Bab III KESIMPULAN DAN SARAN
B. Saran
1. Bagi Pasien
disarankan kepada pasien untuk mengikuti anjuran yang disarankan oleh dokter dan perawat seperti membatasi asupan cairan yang masuk, mencatat setiap masukan dan haluaran, menjaga asupan nutrisi yang sesuai dan seimbang;
2. Bagi Praktik Keperawatan
disarankan kepada perawat untuk lebih melakukan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan kebutuhan cairan dan elektrolit;
3. Bagi Pendidikan Tinggi Keperawatan
diharapkan kepada pendidikan tinggi keperawatan untuk lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, khususnya sebelum praktik di lapangan dan penempatan praktik sesuai dengan sasaran.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Cairan dan Elektrolit
Cairan merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh; 60% dari berat badan orang dewasa terdiri atas cairan (Patricia. 2010). Saat cairan berpindah dari kompartemen tubuh, cairan terdiri atas substansi yang terkadang disebut mineral atau garam yang dikenal sebagai elektrolit (Christensen dan kockrow, 2003). Elektrolit merupakan elemen atau campuran yang ketika dilarutkan atau dicampur dengan air atau cairan pelarut lainnya, dipisahkan menjadi ion yang bermuatan listrik. Gangguan volume cairan adalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau pemindahan (perpindahan) cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler (Carpenito, 2000).
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien gagal ginjal kronis sebenarnya hampir sama dengan klien gagal ginjal akut, namun disini pengkajian lebih penekanan pada support system untuk mempertahankan kondisi keseimbangan dalam tubuh (hemodynmically process). Dengan tidak optimalnya/ gagalnya fungsi ginjal, maka tubuh akan melakukan upaya kompensasi selagi dalam batas ambang kewajaran. Tetapi, jika kondisi ini tetap berlanjut (kronis), maka akan menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang menandakan gangguan sistem tersebut. Berikut ini merupakan pengkajian keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronis :
Biodata
a. Usia
Gagal ginjal menyerang semua golongan usia, tidak ada spesifikasi khusus pada usia penderita gagal ginjal kronis (Prabowo, 2014).
b. Jenis Kelamin
Laki- laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insiden gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri (Prabowo, 2014).
Keluhan Utama
Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder yang menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada system sirkulasi- ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaphoresis, fatigue, napas berbau urea, dan pruritis. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat sisa metabolisme/ toksin dalam tubuh kareana ginjal mengalami kegagalan filtrasi ( Prabowo, 2014).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena komplikasi dari gangguan system ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada proses metabolisme (sekunder karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksia, nausea dan vomit sehingga beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi (Prabowo, 2014).
Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khususnya obat bersifat nefrotosik, BPH dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi / menyebabkan gagal ginjal yaitu diabetes mellitus, hipertensi. Batu saluran kemih (urolithiasis) (Prabowo, 2014).
Riwayat Kesehatan Keluarga
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit gagal ginjal kronis. Namun, pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut herediter. Pola kesehatan keluarga yang diterapkan jika anggota keluarga yang sakit, misalnya minum jamu saat sakit (Prabowo, 2014).
Riwayat Psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak berdiam diri. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang di keluarkan selama proses pengobatan, sehingga klien mengalami kecemasan (Prabowo, 2014).
a. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Pemakaian obat yang berlebihan (Kowalak, 2011). 2) Pola makan tinggi lemak dan karbohidrat
3) Pola eliminasi a) Eliminasi uri
Sering berkemih pada malam hari, tetapi urine sedikit (Kowalak, 2011). b) Eliminasi alvi
Frekuensi BAB meningkat 1 x per hari konsistensi (Kowalak, 2011). 4) Pola aktivitas dan kebersihan diri
Aktivitas sehari – hari dibantu karena kekuatan otot menurun (Kowalak, 2011).
5) Pola istirahat – tidur
Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering berkemih pada malam hari jika penyebab GGK karena Diabetes mellitus.
6) Pola kognitif
Tidak mengalami dalam kognitif, klien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun, serta menyebutkan 3 benda, berhitung dan mengikuti perintah 7) Pola konsep diri
a) Identitas diri
Terjadi ketidak mampuan karena sakit yang akan mengancam identitas klien;
b) Peran diri
Terjadi perubahan dalam peran karena ketidak mampuan klien akibat sakit;
c) Gambaran diri
Terjadi perubahan dalam gambaran diri dan mengubah gaya hidup yang ada;
d) Ideal diri
Tergantung pada individu saat menghadapi kondisi saat ini, seperti pada harapanya akan kesembuhan, ketahanan psikologis dan dukungan sosial serta optimisme individu;
e) Harga diri
Penilaian haraga diri hanya bisa ditentukan pada klien itu sendiri. 8) Pola hubungan peran
Interaksi klien tidak mengalami gangguan, dapat berbicara dengan lancar, mengikuti intruksi dengan dengan tepat.
9) Pola fungsi seksual – seksualitas
Terjadi amenore pada wanita (Kowalak, 2011). 10) Pola mekanisme koping
Sebagian pasien sudah menerima keadaan mereka tetapi ada beberapa pasien yang masih menyangkal dan bersikap diam untuk menghadapi masalah yang sedang mereka hadapi.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Terjadi peningkatan praktik ibadah dikarenakan ingin sembuh dan ketakutan akan kematian.
b. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum :
Lemah, kesadaran : konfusi, disorientasi Tekanan darah : Hipertensi
Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan diastolic > 90mmHg.
2) Body system
a) Sistem pulmoner
Inspeksi : Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul), sputum kental Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan dan eskpansi dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Jika terjadi penumpukan cairan dalam paru maka terdengar bunyi krekels
b) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Pembesaran vena junggularis Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4 atau 5 Perkusi : Redup
Auskultasi : jika terjadi penumpukan cairan dalam pleura maka terdengar friction rub perikardial
c) Sistem neurologi
Kesadaran komposmentis terjadi konfusi dan disorientasi apabila terjadi penumpukan zat – zat toksik, rasa panas pada telapak kaki
(1) Persepsi sensori
Penglihatan : edema periorbital, konjungtiva anemis;
Pendengaran : tidak terganggu, terbukti dengan pasien dapat mendengar suara bisikan perawat dan detak jam tangan;
Penciuman : tidak terganggu, terbukti pasien dapat mencium macam bau;
Pengecapan : tidak terganggu, terbukti dapat membedakan rasa manis, pahit dan asin, asam;
Perabaan : tidak terganggu, terbukti klien dapar membedakan letak sentuhan dengan benda tajam, tumpul, suhu hangat dan dingin serta letak sentuhan.
(2) Reflek menurut
Reflek Bisep : positif, terdapat fleksi lengan pada siku
Reflek trisep : positif, terdapat esktensi lengan bawah pada sendi siku
Reflek patella : positif, terdapat plantar fleksi kaki
Reflek achiles : positif terdapat plantar fleksi kaki Reflek patologis Reflek Babinski : negative, terdapat plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki
d) Sistem gastrointestinal
Inspeksi : ulserasi dan perdarahan pada mulut
Auskultasi : bising usus dapat terdengar meningkat atau sangat lambat (normalnya 8 – 12 x/mnt)
Perkusi : jika terjadi diare maka ditemukan hipertimpani dan jika konstipasi maka ditemukan bunyi redup.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa. e) Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak ada peradangan dan trauma
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan distensi kandung kemih f) Sistem integument
Inspeksi : warna kulit abu abu mengkilat, bersisik, ekimosis Palpasi : kulit kering, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar g) Sistem musculoskeletal
Kram otot, kekuatan otot menurun, kelemahan pada tungkai, pitting edema.
h) Sistem reproduksi
Ditemukan : atrofi testikuler (Kowalak, 2011).
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapat data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak dilakukannya pengkajian . Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
Intake nutrisi tidak adekuat pruritus
Penurunan selera makan ( anoreksia ) Berkembangnya mikroorganisme
Napas bau amonia Pori pori terbuka
Kelebihan volume cairan
edema Reabsorpsi meningkat
Cairan tertahan di intrasel dan ekstrasel Ekskresi menurun
Glomerular filtration rate menurun
Gagal ginjal
Skema 2.1 patofisiologi glomerulonefritis ke masalah keperawatan (Muttaqin, 2011 )
3. Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Contoh diagnosa keperawatan North American Nursing Diagnosid Association International (NANDA) untuk gangguan cairan, elektrolit.
1. Kelebihan Volume Cairan
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik Batasan karakteristik
a. Bunyi napas adventisius; b. Ganggua elektrolit; c. Anasarka;
d. Ansietas;
e. Perubahan tekanan darah; f. Perubahan pola pernapasan; g. Edema;
h. Asupan melebihi haluaran;
i. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat. Faktor yang berhubungan
a. Gangguan mekanisme regulasi; b. Kelebihan asupan cairan;
c. Kelebihan asupan natrium.
2. Ketidak Seimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik
a. Kram abdomen; b. Nyeri abdomen; c. Menghindari makanan;
d. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal; e. Kerapuhan kapiler;
f. Diare;
g. Kurang makan;
h. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat; i. Membran mukosa pucat;
j. Tonus otot menurun. Faktor yang berhubungan a. Faktor biologis;
b. Faktor ekonomi;
c. Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien; d. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan; e. Faktor psikologis.
3. Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: perubahan/ ganggua epidermis dan/ atau dermis Batasan karakteristik
b. Gangguan permukaan kulit; c. Invasi struktur tubuh. Faktor yang berhubungan Eksternal
a. Zat kimia;
b. Usia yang ekstrem; c. Hipertermia; d. Hipotermia; e. Lembab; f. Imobilisasi fisik; g. Radiasi. Internal
a. Perubahan status cairan; b. Perubahan pigmentasi; c. Perubahan turgor;
d. Kondisi ketidakseimbangan; e. Penurunan sirkulasi;
f. Kondisi gangguan metabolik; g. Gangguan sensasi.
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien, kronik, atau akut. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien aktual atau potensial (Potter & Perry, 2005).
Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan.
Diagnosa 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal,
retensi natrium
Tujuan :
1. Klien akan menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan dietnya secara verbal;
2. Klien akan menyatakan pemahamannya tentang pengobatan yang diberikan secara verbal;
3. Klien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk klien; 4. Klien tidak mengalami pernafasan dangkal.
Kriteria Hasil :
1. Terbebas dari edema;
Rencana Tindakan Keperawatan
Aktivitas Mandiri
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1+ sampai 4.
Kaji komplikasi pulmoner dan/ atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan meningkatkan distres pernafasan, meningkatnya tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, dan/ atau nafas tidak normal.
Rasional: Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki dan mata.
2. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya auskultasi paru dan bunyi jantung.
Rasional: Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 / hari diduga adanya retensi cairan, kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan oleh bunyi nafas tambahan, bunyi jantung.
3. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.
Rasional: Untuk menentukan kebutuhan pengganti cairan, menentukan fungsi ginjal dan penurunan risiko kelebihan cairan.
4. Awasi berat jenis urine.
Rasional: Berat jenis urine sama/ kurang dari 1,010 menunjukkan kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine.
5. Kaji tingkat kesadaran , selidiki adanya perubahan mental.
Rasional: Dapat menunjukkan perpindahan cairan akumulasi toksit, asidosis, dan keseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.
6. Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang dianjurkan.
Rasional: Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi.
Aktivitas Kolaborasi
7. Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat deuretik.
Rasional: Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, meurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat.
8. Lakukan kolaborasi pemeriksaan lab BUN, Kreatinin, Na, Na serum, K serum, Hb, Ht.
Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan cairan elektrolit. 9. Lakukan kolaborasi pemeriksaan dan awasi foto dada
Rasional: Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrasi kongesti penunjukkan respon terhadap cairan.
Aktivitas Lain
10. Tinggikan ekstremitas
Rasional: Meningkatnya aliran darah balik vena (NIC dan NOC, 2011).
Diagnosa 2: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran
mukosa mulut
Tujuan:
1. Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Kriteria Hasil :
2. Menjelaskan komponen diet yang dianjurkan;
3. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal; 4. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet.
Rencana Tindakan
Aktivitas Mandiri
1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan. Rasional: Membantu individu untuk makan.
2. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit. Rasional: Mengumpulkan dan menganalisa data klien untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Manajemen nutrisi
Ketahui makanan kesukaan klien, tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, timbang pasien pada interval yang cepat.
Rasional: Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang.
4. Ajarkan metode untuk perencanaan makanan
ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. manajemen nutrisi: berikan informasi yag tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
Rasional: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi.
Aktivitas Lain
5. Berikan umpan balik positif kepada klien yang menunjukkan peningkatan selera makan.
Berikan makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi, budaya, dan agama klien. Membantu individu untuk makan (NIC dan NOC, 2011).
Diagnosa 3: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus
Kriteria Hasil
1. Klien mendemonstrasikan aktivitas perawatan kulit rutin yang efektif; 2. Memiliki warna kulit normal;
3. Memiliki suhu tubuh normal;
4. Tidak mengalami nyeri di ekstremitas.
Rencana Tindakan
Aktivitas Mandiri
1. Kaji adanya faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.
Rasional: Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi.
2. Identifikasi sumber penekanan dan friksi.
Rasional: Meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh. 3. Pencegahan ulkus dekubitus.
Rasional: Mencegah ulkus dekubitus pada klien yang berisiko tinggi mengalaminya.
4. Surveilans kulit, pantau kulit terhadap :
Ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, area kemerahan dan rusak, mengkonsumsi makanan secara
Rasional: Mengumpulkan data dan menganalisa data klien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa (NIC dan NOC, 2011).
B.Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Masalah Kebutuhan Dasar:
Cairan Dan Elektrolit
1. Pengkajian
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Ny.C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 Tahun
Status Perkawinan : Cerai Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bajak II A, kelurahan Harjosari II Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. Keluhan Utama
Klien mengeluh kedua kakinya bengkak, urine keluar sedikit, mual dan muntah, badan terasa gatal-gatal dan merah.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ Palliative
1. Apa penyebabnya : kerusakan pada ginjal klien; 2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan : klien mengkonsumsi obat. B. Quantity/ Quality
2. Bagaimana dilihat : tampak kedua kaki klien bengkak.
C. Region
1. Dimana lokasinya : pada bagian kedua kaki; 2. Apakah menyebar : tidak menyebar.
D. Severity
Tidak ditemukan pada saat pengkajian; E. Time
Tidak ditemukan pada saat pengkajian.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang Pernah Dialami: klien mengatakan: “memiliki penyakit Diabetes Mielitus 10 tahun yang lalu”;
B. Pengobatan/ Tindakan yang Dilakukan: klien mengatakan: “ berobat kerumah sakit ”;
C. Pernah Dirawat/ Dioperasi: klien mengatakan: “pernah dirawat di
RS.Permata Bunda Karena penyakit Diabetes Mielitus”;
D. Lama Dirawat: klien mengatakan: “pernah dirawat di RS. Permata Bunda selama 1 minggu”;
E. Alergi: klien mengatakan: “tidak memiliki alergi”;
F. Imunisasi: klien mengatakan: “tidak mendapat imunisasi lengkap, hanya
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua: klien mengatakan “orang tuanya sudah meninggal”;
B. Saudara Kandung: klien mengatakan “kakaknya yang anak ke 5
mengalami penyakit penebalan dinding rahim”;
C. Penyakit Keturunan yang Ada: klien mengatakan “memiliki penyakit
keturunan yaitu penyakit Diabetes Mielitus yang diturunkan oleh Ibunya”;
D. Anggota Keluarga yang Meninggal: klien mengatakan “ayah dan ibunya beserta saudara kandungnya 6 orang sudah meninggal”;
E.Penyebab Meninggal: klien mengatakan “penyebab ayahnya meninggal karena sakit tua, penyebab ibunya meninggal karena penyakit DM, penyebab saudara kandungnya meninggal karena penyakit kanker payudara, ada yang meninggal karena penyakit jantung dan yang lainnya
karena penyakit DM”.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A . Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
Penyakitnya tidak bisa sembuh hanya saja dia berharap bisa diberi kekuatan.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya; 2. Ideal diri : klien inggin menjadi seorang ibu yang baik; 3. Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya tidak maksimal
merawat keluarganya karena penyakitnya; 4. Peran diri : klien akan menjadi seorang ibu yang baik
5. Identitas : klien adalah seorang ibu bagi anaknya.
C. Keadaan Emosi
Klien mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
1.Orang yang berarti: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya klien adalah anaknya;
2.Hubungan dengan keluarga: baik, keluarga tetap menemani, merawat dan menjaga klien;
3.Hubungan dengan orang lain: baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya;
4.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: hambatannya karena saat ini klien masih sakit, klien hanya bisa berhubungan dengan orang lain hanya dirumah saja.
E. Spiritual
1.Nilai dan keyakinan : nilai-nilai dan keyakinan klien adalah mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti pengajian dan perwiritan;
2.Kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Secara umum pada kedua kaki klien mengalami edema, wajah tampak lemas, terdapat luka kering yang sudah menghitam pada punggung kaki klien sebelah kanan.
B. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu tubuh : 37,0 0C 2. Tekanan darah : 150/70 mmHg 3. Nadi : 79 x/menit 4. Pernafasan : 28 x/menit
5. Skala nyeri : tidak terdapat nyeri
6. TB : 165 cm
7. BB : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan Rambut
1. Bentuk : bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan; 2. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal dan tipis;
2. Bau : tidak ada bau;
3. Warna kulit : kuning langsat.
Wajah
1. Warna kulit : kuning langsat;
2. Struktur wajah : simetris dan tidak ada kelainan.
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris; 2. Palpebra : tidak ada kelainan;
3. Konjungtiva : konjungtiva anemis;
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris; 2. Lubang hidung : bersih.
Telinga
1. Bentuk telinga : simetris kanan/kiri; 2. Ukuran telinga : simetris kanan/kiri; 3. Lubang telinga : bersih dan tidak
berbau;
4. Ketajaman pendengaran : pendengaran baik.
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir : mukosa bibir
lembab; 2. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada
perdarahan;
3. Keadaan lidah : tidak ada kelainan;
4. Orofaring : tidak dilakukan
pemeriksaan.
Leher
1. Posisi trachea : medial;
2. Thyroid : tidak ada
pembengkakan kelenjar tyroid;
3. Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan;
4. Vena jugularis : teraba vena jugularis;
5. Denyut nadi karotis : teraba denyut nadi karotis.
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : bersih;
2. Kehangatan : kulit teraba sedikit dingin;
3. Warna : kuning langsat;