BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.5 Sefalometri Lateral Sebagai Alat Bantu Ukur Untuk
Setiap individu memiliki variasi dalam percepatan pertumbuhan dan perkembangan. Keadaan ini berkaitan dengan usaha untuk menegakkan diagnosa yang benar sehingga perlunya intervensi dini dalam koreksi suatu maloklusi. Salah satu indikator untuk melihat kematangan individu adalah perkembangan skeletalnya.8 Beberapa indikator untuk menilai kematangan skeletal dapat dilihat dari tinggi badan, pengukuran handwrist, perubahan suara, perkembangan gigi dan vertebra servikalis.3,5,6
Penelitian yang dilakukan oleh Paloma (2002) mengemukakan bahwa radiografi hand-wrist merupakan indikator yang baik dalam menilai kematangan skeletal.8 Kematangan skeletal secara umum ditentukan dengan menggunakan tangan dan pergelangan tangan karena adanya perbedaan tipe dari tulang pada daerah tersebut. Terdapat dua pendekatan yang secara umum dilakukan untuk menilai
radiografi hand-wrist. Pertama, membandingkan kematangan tulang pergelangan- tangan dengan tulang atlas. Kedua, menggunakan indikator yang spesifik untuk menghubungkan kematangan tulang dengan kurva pertumbuhan pubertas.18
Penilaian tahap pertumbuhan dengan sefalometri lateral dapat meminimalisasikan penggunaan radiografi hand-wrist.18 Penelitian Adel (2010) pada populasi di Saudi Arabia meramalkan potensi pertumbuhan mandibula dengan memperhatikan usia tulang vertebra servikalis. Beliau mengemukakan bahwa untuk keamanan pasien dari tambahan biaya dan radiasi, digunakan sefalogram lateral untuk melihat kematangan skeletal dari vertebra servikalis.9 Penggunaan radiografi Hand- wrist untuk meminimalkan radiasi akan lebih ideal bila seandainya hanya menggunakan sefalometri. Penggunaan cervical vertebral maturation (CVM) atau kematangan tulang vertebra servikalis pada sefalometri lateral untuk menilai kematangan skeletal makin sering diteliti. Keuntungan utama dari evaluasi CVM adalah dapat dilakukan dengan conventional lateral cephalogram (LCR) yaitu untuk menghindari paparan ekstra radiasi akibat pengambilan radiografi hand-wrist. Evaluasi kematangan dari vertebra servikalis pertama kalinya dilakukan oleh Lamparski. Alasan penggunaan analisis CVM lebih mudah adalah yang pertama karena membutuhkan sedikit tulang vertebra. Vertebra servikalis yang digunakan adalah vertebra servikalis yang sensitif untuk menentukan proses pentahapan dan dapat terlihat ketika pasien memakai collar sebagai proteksi radiasi. Alasan yang kedua adalah identifikasinya lebih mudah karena menggunakan 1 buah sefalogram dan mengurangi penafsiran tahapan ketika dibandingkan antara berbagai perubahan pada tahapan-tahapan.19
Lamparski mengamati perkembangan maturitas tulang vertebra servikalis pada tulang vertebra servikalis kedua (CV2) sampai keempat (CV4). Indikator maturitas tulang tersebut adalah meningkatnya konkavitas pada bagian inferior dan meningkatnya tinggi vertikal pada bagian anterior dari tulang vertebra servikalis. Hal ini menyebabkan berubahnya bentuk vertebra servikalis dari bentuk baji ke bentuk persegi panjang dan kemudian ke bentuk persegi. 2
Maturitas tulang vertebra servikalis dibagi atas enam tahap. Masing-masing memiliki karakteristik yang spesifik yang berhubungan dengan bentuk vertebra.20
1. Initiation
Tulang berbentuk baji. Semua bagian inferior dari tulang vertebra servikalis datar sedangkan bagian superiornya miring dari posterior ke anterior.
2. Acceleration
Ditandai dengan perkembangan konkavitas pada batas inferior dari badan CV2 dan CV3, sedangkan pada CV4 masih datar. CV3 dan CV4 cenderung ke arah bentuk persegi panjang.
3. Transition
Konkavitas pada bagian inferior dari CV2 dan CV3 sudah nyata terlihat. Terlihat perkembangan konkavitas pada batas inferior dari CV4. CV3 dan CV4 cenderung berbentuk persegi panjang.
4. Deceleration
Konkavitas pada bagian inferior dari CV4 sudah terlihat. CV3 dan CV4 mendekati bentuk persegi.
5. Maturation
CV3 dan CV4 berbentuk persegi. Terlihat peningkatan konkavitas dari CV2, CV3 dan CV4.
6. Finalization
Konkavitas dari CV2, CV3 dan CV4 semakin dalam. Selain itu terjadi pertumbuhan dalam arah vertikal. Tinggi tulang vertebra servikalis lebih besar daripada lebarnya.
Gambar 11. Tahapan maturitas tulang vertebra servikalis menurut lamparski20 Dalam bidang ilmu ortodonti, vertebra servikalis dianggap dapat membantu dalam penyusunan rencana perawatan terutama pada pasien yang sedang dalam tumbuh kembang. Berdasarkan penelitian pada subjek perempuan usia 7-15 tahun yang dilakukan Toshinori (2002), terlihat perubahan vertebra servikalis yang tampak
pada sefalometri lateral.3 Begitu juga dengan penelitian yang dilakukan Karlsen (2004) yang membandingkan vertebra servikalis dan wajah pada pasien anak usia 6- 15 tahun. Hanya vertebra servikalis 2, 3, dan 4 saja yang dapat diteliti disebabkan karena anak-anak memakai proteksi radiasi sehingga hanya vertebra servikalis 2, 3, dan 4 saja yang terlihat dari penampakan sefalogram lateral.12 Kondisi ini berbeda dengan penelitian Toshinori yang menggunakan vertebra servikalis 3 dan 4. Hal ini disebabkan karena vertebra servikalis 1 tidak tampak pada sefalogram, vertebra servikalis 2 hanya sedikit yang mengalami perubahan morfologi dan sulit untuk dilakukan pengukuran, dan vertebra servikalis 5 tidak tampak jelas pada sefalogram.3
Karlsen menggunakan sudut MP-SN untuk mengukur pertumbuhan wajah dalam arah vertikal maupun pertumbuhan vertebra servikalis dalam arah vertikal. Karlsen membagi sudut MP-SN menjadi dua yaitu sudut MP-SN yang besar (≥35°) dan sudut MP-SN yang kecil (≤25°). Titik-titik yang digunakan sebagai referensi untuk melakukan pengukuran terhadap vertebra servikalis dan wajah adalah nasion (N), orbital (Or), spinal-point (Sp), gnathion (Gn), sella (S), basion (Ba), condylion
(Cd), porion (Po), pterygomaxillare (Pm), gonion (Go), SN-line (SN), Frankfort horizontal plane (FH), mandibular plane (MP), tangential mandibular line (ML1),
vertebra servikalis 2 (CV2), vertebra servikalis 3 (CV3), vertebra servikalis 4 (CV4).
Titik-titik referensi tersebut diproyeksikan tegak lurus terhadap garis FHe (Frankfort Horizontal estimated) untuk mengukur pertumbuhan vertebra servikalis dan wajah dalam arah vertikal pada sefalogram. Beliau menemukan hubungan yang kuat pada usia 12 sampai 15 tahun, hubungan tersebut dilihat dari GoCV2. Dimana Go sebagai
salah satu titik referensi pada tinggi wajah posterior dan CV2 sebagai vertebra
servikalis 2 memiliki keterkaitan selama pertumbuhan.12
Gambar 12. Titik-titik referensi yang digunakan untuk pengukuran pertumbuhan vertikal vertebra servikalis dan pertumbuhan wajah vertikal pada sefalogram12
2.6 Hubungan Dimensi Vertikal Antara Tulang Vertebra Servikalis dan Pola Wajah
Penelitian Beni Solow dan Andrew Sandham (2002) mengenai postur kranio- servikal yang mempengaruhi perkembangan dan fungsi dari struktur dentofasial. Tujuan penelitian tersebut adalah ingin melihat hubungan postur kranio-servikal dalam mempengaruhi perkembangan dan fungsi dari struktur dentofasial. Penelitian ini menggunakan subjek anak-anak, remaja dan dewasa. Postur kranio-servikal adalah hubungan postur kepala terhadap cervical column. Hasilnya menunjukkan perbedaan pada subjek orang dewasa maupun anak-anak dan remaja. Pada subjek orang dewasa,
subjek yang memiliki sudut kranio-servikal yang kecil, ditandai dengan tinggi wajah anterior yang kecil dan inklinasi mandibular plane kecil. Subjek yang memiliki sudut kranio-servikal yang besar, ditandai dengan tinggi wajah anterior yang besar dan inklinasi mandibular plane besar.11
Gambar 13. (a) Subjek dengan sudut kranio-servikal yang kecil cenderung memiliki tinggi wajah anterior yang kecil dan inklinasi mandibular plane kecil; (b) Subjek dengan dengan sudut kranio-servikal yang besar cenderung memiliki tinggi wajah anterior yang lebih besar dan inklinasi
mandibular plane besar11
Pada subjek anak-anak dan remaja, terdapat perbedaan postur kranio-servikal menghasilkan perbedaan tipe dari perkembangan wajah. Subjek yang memiliki sudut kranio-servikal yang kecil diikuti dengan pertumbuhan kedepan dari maksila dan mandibula. Sedangkan subjek yang memiliki sudut kranio-servikal yang besar diikuti dengan perkembangan wajah vertikal, dapat terlihat perubahan posisi vertikal dari tulang hyoid.11
Gambar 14. (a) Subjek dengan sudut kranio-servikal yang kecil cenderung mengalami rotasi mandibula kedepan; (b) Subjek dengan sudut kranio-servikal yang besar cenderung mengalami pertumbuhan mandibula dalam arah vertikal11
Karlsen menggunakan garis referensi pada sefalogram untuk mengukur hubungan perkembangan vertikal vertebra servikalis dan wajah terhadap berbagai pola wajah yaitu GoCV2 (jarak vertikal antara sudut gonial dan vertebra servikalis 2), PmCV2 ( jarak vertikal antara titik paling belakang dari maksila dan vertebra servikalis 2). Garis-garis referensi tersebut diproyeksikan tegak lurus terhadap garis FHe (Frankfort Horizontal estimated) untuk mengukur hubungan antara
perkembangan vertikal dari vertebra servikalis dan wajah terhadap berbagai pola wajah vertikal.
CV2 atau axis adalah yang paling tinggi dan paling luas dari vertebra servikalis. Kepala berputar di atlas dari kondilus occipitalis dan 2 bagian superior. Prosesus odontoid atau dens dari CV2 berjalan hampir sejajar dengan ramus mandibula. Nilai mutlak rata-rata dari jarak vertikal antara Go dan CV2 kurang lebih tetap atau tidak berubah. Pada kelompok sudut yang kecil jarak GoCV2 rata-rata 2,4 mm pada usia 6 tahun, 2,6 pada usia 12 tahun, 1,4 pada usia 15 tahun. Pada sudut yang besar jarak GoCV2 cukup signifikan rata-rata 8,2 mm pada usia 6 tahun, 9,4 mm pada usia 12 tahun, 7,1 mm pada usia 15 tahun. Kondisi ini mempertegas peranan Go dan CV2 sangat berkaitan selama pertumbuhan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Salagnac bahwa tinggi wajah posterior memiliki hubungan yang signifikan terhadap pertumbuhan wajah, tidak hanya setelah usia 12 tahun tetapi juga pada periode sebelumnya, dimana hubungan antara pertumbuhan vertebra servikalis dan wajah tidak ada. Sedikit variasi jarak GoCV2 mungkin adalah hasil variasi yang sesuai pada pertumbuhan dari tinggi wajah posterior bawah.
Posisi vertikal dari Go mungkin menjadi kunci untuk pertumbuhan wajah dalam arah vertikal, khususnya untuk perkembangan tinggi wajah bagian bawah. Hubungan timbal balik anatomi antara Go dan CV2 sangat kuat yaitu hubungan antara pertumbuhan vertebra servikalis dan pertumbuhan wajah, khususnya hubungan antara vertebra servikalis dan pertumbuhan mandibula. Hubungan timbal balik pertumbuhan tampak pada usia 12-15 tahun, dimana pertumbuhan vertikal dari vertebra servikalis dan wajah berhubungan sangat erat. Pada penelitian Karlsen tidak
mendukung pendapat yang mengatakan bahwa pertumbuhan vertebra servikalis sebagai faktor utama yang menentukan perkembangan tinggi wajah anterior bagian bawah.12