REPUBLIK INDONESIA”
1) Identifikasi Data dan Sumber Data
5.10. Pra Implementasi
5.9.5.9 Setting, Jenis Wakaf
Gambar 5.23. Setting Jenis-jenis Wakaf
5.9.5.10 Laporan
Terdiri dari tiga subsistem cetak ikrar wakaf, Rekap per Kelurahan, Rekap Sertifikat, dan Rekap wakaf seluruh pengguna sistem Role Kecamatan.
46 Contoh Bentuk-bentuk Laporan
BENTUK W.1 I K R A R W A K A F
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : H. MOCH. KATEDJO TJIPTO W. Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri, 02 Januari 1950
Agama : Islam Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : - Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Jl. Kapas Tengah IV / F – 752 Gebangsari
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Sendiri dan H. dr. Affandi Ichsan, Sp.PK(K),KKV,M.Ag. Pada Hari ini : Rabu
Tanggal : 20 Februari 2013 Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya:
Berupa 1) : Tanah Pekarangan Sertifikat/Persil 2 )Nomor : C desa No. 1911 persil 84 Kelas Desa : -
Ukuran Panjang : - m Lebar : - m Luas : 420 m2
Terletak di : Jl. Padi Utara Raya Desa : Gebangsari
Kecamatan : Genuk
Kabupaten/Kota 2 ) : Kota Semarang Provinsi : Jawa Tengah Dengan batas – batas:
Sebelah Timur : Masjid Al Ikhlas Sebelah Barat : H. Nur Hamid
Sebelah Utara : Jalan Padi Utara Raya Sebelah Selatan : Sularman dan Drs. Djoko Untuk keperluan 3) : Masjid Al Ikhlas ( perluasan ) Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh:
Nama Lengkap : H. dr. AFFANDI IKHSAN, Sp.PK(K),KKV,M.Ag Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 05 Agustus 1947
47
Pekerjaan : Dokter Jabatan Dalam Nadzir : Ketua Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 619 Gebangsari
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan -- Genuk --- --- Kabupaten / Kota--- Semarang ---
Provinsi --- Jawa Tengah --- dengan disaksikan oleh
saksi – saksi:
1. Nama Lengkap : H. SUKARDJO QAOLANY, SH. Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 19 Februari 1947
Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 624 Gebangsari
2. Nama : H. NURHADI MUSTOFA, SH., M.Si. Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 19 Juni 1952
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Ketua RW 04 Gebangsari Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Tengah XV / 617 Gebangsari Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga:
Lembar Pertama untuk Nadzir Lembar Kedua untuk PPAIW Lembar Ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan dari pihak lain.
Semarang,
48
H. dr. AFFANDI ICHSAN, S.Pk.(K).KKV, M.Ag. H. MOCH, KATEDJO TJIPTO W.
Saksi – saksi:
1. H. SUKARDJO QAOLANY, SH. ( ... )
Mengetahui:
2. H. NURHADI MUSTOFA, SH., M.SI ( ... ) Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar wakaf
H. SUKIYATNO, S.Pd.I NIP. 19570205 198503 1 005
Keterangan:
1.). Diisi dengan salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak 2.). Coret yang tidak perlu
3.). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
49
BENTUK W.2 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: ... / W.2 / 05 / 2013
Pada hari ini Rabu tanggal 09 Rabiul Akhir 1434 H atau tanggal 20 Februari 2013 M datang menghadap kepada kami, Nama: H. Sukiyatno, S.Pd.I., NIP. 19570205 198503 1 005 Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Genuk Kabupaten / Kota 1) Semarang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf (PPAIW) yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Genuk dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini:
I. Nama Lengkap : H. MOCH. KATEDJO TJIPTO W. Tempat / Tanggal Lahir : Wonogiri, 02 Januari 1950
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Kapas Tengah IV / F-752 Gebangsari Selanjutnya disebut sebagai WAKIF
II. Nama Lengkap : H. dr. AFFANDI ICHSAN, Sp.PK(K),KKV, M.Ag.
Tempat / Tanggal lahir : Semarang, 05 Agustus 1947 Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Jabatan dalam Nadzir : Ketua Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 619 Gebangsari Selanjutnya disebut sebagai NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah miliknya:
Berupa 2) : Tanah Pekarangan
Sertifikat / Persil 1) : C desa nomor 1911 persil 84 Kelas Desa : -
Ukuran Panjang : - m Lebar : - m
Luas : 420 m2
Terletak di : Jl. Padi Utara Raya Desa : Gebangsari
50
Kabupaten / Kota 1) : Kota Semarang Provinsi : Jawa Tengah Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Masjid Al Ikhlas Sebelah Barat : H. Nur Hasmid Sebelah Utara : Jalan Padi Utara Raya Sebelah Selatan : Sularman dan Drs. Djoko Untuk keperluan : Masjid Al Ikhlas ( perluasan ) Dengan dihadiri dan disaksikan oleh:
1. Nama Lengkap : H. SUKARDJO QAOLANY, SH. Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 19 Februari 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 624 Gebangsari 2. Nama Lengkap : H. NURHADI MUSTOFA, SH.M.Si.
Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 19 Juni 1952 Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Ketua RW 04 Gebangsari Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Tengah XV / 617 Gebangsari Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga:
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
WAKIF, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
H. MOCH. KATEDJO TJIPTO W . H. SUKIYATNO, S.Pd.I NIP. 19570205 198503 1 005
51
NADZIR,
H. dr. AFFANDI ICHSAN, Sp.PK(K),KKV,M.Ag.
SAKSI – SAKSI:
1. H. SUKARDJO QAOLANY, SH. ( ... ) 2. H. NURHADI MUSTOFA, SH.M.Si ( ... ) Keterangan:
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak 3.). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
52
MODEL W.5 SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor: ... /W5/05/2013
Pada hari ini --- Rabu --- tanggal ---09 Rabiul Akhir 1434 H---. Atau tanggal ---20 Februari 2013 M.--- Kami Kepala Kantor urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar wilayah Kecamatan Genuk Kota Semarang Propinsi Propinsi Jawa Tengah setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan:
1. Nama Lengkap : H. Dr. AFFANDI ICHSAN, Sp.PK(K),KKV,M.Ag. Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 05 Agustus 1947
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Dokter
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 619 Gebangsari
Jabatan : KETUA
2. Nama Lengkap : H. SUKARDJO QAOLANY, SH. Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 19 Februari 1947
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 624 Gebangsari Jabatan Dalam Nadzir : SEKRETARIS
3. Nama Lengkap : H. ISWANTO
Tempat / Tanggal Lahir : Klaten, 19 Agustus 1952
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Suara Merdeka Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Tengah X / E – 527 Gebangsari Jabatan Dalam Nadzir : ANGGOTA
4. Nama Lengkap : R. SOEHARTO
Tempat / Tanggal Lahir : Purwokerto, 15 Agustus 1940
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Tengah XV / E – 565 Gebangsari Jabatan Dalam Nadzir : ANGGOTA
5. Nama Lengkap : H. NOERKASIJAN TJIPTOSETIAWAN Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 25 Nopember 1938
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Padi Raya E / 630 Gebangsari Jabatan Dalam Nadzir : ANGGOTA
Sebagai Nadzir atas tanah wakaf terletak di desa --- Gebangsari --- Kecamatan Genuk Kota Semarang Propinsi Jawa Tengah.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Disahkan di : SEMARANG Pada tanggal : 20 Februari 2013 Kepala Kantor Urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
H. Sukiyatno, S.Pd.I
53
W.7
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GENUK
Nomor : Kk.11.33.05/BA.03.2/ /2013 Semarang, Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf
Kepada:
Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional Kota Semarang
Di
SEMARANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan lampiran sebagai berikut:
1. Surat bukti pemilikan tanah 2. Akta Ikrar Wakaf
3. Surat Pengesahan Nadzir
Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.
Kepala Kantor urusan Agama Kecamatan Genuk/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
H. Sukiyatno, S.Pd.I
54
Bentuk W.K.
SURAT KETERANGAN KEPALA / LURAH TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor: ...
Dengan ini saya Lurah Gebangsari Kecamatan Genuk Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa tanah:
Nama Pemilik : 1. H. MOCH. KATEDJO TJIPTO W.
2. H. Dr. AFFANDI ICHSAN, Sp.PK(K),KKV,M.Ag Berupa : Tanah pekarangan
Sertifikat Nomor/Persil : C desa No. 1911 persil 84 Kelas desa : -
Ukuran Panjang : - M Lebar : - M Luas : 420 M2
Terletak di : Jl. Padi Utara Raya Desa / Kelurahan : Gebangsari
Kecamatan : Genuk Kabupaten / Kota : Semarang Provinsi : Jawa Tengah Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Masjid Al Ikhlas Barat : H. Nur Hamid Utara : Jl. Padi Utara Raya Selatan : Sularman dan Drs. Djoko
Adalah benar – benar tanah wakaf untuk Masjid Al Ikhlas ( perluasan ) dan tidak ada sengketa kepemilikan.
Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
Semarang, ... Kepala Desa / Lurah Gebangsari
... NIP. ...