkan tabel randomisasi. Subyek yang termasuk dalam kelompok kontrol akan mendapatkan terapi cairan, koreksi insulin, kalium dan bikarbo nat sesuai protokol penatalaksanaan KAD secara konvensional seperti yang tertera pada tabel 3.1. Sedangkan subyek yang termasuk dalam kelompok
perlakuan, akan mendapatkan koreksi insulin, kalium dan bikarbonat sesuai dengan kelompok kontrol yaitu sama seperti protokol penatalaksanaan KAD secara konvensional, namun terapi cairan pada kelompok perlakuan selama 6 jam pertama diberikan berdasarkan strategi EGDT seperti tertera pada gambar 3.1. Terapi cairan setelah jam ke-6 di kedua kelompok diberikan sesuai kebutuhan pasien berdasarkan penilaian dokter yang merawat.
Tabel 3.1. Protokol Penatalaksanaan KAD dengan Cairan, Insulin dan Bikarbonat Sesuai Panduan Pelayanan Medik RSCM
Jam ke Pemberian cairan Insulin Koreksi Kalium Koreksi bikarbonat 0 1 2 3 4 5 6 dan seterusnya tergantung kebutuhan
2 kolf dalam ½ jam, selanjutnya ½ kolf dalam 1 jam 2 kolf 1 kolf 2 kolf ½ kolf ½ kolf
Pada jam ke-2: Bolus 180mU/kgBB dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/kgBB/jam dalam cairan resusitasi Bila GDS<200, kecepatan dikurangi menjadi 45mU/kgBB/jam. Bila GDS stabil (200-300mg%) selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 U perjam, dan sliding scale tiap 6 jam.
Dosis insulin subkutan: <200 mg% 200-250 5U 250-300 10U 300-350 15U >350 20U 50 meq/6 jam Bila kadar K <3 : 75meq/6jam 3-4,5 : 50 meq/6jam 4,5-6 : 25 meq/6jam >6 : tidak diberikan Bila pH: <7 : 100 meq 7-7,1 : 50 meq >7,1 : tidak diberikan
Bila GDS<200, ganti dengan Dextrose 5%
Setelah sliding tiap 6 jam dapat dihitung kebutuhan insulin per hari
Bila sudah sadar dapat dberikan Kalium oral selama semingu
kenaikan pH akan diikutin penurunan K, oleh karena itu pemberian bikarbonat disertai dengan pemberian kalium.
Sumber: Nasir A, Rani A, Soegondo S. Pedoman pelayanan medik ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2004. p.36-7
