Saran - KESIMPULAN DAN SARAN - Hubungan CRP (C-reactive protein) dengan Kultur Urin pada Pasien

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.2. Saran

1. RSUP Haji Adam Malik sebaiknya melengkapi hasil-hasil pemeriksaaan yang sudah dilakukan di rekam medis, agar lengkap dan mempermudah peneliti dan tenaga medis lainnya untuk melakukan pengamatan pada pasien tersebut.

2. Untuk peneliti selanjutnya, diharapkan untuk melakukan penelitian tentang hubungan CRP dan kultur urin dengan jumlah sampel yang lebih banyak.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

INFEKSI SALURAN KEMIH 2.1 DEFINISI

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10⁵colony forming unit (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik. Sebaliknya, bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan, pasien dengan persentasi klinis ISK tanpa bekteriuria bermakna. (Sukandar, E., 2006)

2.2 ETIOLOGI

Sumber patogen yang paling umum adalah bakteri gram negatif, terutama Escherichia coli. Escherichia coli (E. Coli) bertanggung jawab 90% dari episode ISK. Bakteri gram positif (terutama Enterococci dan Staphylococci) mewakili 5-7% kasus. Hospital-acquired infection menunjukkan pola yang lebih luas dari bakteri yang agresif, seperti Klebsiella, Serratia dan Pseudomonas sp. Streptokokus grup A dan B relatif umum pada bayi baru lahir (European Association of Urology, 2013).

2.3 EPIDEMIOLOGI

ISK merupakan penyakit yang relatif sering pada anak. Kejadian ISK tergantung pada umur dan jenis kelamin. Prevalensi ISK pada neonatus berkisar antara 0,1% hingga 1%, dan meningkat menjadi 14% pada neonatus dengan demam, dan 5,3% pada bayi. Pada bayi asimtomatik, bakteriuria didapatkan pada

0,3 hingga 0,4%.13 Risiko ISK pada anak sebelum pubertas 3-5% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki. Pada anak dengan demam berumur kurang dari 2 tahun, prevalensi ISK 3-5%. Data studi kolaboratif pada 7 rumah sakit institusi pendidikan dokter spesialis anak di Indonesia dalam kurun waktu 5 tahun (1984-1989) memperlihatkan insidens kasus baru ISK pada anak berkisar antara 0,1%-1,9% dari seluruh kasus pediatri yang dirawat. Di RSCM Jakarta dalam periode 3 tahun (1993-1995) didapatkan 212 kasus ISK, rata-rata 70 kasus baru setiap tahunnya (UKK Nefrologi IDAI , 2011)

2.4 PATOGENESIS

Terjadinya ISK pada anak dapat melalui beberapa cara. Pada bayi, terutama neonatus biasanya bersifat hematogen sebagai akibat terjadinya sepsis. Pada anak besar infeksi biasanya berasal dari daerah perineum yang kemudian menjalar secara ascendens sampai ke kandung kemih, ureter atau ke parenkim ginjal. Adanya kelainan kongenital traktus urinarius terutama yang bersifat obstruktif dan refluks merupakan faktor predisposisi timbulnya ISK. Faktor predisposisi lainnya yaitu batu saluran kemih, pemasangan kateter kandung kemih, tumor, dan lain-lain (Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 1985)

Gambar 2-1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal ( Purnomo, 2003 )

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi peradangan, letak infeksi (ISK atas dan ISK bawah), dan umur pasien. Sebagian ISK pada anak merupakan ISK asimtomatik, umumnya ditemukan pada anak umur sekolah, terutama pada anak perempuan . ISK asimtomatik umumnya tidak berlanjut menjadi pielonefritis dan prognosis jangka panjang baik (UKK Nefrologi IDAI, 2011).

Pada neonatus gejala klinis tidak spesifik, berupa demam, hipotermi, ikterus, iritabel, muntah, gagal tumbuh dan lain sebagainya. Pada bayi dan balita gejala klinis nya berupa demam, gejala saluran cerna (misalnya, muntah, diare, sakit perut), atau urin yang berbau busuk (Hay et al., 2007)

Pada anak usia sekolah umumnya memiliki tanda klasik sistitis (frekuensi, disuria, dan urgensi) atau pielonefritis (demam, muntah , dan nyeri pinggang). Pada pemeriksaan fisik kelainan yang berhubungan dengan saluran kemih meliputi massa abdomen, perbesaran ginjal, dan kelainan meatus urethra(lubang uretra). Kekuatan aliran urin yang berkurang merupakan petunjuk untuk obstruksi atau kandung kemih neurogenik (Weinberg, G. A, 2010)

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan kultur urin. Pemeriksaan urinalisis dan kulur urin adalah prosedur yang terpenting. Oleh sebab itu kualitas pemeriksaan urin memegang peran utama untuk menegakkan diagnosis.

a. Urinalisis

Urinalisis saja tidak cukup untuk mendiagnosa ISK. Anak-anak dengan demam yang tidak jelas dan gejala berkemih mungkin memiliki kultur urin positif bahkan ketika dijumpai hasil yang abnormal pada tes dipstik dan urin lengkap.

b. Kultur Urin

Idealnya, teknik pengumpulan urin harus bebas dari kontaminasi, cepat, mudah dilakukan untuk semua umur oleh orangtua, murah, dan menggunakan peralatan sederhana. Sayangnya tidak ada teknik yang memenuhi persyaratan ini. Pengambilan sampel urin untuk biakan urin dapat dilakukan dengan cara aspirasi suprapubik, kateter urin, pancar tengah (midstream), dan menggunakan urine collector. Cara terbaik untuk menghindari kemungkinan kontaminasi ialah dengan aspirasi suprapubik, dan merupakan baku emas pengambilan sampel urin untuk biakan urin. Kateterisasi urin merupakan metode yang dapat dipercaya terutama pada anak perempuan, tetapi cara ini traumatis. Teknik pengambilan urin pancar tengah merupakan metode non-invasif yang bernilai tinggi, dan urin bebas terhadap kontaminasi dari uretra. Pada bayi dan anak kecil, urin dapat diambil dengan memakai kantong penampung urin (urine bag atau urine collector). Pengambilan sampel urin dengan metode urine collector, merupakan metode yang mudah dilakukan, namun risiko kontaminasi yang tinggi dengan positif palsu hingga 80%. Child Health Network (CHN) guideline (2002) hanya merekomendasikan 3 teknik pengambilan sampel urin, yaitu pancar tengah, kateterisasi urin, dan aspirasi supra pubik, sedangkan pengambilan dengan urine bag tidak digunakan. (UKK Nefrologi IDAI, 2011)

Pengiriman bahan biakan ke laboratorium mikrobiologi perlu mendapat perhatian karena bila sampel biakan urin dibiarkan pada suhu kamar lebih dari ½ jam, maka kuman dapat membiak dengan cepat sehingga memberikan hasil biakan positif palsu. Jika urin tidak langsung dikultur dan memerlukan waktu lama, sampel urin harus dikirim dalam termos es atau disimpan di dalam lemari es. Urin dapat disimpan dalam lemari es pada suhu 4 ⁰C selama 48-72 jam sebelum dibiak. (Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 1985)

Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan sampel urin, waktu, dan keadaan klinik. Untuk teknik pengambilan sampel urin dengan cara aspirasi supra pubik, semua literatur sepakat bahwa bakteriuria bermakna adalah jika ditemukan kuman dengan jumlah berapa pun. Namun untuk teknik

pengambilan sampel dengan cara kateterisasi urin dan urin pancar tengah, terdapat kriteria yang berbeda-beda.

Berdasarkan kriteria Kass, dengan kateter urin dan urin pancar tengah dipakai jumlah kuman ≥ 105 cfu per mL urin sebagai bakteriuria bermakna. Dengan kateter urin, arin dkk., (2007) menggunakan jumlah > 10⁵ cfu/mL urin sebagai kriteria bermakna dan pendapat lain menyebutkan bermakna jika jumlah kuman ≥ 50x10³ cfu/mL, dan ada yang menggunakan kriteria bermakna dengan jumlah kuman > 10⁴ cfu/mL. Paschke dkk. (2010) menggunakan batasan ISK dengan jumlah kuman > 50x 10³ cfu/mL untuk teknik pengambilan urin dengan midstream/clean catch .Interpretasi hasil biakan urin bukanlah suatu patokan mutlak dan kaku karena banyak faktor yang dapat menyebabkan hitung kuman tidak bermakna meskipun secara klinis jelas ditemukan ISK. (UKK Nefrologi IDAI, 2011)

c. CRP ( C-reactive protein ) Sintesis dan struktur CRP

C-Reactive Protein (CRP) adalah salah satu protein fase akut , termasuk golongan protein yang kadarnya dalam darah meningkat pada infeksi akut sebagai respons imunitas non-spesifik. Pengukuran CRP digunakan untuk menilai aktivitas penyakit inflamasi. CRP dapat meningkat 100x atau lebih dan adanya CRP yang tetap tinggi menunjukkan infeksi yang persisten (Baratawidjaja & Rengganis, 2012).

CRP pertama kali didiskripsikan oleh William Tillet dan Thomas Francis di Institut Rockefeller pada tahun 1930. Mereka mengekstraksi protein dari serum pasien yang menderita Pneumonia pneumococcus yang akan bereaksi dengan C - Polisakarida dari dinding sel Pneumococcus. Karena reaksi antara protein dan polisakarida menyebabkan presipitasi maka protein ini diberi nama C-Reactive Protein. (Faraj dan Salem, 2012)

CRP dalam plasma diproduksi oleh sel hepatosit hati terutama dipengaruhi oleh Interleukin 6 (IL-6). CRP merupakan marker inflamasi yang diproduksi dan dilepas oleh hati dibawah rangsangan sitokin-sitokin seperti IL-6,Interleukin 1

(IL-1), dan Tumor Necroting Factor α (TNF-α). Sintesa CRP di hati berlangsung sangat cepat setelah ada sedikit rangsangan, konsentrasi serum meningkat diatas 5mg/L selama 6-8 jam dan mencapai puncak sekitar 24-48 jam. (Ingle, Pravin V. & Patel, Devang M., 2011)

Eisenhardt dkk (2009) dalam Triana Silalahi (2013) menemukan bahwa C-Reactive Protein terdapat dalam 2 bentuk, yaitu bentuk pentamer (pCRP) dan monomer (mCRP). Bentuk pentamer dihasilkan oleh sel hepatosit sebagai reaksi fase akut dalam respon terhadap infeksi, inflamasi dan kerusakan jaringan. Bentuk monomer berasal dari pentamer CRP yang mengalami dissosiasi dan mungkin dihasilkan juga oleh sel-sel ekstrahepatik seperti otot polos dinding arteri, jaringan adiposa dan makrofag.

 Fungsi CRP

CRP (C-reactive protein) berperan dalam pertahanan tubuh manusia melalui respon inflamasi alamiah yang merupakan pertahanan tubuh pertama. CRP bekerja secara bersamaan dengan sistem imunitas didapat untuk melawan patogen dan mikroba. CRP akan mengikat antigen melalui mekanisme yang melibatkan kalsium yang berperan menambah aktivitas proses fagositosis. Konsentrasi serum CRP mencapai kadar patologis jika diatas 6 mg/l. CRP dapat digunakan untuk memonitor inflamasi akibat dari infeksi maupun tidak infeksi dan untuk menilai kemajuan terapi. (Prestegard, E., 2006)

 Keadaan CRP Meningkat

A. Inflamasi Akut  Infeksi Bakteri

 Pneumococcal pneumonia  Demam Reumatik Akut  Bacterial endocarditis  Staphylococcal osteomyelitis

B. Inflamasi Kronik

 Lupus Erimatosus sistemik  Reumatik artritis

 Polyarteritis nodosa, disseminated  Systemic vasculitis, cutaneous vasculitis  Polymyalgia rheumatica  Chron’s disease  Osteoartritis  Perokok  Obesitas  Diabetes C. Kerusakan Jaringan

 Tissue Injury and surgery  Acute myocardial ischemia

Sumber : (Ingle, Pravin V & Patel, Devang M, 2011)

 CRP dan Infeksi

CRP merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi infeksi, karena dapat membantu membedakan antara infeksi bakteri dan infeksi virus.Level CRP dapat meningkat secara significan pada infeksi bakteri. Nilai yang lebih tinggi dari 100 mg/L menunjukkan infeksi bakteri sedangkan dibawah 10 mg/L menunjukkan infeksi virus (Chandrashekara, 2014).

2.7 TATALAKSANA

Tatalaksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi infeksi, gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Sistitis dan pielonefritis memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan pemberian antibiotik merupakan faktor resiko penting terhadap terjadinya jaringan parut pada pielonefritis. Sebelum pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil sampel urin untuk kultur urin dan resistensi antimikroba. Penanganan ISK yang

lebih awal pada anak dan tepat dapat mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut. (UKK Nefrologi IDAI, 2011)

2.8 KOMPLIKASI

ISK dapat menyebabkan gagal ginjal akut, bakterimia, sepsis, dan meningitis. Komplikasi ISK jangka panjang adalah parut ginjal, gagal ginjal, dan lain-lain. Faktor resiko terjadinya parut ginjal antara lain karena keterlambatan pemberian antibiotik, infeksi berulang, VUR, dan obstruksi saluran kemih. (UKK Nefrologi IDAI, 2011)

2.9 PROGNOSIS

Pada anak yang ditatalaksana dengan baik, jarang berlanjut ke gagal ginjal kecuali mereka memiliki kelainan pada saluran kemihnya. Dan pada anak dengan infeksi yang berulang, terutama dengan adanya VUR diperkirakan (tapi tidak terbukti) menyebabkan jaringan parut ginjal, yang dapat menyebabkan hipertensi dan stadium akhir penyakit ginjal. (Weinberg, G.A., 2010)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi saluran kemih ( Urinary Tract Infection = UTI ) adalah keadaan bertumbuh dan berkembang biaknya kuman dalam saluran kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. Dalam keadaan normal saluran kemih tidak mengandung bakteri, virus, atau mikroorganisme lainnya. Oleh karena itu diagnosis infeksi saluran kemih (ISK) ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih. Pada pasien dengan ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 10⁵cfu /ml urin (IDAI, 2011). Infeksi saluran kemih merupakan masalah yang sering dijumpai dalam dunia kedokteran, Menurut National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC), ISK merupakan penyakit infeksi kedua tersering setelah infeksi saluran pernafasan dan sebanyak 8,1 juta kasus dilaporkan per tahun. ISK dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru lahir hingga orang tua (NKUDIC, 2011).

Menurut World Health Organization (WHO, 2005) penyakit infeksi saluran kemih ini merupakan salah satu penyakit infeksi bakteri yang paling sering terjadi pada anak-anak, dan lebih sering terjadi pada anak perempuan sekitar 3-8% dibanding dengan anak laki-laki sekitar 1% . Menurut penelitian Ayazi et al., (2010) yang dilakukan di Qodz Hospital Qazvin dalam periode Maret 2006 – Oktober 2006, dari 135 pasien anak yang di rawat dengan ISK, 108 (80%) diantaranya adalah perempuan dan 27 (20%) adalah laki laki . Hasil yang dilakukan oleh Naseri dan Alamdaran (2007) terhadap bayi berusia 2 sampai 24 bulan diketahui sebanyak 71% bayi perempuan dan 29% bayi laki-laki mengalami ISK (n=183). Risiko pada anak sebelum pubertas 3-5% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki-laki (IDAI, 2011).

Pemeriksaan baku emas untuk ISK adalah kultur urin. Pemeriksaan kultur urin sangat akurat untuk menentukan ada tidaknya ISK pada seseorang, dengan

catatan sampel yang diperiksa dan juga teknik pemeriksaannya benar. Sensitivitas dan spesifisitas kultur urin akan bervariasi tergantung dari cara pengambilan spesimen urin. Pemeriksaan kultur urin ini juga memerlukan waktu yang relatif lebih lama (Gibson & Toscano, 2012)

CRP (C-reactive protein) adalah salah satu marker inflamasi yang merupakan suatu protein fase akut yang diproduksi di hati. Kadar CRP akan meningkat sebagai respon terhadap infeksi, inflamasi maupun kerusakan jaringan (Pepys & Hirschfield, 2003). Ayazi et al., (2013) melaporkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas CRP pada infeksi saluran kemih anak dimana kultur urin sebagai gold standard masing-masing adalah 96% dan 11.1 %. Sedangkan menurut Xu et al., (2014) dalam penelitiannya menyatakan bahwa sensitivitas dan spesifisitas CRP pada ISK adalah 85.71% dan 48%. Lain lagi halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Nikibakhsh AA et al., (2013) yang menyatakan bahwa CRP tidak memiliki nilai diagnostik pada infeksi saluran kemih pada anak. Dari hasil penelitian di atas, terdapat perbedaan hasil pemeriksaan CRP pada ISK.

Di Medan khususnya di RSUP. Haji Adam Malik masih kurang penelitian mengenai hubungan CRP dengan kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih pada anak, oleh karena itu peneliti ingin mengetahui bagaimana hubungan CRP dengan kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

Bagaimana hubungan CRP dengan kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih pada anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2014 ?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana hubungan CRP dengan kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah sebagai berikut :

1) Untuk mengetahui kadar CRP (C-reactive protein) pada pasien infeksi saluran kemih (ISK) pada anak.

2) Untuk mengetahui hasil kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih (ISK) pada anak.

1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti

Dari penelitian ini diharapkan penelti dapat mengembangkan kemampuannya di bidang penelitian terutama dalam hal penulisan karya ilmiah dan pencarian serta analisis data.

1.4.2 Bagi Penelitian lain

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya.

1.4.3 Bagi Klinisi

Penelitian ini diharapkan dapat membantu klinisi dalam diagnostik awal infeksi saluran kemih.

ABSTRAK

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur yang menginvasi satu atau lebih bagian saluran kemih. ISK merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak-anak. Insidensi ISK masih sangat tinggi dimana sebanyak 8,1 juta kasus dilaporkan per tahun. Diagnosa ISK ditegakkan berdasarkan kultur urin dan petanda infeksi CRP (C-reactive protein).

Jenis penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain retrospektif. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana hubungan CRP dengan kultur urin pada pasien infeksi saluran kemih pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan. Data dikumpul dari hasil catatan rekam medik dengan teknik total sampling sebanyak 126 sampel dengan hasil kultur urin dan CRP.

Dari hasil penelitian diperoleh data, insidensi tertinggi pada laki-laki (65,9%) dan pada kelompok usia 1-5 tahun dan 6-10 tahun dengan presentase masing-masing 25,6%. Jumlah pasien anak yang hasil kultur urinnya positif sebanyak 42 orang (33,3%) dan 84 orang (66,7%) hasil kultur urinnya adalah negatif. Hasil pemeriksaan CRP pada pasien ISK anak, 74 orang (57,1%) hasilnya adalah positif dan 54 orang (42,9%) hasilnya adalah negatif.

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat tidak hubungan yang signifikan antara CRP dan kultur urin pada pasien ISK anak di RSUP. Haji Adam Malik Medan.

Kata kunci : ISK, Kultur Urin, dan CRP

ABSTRACT

Urinary Tract Infection (UTI) is an infection in part or all of the urinary tract that affected by bacteria, virus and yeast. UTI is a common disease in children. The incidence of UTI remains very high where as many as 8.1 million cases were reported per year.

This is a descriptive study conducted with retrospective design. The purpose of this study was to determine how the relationship between c-reactive protein (CRP) and urine culture in patients with UTI in children in RSUP Haji Adam Malik Medan. Data was collected from the medical record with a total sampling of 126 samples with the results of urine culture and CRP .

The results from this study was the incidence of UTI is more common in boys (65,9%), and in the age group 1-5 years and 6-10 years . Number of pediatric patients with positive urine culture were 42 children and 84 children urine culture was negative.

The study shows there is no a significant correlation between CRP (c-reactive protein) and urine culture in UTI in children in RSUP Haji Adam Malik Medan.

HUBUNGAN CRP (C-REACTIVE PROTEIN) DENGAN KULTUR URIN PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK DI RSUP.

HAJI ADAM MALIK TAHUN 2014

Oleh :

PUTRI YUNITA SIREGAR 120100359

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

HUBUNGAN CRP (C-REACTIVE PROTEIN) DENGAN KULTUR URIN PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK DI RSUP.

HAJI ADAM MALIK TAHUN 2014

KARYA TULIS ILMIAH

“Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran”

Oleh :

PUTRI YUNITA SIREGAR

120100359

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

ABSTRAK

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat tidak hubungan yang signifikan antara CRP dan kultur urin pada pasien ISK anak di RSUP. Haji Adam Malik Medan.

Kata kunci : ISK, Kultur Urin, dan CRP

ABSTRACT

The study shows there is no a significant correlation between CRP (c-reactive protein) and urine culture in UTI in children in RSUP Haji Adam Malik Medan.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran Program Studi Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Karya tulis ilmiah ini berjudul “Hubungan CRP (C-reactive protein) dengan Kultur Urin pada Pasien Infeksi Saluran Kemih pada Anak di RSUP. Haji Adam Malik Tahun 2014”. Dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini, penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak . Untuk itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, selaku Dekan Fakultas

Dalam dokumen Hubungan CRP (C-reactive protein) dengan Kultur Urin pada Pasien Infeksi Saluran Kemih pada Anak di RSUP. Haji Adam Malik Tahun 2014 (Halaman 23-49)