BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
5.2 Saran
a. Penerapan sistem teknologi informasi yang lebih memadai untuk memperlancar sistem pelaporan obat-obat narkotika dan psikotropika, serta pengiriman Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) dari masing-masing puskesmas tingkat kecamatan.
b. Pengoptimalan kegiatan Binwasdal (Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian) untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan tenaga kesehatan maupun pemilik sarana pelayanan kesehatan, farmasi, makanan, dan minuman serta meminimalisasi pelanggaran yang terjadi.
c. Perlunya meningkatkan pengawasan terhadap laporan yang diserahkan ke Suku Dinas Kesehatan, baik pelaporan narkotika dan psikotropika maupun
LPLPO untuk meminimalisir terjadinya kesalahan pelaporan di tingkat koordinasi yang lebih tinggi.
d. Meningkatkan jumlah tenaga kerja di Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan agar dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas kinerja yang dihasilkan.
32 Universitas Indonesia
DAFTAR REFERENSI
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. (2003). Keputusan
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI Nomor HK.00.05.5.1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. Jakarta: Badan Pengawas Obat dan Makanan
Republik Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (1972). Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 167 Tahun 1972 tentang Pedagang Eceran Obat. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (1990). Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 246 Tahun 1990 tentang Izin Usaha Industri Obat Tradisional dan Pendaftaran Obat Tradisional. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2002a). Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331 Tahun 2002 tentang: Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 167 Tahun 1972 tentang Pedagang Eceran Obat. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2002b). Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1332 Tahun 2002 tentang: Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 922 Tahun 1993 tentang: Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 284 tahun 2007 tentang Apotek Rakyat. Jakarta:
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. (2010). Materi
Pelatihan Manajemen Kefarmasian di Instalasi Farmasi Kabupaten/ Kota.
Gubernur Provinsi DKI Jakarta. (2008). Peraturan Daerah DKI Jakarta No. 10
Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah. Jakarta: Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta.
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. (2008). Peraturan Daerah Provinsi DKI
Jakarta Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah.
Jakarta: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. (2009a). Peraturan Daerah Provinsi DKI
Jakarta Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah. Jakarta:
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. (2009b). Peraturan Gubernur Provinsi DKI
Jakarta Nomor 150 Tahun 2009 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan. Jakarta: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
Pemerintah Republik Indonesia. (1999). Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah. Jakarta: Pemerintah
Republik Indonesia.
Pemerintah Republik Indonesia. (2000). Peraturan pemerintah Republik
Indonesia Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Otonom. Jakarta: Pemerintah Republik
Indonesia.
Pemerintah Republik Indonesia. (2009a). Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Jakarta: Pemerintah Republik
Indonesia.
Pemerintah Republik Indonesia. (2009b). Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta:
Lampiran 1. Struktur Organisasi Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
KEPALA SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN PUSKESMAS KECAMATAN SEKSI PENGENDALIAN MASALAH KESEHATAN SEKSI KESEHATAN MASYARAKAT SUB BAGIAN TATA USAHA SEKSI PELAYANAN KESEHATAN SEKSI SUMBER DAYA KESEHATAN PUSKESMAS KELURAHAN
36
Lampiran 2. Formulir Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)
No. Dokumen F-SD-001 No. Revisi 00
No. : Jakarta,
Lamp :
Hal : Permohonan Surat Izin Apotek. Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
di J a k a r t a
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :
I PEMOHON :
Nama Apoteker : ... No. SIK / SP : ... No. KTP : ... Alamat & No. Telp : ... ... Pekerjaan sekarang : ... No NPWP : ... II APOTEK Nama : ... Alamat : ... Kelurahan/Kecamatan : ... No Telpon : ... Provinsi : DKI Jakarta
III Dengan
menggunakan sarana
: milik sendiri / milik pihak lain.
Nama Pemilik sarana : ... Alamat : ... ... No telp. : ... No NPWP : ... Akta perjanjian kerjasama No : ... Diibuat di hadapan Notaris : ... di : ...
Lampiran 2. Formulir Permohonan Surat Izin Apotek (lanjutan)
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
No. Dokumen F-SD-001 No. Revisi 00 1. Data Apoteker
Fotocopy KTP Apoteker Pengelola Apotek / APA (Jabodetabek) Fotocopy NPWP APA
Pasfoto berwarna uk.4x6 cm 1 lembar
F otocopy Surat Izin Kerja / Surat Penugasan
Fotocopy Surat Lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi bagi APA yang berasal dari luar Provinsi DKI Jakarta/ Surat Berhenti dari sarana farmakmin lain bila pernah bekerja di DKI
Surat Izin dari Atasan bagi APA yang PNS/ABRI / POLRI 2. Data Pemilik Sarana Apotek ( PSA )
Fotocopy KTP Pemilik Sarana Apotek ( PSA ) / Pimpinan Perusahaan Fotocopy NPWP
Pasfoto berwarna uk.4x6 cm ( 1 lembar )
3. Fotocopy Akte Perusahaan bila berbentuk badan hukum yang telah terdaftar di Depkeh dan HAM RI
4. Salinan Akte Perjanjian kerjasama antara APA dan PSA / SK pengangkatan bagi perusahaan BUMN.
5. Fotocopy IMB yang telah dilegalisir ( Kecuali Bagi sarana yang berada di Perkantoran,Pertokoan ,Mall dan Pasar ) dan perjanjian sewa menyewa/ Kontrak 6. Foto copy Undang-undang Gangguan (UUG) dari Dinas Tramtib yang telah
dilegalisir ( Kecuali Bagi sarana yang berada di Perkantoran,Pertokoan ,Mall dan Pasar )
7. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain diatas Materai Rp 6000,-.
8. Surat pernyataan APA yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku diatas materai Rp.6.000,-
9. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak melakukan penjualan Narkotika, Obat Keras Tertentu tanpa resep di atas Materai Rp 6000,-
10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak pernah terlibat dan tidak akan terlibat dalam pelanggaran peraturan di bidang Farmasi / obat dan tidak ikut campur dalam hal pengelolaan obat di atas Materai Rp 6000,-
11. Peta lokasi & Denah ruangan beserta fungsi dan ukurannya 12. Struktur Organisasi dan Tata Kerja / Tata Laksana
13. Rencana jadwal buka Apotek
14. Daftar Ketenagaan berdasarkan pendidikan 15. Kelengkapan Asisten Apoteker / D3 Farmasi
38
19. Rekomendasi ISFI Jakarta Selatan
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Apoteker Pengelola Apotek
(...) Lampiran 2. Formulir Permohonan Surat Izin Apotek (lanjutan)
No. Dokumen F-SD-001 No. Revisi 00
Fotocopy KTP
Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Diatas Materai Rp 6000 ,- 16. Daftar peralatan peracikan Obat
17. Daftar Buku Pustaka 18. Perlengkapan Administrasi
Contoh Etiket Kartu Stock Copy resep, Blanko SP &blanko faktur Form Laporan Narkotika
Materai 6000
Lampiran 3. Formulir Persyaratan Permohonan Izin Apotek
Persyaratan Permohonan Izin Apotek
Nama Apotek : ………. Alamat Apotek : Jl. ……… No … RT/RW………. Kel ……… Kec ……… Kodya Jakarta Selatan. Telp. ……….
No. Dokumen F-SD-002 No. Revisi 00
No Jenis Persyaratan Ada Tidak Keterangan
1 Permohonan Izin 2 Data Apoteker :
Fotocopy KTP Jabodetabek Fotocopy NPWP
Fotocopy Surat Izin Kerja / Surat Penugasan Pas foto berwarna uk 4 x 6 (1 lembar)
Fotocopy Surat Lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi bagi APA dari luar Provinsi DKI Jakarta./ Surat Keterangan berhenti dari sarana Farmasi lain bagi yang bekerja di DKI Jakarta
Surat Izin dari Atasan bagi PNS/ABRI 3 Data-data Pemilik Sarana Apotek (PSA) / Pimpinan
Perusahaan
Fotocopy KTP Fotocopy NPWP
Pasfoto berwarna uk 4 x 6 ( 1 lembar ) 4 Fotocopy Akte Perusahaan bila berbentuk badan
hukum yang telah terdaftar di Depkeh dan HAM RI 5 Akte Perjanjian kerjasama Antara APA dan PSA /
SK Pengangkatan bagi Perusahaan BUMN (Salinan / Fotocopy yang sudah dilegalisir
6 Fotocopy IMB yang telah dilegalisir (kecuali bagi sarana yang berada di Perkantoran, Pertokoan, Mall, Pasar ) dan perjanjian sewa menyewa / kontrak 7 Fotocopy Undang-undang Gangguan(UUG) dari
Dinas Trantib Propinsi DKI Jakarta yang telah dilegalisir (kecuali bagi sarana yang berada diperkantoran, Pertokoan, Mall, Pasar)
40
Lampiran 3. Formulir Persyaratan Permohonan Izin Apotek (lanjutan)
8 Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain diatas Materai Rp 6000,-.
9 Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku diatas materai Rp.6.000,-
10
Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak pernah terlibat dan tidak akan terlibat dalam pelanggaran peraturan di bidang Farmasi / obat dan tidak ikut campur dalam hal pengelolaan obat di atas Materai Rp 6000,-
11 Peta lokasi dan denah ruangan serta fungsi dan ukurannya
12 Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak melakukan penjualan Narkotika, Obat Keras Tertentu tanpa resep di atas Materai Rp 6000,- 13 Struktur Organisasi dan Tata Kerja / Tata Laksana 14 Rencana jadwal buka Apotek
15 Kelengkapan Asisten Apoteker / D3 Farmasi Fc Surat Izin Kerja / Surat Izin Asisten
Apoteker Fotocopy KTP
Surat Pernyataan bersedia bekerja diatas Materai Rp. 6000,-
16 Daftar peralatan peracikan obat 17 Daftar Buku Pustaka
18 Perlengkapan Administrasi Etiket,
Kartu Stock, Copy resep Blanko SP
Formulir Laporan Narkotika Kwitansi
19 Sertifikat Kompetensi Apoteker 20 Rekomendasi ISFI Jakarta Selatan
Jakarta , ……….
Yang Menyerahkan, Petugas Yang Menerima,
( ) ( ) No. Dokumen F-SD-002 No. Revisi 00
Lampiran 4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Apotek
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN Jl. Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA KODE POS: 12130
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA APOTEK SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... kami yang bertandatangan di bawah ini sesuai dengan Surat Tugas Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Adminitrasi Jakarta Selatan No. ... telah melakukan pemeriksaaan setempat terhadap:
I. DATA APOTEK Nama Apotek : ... Alamat : ... Kel. ... Kec. ... Telp. ... Kotamadya/Provinsi : Jakarta Selatan/DKI Jakarta
Nama APA : ... Nama PSA : ... Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh izin mendirikan Apotek dengan hasil sebagai berikut:
II. DATA ADMINISTRASI
1. Fc Akte Perusahaan : sesuai asli / tidak
2. Fc KTP Apoteker Pengelola Apotek (APA) : sesuai asli / tidak
3. Fc NPWP dari APA : sesuai asli / tidak
4. Fc Surat Izin Kerja/Surat Penugasan APA : sesuai asli / tidak 5. Fc KTP Pemilik Sarana Apotek (PSA) : sesuai asli / tidak
6. Fc NPWP dari PSA : sesuai asli / tidak
7. Fc UUG dari Dinas Tramtib Provinsi DKI Jakarta : sesuai asli / tidak
8. Fc IMB/Surat Sewa : sesuai asli / tidak
9. Fc Surat Keterangan Domisili : sesuai asli / tidak
10. Peta lokasi : sesuai / tidak
11. Denah ruangan beserta fungsi dan ukurannya : sesuai / tidak
No. Dokumen : F-SD-003 No. Revisi : 00
42
Lampiran 4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Apotek (lanjutan)
a) Ruang peracikan Ada/Tidak
b) Penyerahan resep Ada/Tidak
c) Ruang administrasi Ada/Tidak
d) Kamar kerja Apoteker
Ada/Tidak
e) WC Ada/Tidak
f) Ruang tunggu Ada/Tidak
3. Kelengkapan bangunan calon Apotek:
a) Sumber air Harus memenuhi persyaratan kesehatan
Sumur/PAM/sum ur pompa, dll b) Perorangan Harus cukup terang, sehingga
dapat menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi apotek
PLN/generator Petromak, dll
c) Alat pemadam kebakaran
Harus berfungsi dengan baik sekurang-kurangnya dua buah
…… buah dengan ukuran ………lb d) Ventilasi Yang baik serta memenuhi
persyaratan hygiene lainnya
jendela ……buah AC
e) Sanitasi Harus baik serta memenuhi persyaratan hygiene lainnya:
Ada/Tidak
Saluran pembuangan limbah: Ada/Tidak Tempat pembuangan sampah: ……… buah 4. Papan nama Berukuran minimal:
panjang: 60 cm lebar: 40 cm dengan tulisan
- hitam diatas dasar putih - tinggi huruf minimal: 5 cm - tebal: 5 cm Berukuran: Panjang: ….. cm Lebar: …… cm Dengan tulisan: ……… II. PERLENGKAPAN
1. Alat pembuatan, pengolahan, dan peracikan
No. Dokumen : F-SD-003 No. Revisi : 00 HASIL PEMERIKSAAN
Rincian Persyaratan Kenyataan Penilaian
TMS MS
I. BANGUNAN
1. Sarana Apotek Sarana apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan dan komoditi lainnya diluar sediaan farmasi
Lampiran 4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Apotek (lanjutan)
a. Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera
minimal 1 set Tgl tera:
Ada/Tidak
b. Timbangan gram dengan anak timbangan yang sudah ditera
minimal 1 set Tgl tera
Ada/Tidak
c. Perlengkapan lain Sesuai kebutuhan 2. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi:
a. Lemari & rak obat Sesuai kebutuhan ……….. buah b. Lemari pendingin minimal 1 buah Ada/Tidak c. Lemari narkotik minimal 1 buah Ada/Tidak d. Lemari psikotropik minimal 1 buah Ada/Tidak 3. Wadah pengemas
a. Etiket Sesuai kebutuhan Ada/Tidak
b. Wadah pengemas Sesuai kebutuhan Ada/Tidak 4. Alat administrasi
a. Blangko pesanan obat Sesuai kebutuhan Ada/Tidak b. Blangko kartu stock obat Sesuai kebutuhan Ada/Tidak c. Blangko salinan resep Sesuai kebutuhan Ada/Tidak d. Blangko kwitansi Sesuai kebutuhan Ada/Tidak e. Blangko nota penjualan Sesuai kebutuhan Ada/Tidak
f. Buku pencatatan narkotika
Sesuai kebutuhan Ada/Tidak
g. Form laporan narkotika Sesuai kebutuhan Ada/Tidak 5. Buku Wajib - Farmakope Indonesia
- Kumpulan Peraturan Per- UU yang berhubungan dengan Apotek - Ada/Tidak - Ada/Tidak III. TENAGA KESEHATAN - - 1. Apoteker Pendamping ……… orang 2. Asisten Apoteker ……… orang No. Dokumen : F-SD-003 No. Revisi : 00
44
Lampiran 4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Apotek (lanjutan)
Kesimpulan:
Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Jakarta, / /2012
Pimpinan/Apoteker Pengelola Apotek Yang membuat berita acara,
1. Nama : NIP : 2. Nama : NIP : ( ) 3. Nama : NIP : No. Dokumen : F-SD-003 No. Revisi : 00
Lampiran 5. Formulir Permohonan Izin Pedagang Eceran Obat
Nomor : Jakarta , Lamp :
Hal : Permohonan Izin Kepada
Pedagang Eceran Obat Yth, Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administarsi Jakarta Selatan di Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin,Pedagang Eceran Obatdengan data-data sebagai berikut :
Nama Pemilik : ... Alamat / Telepon : ... ... Nama Toko Obat : ... Alamat Toko Obat : ... ... Nama AA P. Jawab : ... Nomor S.I.K/ SIAA : ... Alamat / telepon : ... ...
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP Pemohon (Jabodetabek) / Pemilik Toko Obat
2. Akte pendirian perusahaan bila berbentuk badan hukum yang disahkan terdaftar pada Menkeh HAM.
3. Gambar Denah Lokasi Tempat Usaha dan Denah ruangan [ Toko ] 4. Foto Copy Ijazah yang dilegalir &SIAA yang masih berlaku.
5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja sebagai A .A Penanggung Jawab teknis pada Toko Obat diatas materai Rp 6.000,-
6. Fotocopy Tanda Bukti Pemilikan Tempat / status bangunan tempat usaha milik sendiri lampirkan sertifikat dan bila sewa minimal 2 (dua) tahun dengan melampirkan surat sewa dan fotocopy KTP pemilik
No. Dokumen F-SD-028 No. Revisi 00
46
Lampiran 5. Formulir Permohonan Izin Pedagang Eceran Obat (lanjutan)
No. Dokumen F-SD-028 No. Revisi 00
7. Foto Copy SIUP [TDUP] ( Bila Bentuk Badan Hukum ) 8. Fotocopy NPWP Pemilik
9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menjual Obat Daftar G dan Tidak Melayani Resep Dokter.
10. Pasphoto berwarna Pemohon dan AA Penanggung jawab (@ 2 Lembar), uk 4 x 6
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan dapat dikabulkan Hormat kami, AA Penanggung Jawab Cap / Stempel. (...) Materai 6.000
Lampiran 6. Formulir Permohonan Persetujuan Prinsip Industri Kecil Obat Tradisional No. Dokumen F-SD-036 No. Revisi 00 Nomor : Jakarta, Lamp :
Hal : Permohonan Persetujuan Kepada
Prinsip Industri Kecil Obat Tradisional Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
di J a k a r t a
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan Prinsip Industri Kecil Obat Tradisional dengan data – data sebagai berikut :
1. Pemohon.
a. Nama Pemohon :
b. Alamat dan Nomor Telp :
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
2. Perusahaan a. Nama Industri Kecil Obat Tradisional :
b. Alamat dan Nomor Telp : c. Nomor Akte pendirian perusahaan :
(yang telah disahkan oleh Depkeh atau Akte Koperasi yang telah disahkan oleh Dep.Koperasi)
d. Luas Tanah tersedia : m2
e. Lahan tersebut diperuntukkan Industri: Ya/ Tidak/ Belum ditetapkan 3. Penanggung Jawab Teknis
a. Nama :
b. No SIK/ SP :
4. Rencana Produksi
48
Lampiran 6. Formulir Permohonan Persetujuan Prinsip Industri Kecil Obat Tradisional (lanjutan)
No. Dokumen F-SD-036 No. Revisi 00
5 Total asset diluar harga bangunan dan tanah Rp ... (terbilang : ... )
Bersama permohonan ini disertai lampiran-lampiran diperlukan :
1. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
2. Fotocopy KTP pemilik
3. Fotocopy KTP dari Apoteker dan Penanggungjawab Teknis (Jabodetabek)
4. Fotocopy Ijasah Apoteker
5. Foto copy SIK/ SP Apoteker (bila telah ada ) 6. Rekomendasi ISFI Jakarta Selatan
7. Foto copy surat lolos butuh bagi Apoteker dari luar provinsi DKI Jakarta. 8. Fotocopy surat Ijin Industri Kecil Obat tradisional dari Sudin Perindag
9. Surat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain diatas materei Rp.6000.
10. Surat Perjanjian Kerjasama Antara Apoteker dengan Pihak Perusahaan diatas materai Rp.6.000,-
11. Foto copy NPWP. Perusahaan
12. UUG yang telah dilegalisir untuk industri kecil obat tradisional
13. Fotocopy IMB yang telah dilegalisir dan bila sewa lampirkan surat sewa menyewa minimal 3 ( tiga ) tahun.
14. Surat pernyataan pengolahan limbah diatas materei Rp.6000.
Demikianlah keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya, atas Perhatiannya dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
cap/ Stempel perusahan
( __________________ ) Direktur
Materai 6000
Lampiran 7. Formulir Permohonan Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional
No. Dokumen F-SD-033 No. Revisi 00
Nomor : Jakarta,
Lamp :
Hal : Permohonan Izin Usaha Industri Kepada
Kecil Obat Tradisional Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan di J a k a r t a
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin UsahaIndustri Kecil Obat Tradisional dengan data–data sebagai berikut:
I. UMUM
1. Nama Pemohon 2. Jabatan
3. Alamat dan Nomor Telp
4. Nama Badan Hukum ( bagi yang berstatus Badan Hukum ) 5. Nama Industri Kecil Obat Tradisional 6. Alamat perusahaan dan Nomor Telp 7. Nama Penanggung Jawab Teknis
8. No SIK / SP
II. INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL YANG DIMOHON : 1. Lokasi dan luas tanah
a. Lokasi Industri : ( ) Lahan Peruntukan Industri
: ( ) Estate Industri : ( ) Daerah Perumahan : ( ) Daerah lainnya b. Alamat Industri Kecil Obat Tradisional :
c. Luas tanah :
2. a. Bentuk Obat tradisional :
( ) Parem ( ) Rajangan ( ) Kapsul
( ) Tapel ( ) Pil ( ) Cairan Obat Dalam ( ) Salep ( ) Pastilles ( ) Cairan Obat Dalam ( ) Pilis ( ) Serbuk
50
Lampiran 7. Formulir Permohonan Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional (lanjutan)
No. Dokumen F-SD-033 No. Revisi 00
3. Jadwal waktu penyelesaian bangunan penanganan peralatan :
a. Bangunan Industri selesai pada bulan …….... Tahun ………... b. Mulai Produksi bulan ……….. ... Tahun …...……... III. TENAGA KERJA
Penggunaan tenaga kerja Indonesia : Tenaga Apoteker :
Tenaga Asisten Apoteker : Tenaga Produksi lainnya : Tenaga Pemasaran / Administrasi :
IV. NILAI INVESTASI
Nilai Investasi : Rp... (Terbilang : ...)
V. PEMASARAN
1. Dalam Negeri : 2. Luar Negeri : 3. Merek Dagang ( Jika ada ) :
VI. Sumber daya Energi Yang dipakai :
Bersama permohonan ini disertai lampiran-lampiran diperlukan : 1. Fotocopy persetujuan prinsip
2. Peta lokasi
3. Denah ruangan serta ukurannya
4. Tata Cara Pengolahan serta Pengemasan 5. Daftar Alat Laboratorium
6. Daftar Buku Peraturan Per-UU dibidang Farmasi dan lain-lain. 7. Daftar Mesin dan peralatan /perlengkapan.
Demikianlah keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
( ________________ ) Direktur
Materai 6000
Lampiran 8. Formulir Permohonan Izin Cabang/ Sub Penyalur Alat Kesehatan
Jakarta, No : Lamp :
Hal : Permohonan Persetujuan Pendirian Kepada
Cab/Sub Penyalur Alat Kesehatan Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan di J a k a r t a
. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Persetujuan Pendirian Cab/Sub Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sbb :
1. PEMOHON
Nama Direktur UPAK Pusat : Alamat dan no. telp : No Izin Usaha PAK Pusat :
2. CABANG / SUB PAK
Nama Cab / Sub PAK : Alamat Kantor & No. telp. : Alamat Gudang dan No. telp : Nama Pimpinan Cab/Sub PAK : Nama Penanggung Jawab teknis :
Bersama permohonan ini kami lampirkan persyaratan sbb :
1. Surat Penunjukkan dari UPAK sebagai Sub/Cab PAK diatas Materai Rp 6000,-.
2. Fotocopy Izin UPAK Pusat .
3. Fotocopy Akte Notaris Badan hukum dan fotocopy pengesahan dari Dep Kehakiman dan HAM bila berbentuk badan hukum Cabang/Sub PAK
4. Denah bangunan kantor /ruangan beserta ukuran dan fungsi 5. Peta Lokasi..
6. Fotocopy SIUP Cabang/Sub PAK atau Surat Pernyataan akan melengkapi SIUP diatas materai Rp 6000,-
7. Fotocopy NPWP Perusahaan Cabang/Sub PAK.
8. Fotocopy Undang-undang Gangguan Cabang/Sub PAK yang telah dilegalisir ( kecuali sarana yang berada didalam Pertokoan , Perkantoran , Mall, Pasar ).
No. Dokumen F-SD-025 No. Revisi 00
52
Lampiran 8. Formulir Permohonan Izin Cabang/ Sub Penyalur Alat Kesehatan (lanjutan)
No. Dokumen F-SD-025 No. Revisi 00
9. Fotocopy IMB yang telah dilegalisir ( Kecuali Bagi sarana yang berada di Perkantoran,Pertokoan ,Mall dan Pasar ) dan perjanjian sewa menyewa
10. Fotocopy KTP Pemohon/ Pimpinan Cabang/Sub PAK.
11. Surat Pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas Materai Rp 6000,-
12. Fotocopy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis
13. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Teknis (Jabodetabek).
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih.
Perusahaan Yang ditunjuk Pemohon,
Cap Perusahaan
_____________________ Direktur Sub/ Cabang PAK Direktur UPAK Pusat
Materai 6000
Lampiran 9. Formulir Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan
No. Dokumen F-SD-038 No. Revisi 00 Nomor : Jakarta
Lampiran :
Hal : Permohonan Sertifikat Kepada
Produksi Pangan Yth.Kepala Suku Dinas Kesehatan
Industri Rumah Tangga Kota Administrasi Jakarta Selatan
di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama Pemilik : ……….
Nama Perusahaan : ……….
Alamat / telepon : ……….
Nama Penanggung Jawab : ……….
Alamat / telepon : ……….
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Data Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga Data Produk makanan/minuman
Peta Lokasi Tempat Usaha Denah Ruangan beserta ukuran Rancangan etiket / label
Foto Copy KTP Penanggung jawab / Pemilik (Jabodetabek) Pasfoto berwarna Pemohon/ Penanggung Jawab 3 x 4 (2lembar) Surat TandaPendaftaran Industri Kecil bagi perusahaan yang memiliki Modal Peralatan lebih dari Rp.5.000.000/ Surat keterangan bila modal peralatan kurang dari Rp.5.000.000
Surat Keterangan penunjukan , bila repacking
Copy Tanda Bukti Pemilik Tempat / status bangunan tempat usaha milik sendiri (lampirkan sertifikat) dan bila sewa minimal 2 (dua) tahun dengan melampirkan surat sewa dan fotocopy KTP pemilik