Skrining

BAB III KANKER ENDOMETRIUM

III.3 Skrining

Sampai saat ini untuk kanker endometrium tidak ada tes skrining yang memuaskan.

Ada berbagai instrumen yang dapat digunakan untuk mengambil sampel endometrium, namun tak satu pun dari instrumen tersebut dapat dijadikan alat untuk skrining yang efektif. Demikian pula dengan melakukan pemeriksaan USG secara transvaginal yang menetapkan ketebalan endometrium 5 mm sebagai nilai cut off untuk nilai normal pada wanita post menopause, belum dapat digunakan sebagai tes skrining yang efektif untuk penyakit ini. Serupa halnya dengan sitologi serviks yang hanya akan dijumpai hasil yang abnormal kurang dari separuh penderita kanker endometrium.¹⁵ Belakangan ini dicoba suatu metode pemeriksaan baru sebagai tes skrining kanker endometrium yaitu pemeriksaan aktivitas isoenzim laktat dehidrogenase ( LD ) dari hasil

aspirasi uterus. Hasil penelitian Niklasson dkk., 2007 tersebut menganjurkan pemeriksaan aktivitas isoenzim LD memenuhi kriteria untuk metode pemeriksaan tingkat kedua, sebab nilai sensitivitasnya 100% dan nilai prediktif negatif 100%, dan spesifisitasnya tinggi untuk menurunkan angka pasien – pasien yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan histeroskopi dan/atau kuretase.¹⁶

Wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi akan menderita kanker endometrium seperti perdarahan uterus yang abnormal diatas usia 40 tahun, wanita dengan obesitas, riwayat hiperplasia endometrium, atau riwayat unopposed estrogen maupun riwayat pemakaian tamoxifen mungkin memiliki keuntungan bila dilakukan tes skrining tersebut diatas.¹⁵ Oleh karena jika pada pasien-pasien tersebut dapat dilakukan pengambilan sampel endometrium yang adekuat, maka resiko tidak didapatkannya sel kanker pada mereka adalah sangat rendah.¹⁵ Pendapat lain menyatakan bahwa dapat dibenarkan untuk melakukan tes skrining kanker endometrium maupun prekursornya pada wanita – wanita asimptomatik dengan riwayat keluarga sindroma herediter kanker nonpoliposis kolorektal, dan wanita premenopause dengan siklus haid anovulasi.² Belakangan ini, tindakan rutin dilatasi dan kuretase ( D&C ) dibawah anestesia untuk pengambilan sampel endometrium tidak dianjurkan. Namun tindakan D&C ini dapat dilakukan jika office sampling yang adekuat tidak dapat dilakukan oleh karena stenosis serviks , distorsi akibat mioma, atau faktor lain. Disamping itu dapat pula dilakukan tindakan histeroskopi terhadap pasien-pasien tersebut. ¹⁵

III.4. DIAGNOSIS

Verifikasi histologi dari jaringan endometrium diperlukan untuk menegakkan diagnosa kanker endometrium. Belakangan ini, office endometrial biopsy diikuti dengan kuretase endoserviks merupakan langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan perdarahan post menopause atau pasien yang dicurigai adanya kelainan pada endometrium. Jika hasil biopsi tersebut tak dapat disimpulkan (inconclusive) dan kecurigaan adanya kanker adalah tinggi, maka dapat dilakukan tindakan histeroskopi untuk membantu menegakkan diagnosa yang tepat. Apabila dijumpai stenosis serviks

atau jika pasien tidak toleransi untuk dilakukan office procedure , maka dapat dilakukan dilatasi dan kuretase ( D&C ) dibawah anestesia. Dan apabila pemeriksaan pelvis tidak memuaskan, dapat dilakukan USG transabdomen maupun transvaginal untuk menyingkirkan kelainan pada adneksa. ^3,4,9

Jika diagnosa kanker endometrium telah ditegakkan melalui biopsi endometrium maupun kuret bertingkat, langkah selanjutnya adalah menentukan penyebaran penyakit. Sejak tahun 1988, FIGO mengubah staging kanker endometrium dari staging klinis menjadi staging surgikal. Namun staging klinis masih memiliki kepentingan untuk penilaian dan perencanaan tindakan preoperatif, dan memiliki hubungan dengan prognosis. Yang paling penting dalam staging kilnis adalah pemeriksaan fisik pasien dan hasil kuretase bertingkat. Lebih dari 80% pasien tidak dijumpai bukti adanya penyebaran ekstra uterin, dan untuk pasien-pasien tersebut hanya diperlukan pemeriksaan X-ray dada dan pemeriksaan preoperatif lainnya yang biasa dilakukan.

Petanda tumor CA-125 dapat pula diperiksa jika penyakit sudah lanjut. Pada pasien-pasien yang dicurigai memiliki resiko tinggi untuk terjadinya metastase seperti fungsi hati yang abnormal,ada peningkatan serum CA-125, dan dijumpai temuan klinis adanya metastase misal penyebaran ke parametrium atau vagina, dapat dilakukan pemeriksaan CT scan, barium enema dan MRI preoperatif. ^3,4,9

III.5. PENATALAKSANAAN

Adapun penatalaksanaan kanker endometrium adalah sebagai berikut :

Terapi Pembedahan ^3,4,15

Prosedur standar laparotomi ( surgical staging ) adalah : 1. Insisi mediana (midline)

2. Bilasan peritoneum ( sitologi)

3. Eksplorasi secara menyeluruh, omentum, hati, kavum douglas dan adneksa, palpasi KGB pelvis dan paraaorta.

4. Prosedur standar pembedahan kanker endometrium stadium I adalah histerektomi total ekstrafasial disertai salfingooforektomi bilateral. Pembedahan kanker endometrium stadium II adalah histerektomi radikal.

5. Limfadenektomi dilakukan :

- pada setiap KGB yang membesar ( lymph node sampling ) atau limfadenektomi ( complete lymph node excision )

- bila invasi melebihi ½ tebal miometrium,

- kasus-kasus resiko tinggi ( grade 3, invasi ke serviks, jenis sel serous skuamosa, clear cell atau sel-sel dengan diferensiasi buruk).

Menurut FIGO dan IGCS 2006, pasien kanker endometrium stadium I yang resiko rendah ( diferensiasi baik dan invasi miometrium < ½ ) akan dijumpai KGB yang positif kurang dari 5% kasus, oleh karena itu tidak perlu dilakukan surgical staging yang komplit, sehingga tindakan operasi boleh dilakukan oleh ahli ginekologi umum.³

Terapi Radiasi

Terapi radiasi dapat diberikan sebagai terapi utama pada kasus-kasus non operabel atau sebagai terapi ajuvan paska operasi. Radiasi yang diberikan meliputi radiasi eksternal dan brakiterapi.¹⁵ Pada pasien kanker endometrium stadium I dan II yang non operabel dapat diberi terapi radiasi dengan angka ketahanan hidup 5 tahun menurun 20 - 30 % dibanding pasien dengan terapi operasi dan radiasi.⁴

Pasien – pasien dengan resiko rendah ( stadium IA grade 1 atau 2 ) tidak memerlukan radiasi sebagai terapi ajuvan paska operasi.⁴

Ada 3 penelitian klinis ( clinical trial ) mengenai kegunaan radiasi pelvis sebagai terapi ajuvan pada pasien-pasien kanker endometrium.⁷

Penelitian PORTEC ( Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma ) menyatakan bahwa radiasi seluruh pelvis tidak memberikan keuntungan.⁷ Penelitian acak Aalder menyatakan bahwa radiasi hanya mencegah kekambuhan pada vagina dan bahwa radiasi tidak menurunkan kejadian metastase jauh ataupun memperbaiki kelangsungan hidup pasien.⁷ Penelitian Keys menyatakan bahwa kekambuhan yang

paling sering terjadi adalah di vagina, sehingga beliau menyarankan brakiterapi vagina sebagai terapi ajuvan.⁷ Suatu analisa retrospektif pada 21.249 wanita yang menderita kanker endometrium menyatakan bahwa radiasi ajuvan hanya meningkatkan angka kelangsungan hidup kasus-kasus dengan stadium IC.

Ada konsensus yang menyatakan bahwa pasien-pasien kanker endometrium dengan penyebaran ekstrauterin mempunyai resiko tinggi untuk mengalami kekambuhan dan memerlukan terapi ajuvan, namun bentuk terapi ajuvan yang optimal belum dapat ditentukan.⁷

Terapi Hormonal

Tumor dengan reseptor estrogen dan progesteron yang positif akan memberikan hasil yang baik bila diterapi dengan terapi hormonal.^4,15 Preparat hormonal yang dipergunakan :

1. Depo Provera 400 mg IM setiap minggu 2. Provera 200 mg PO qd

3. Tamoksifen 20 mg PO bid 4. Megestrol Asetat 800 mg PO qd

Menurut FIGO dan IGCS 2006, bila progesteron diberikan sebagai terapi ajuvan tidak memberikan keuntungan dalam meningkatkan kelangsungan hidup pasien kanker endometrium.³

Kanker endometrium stadium I

Terapi utama kanker endometrium stadium I adalah histerektomi total ( ekstrafasial ), salfingooforektomi bilateral, limfadenektomi pelvis dan paraaorta. Terapi radiasi hanya diberikan bila terdapat kontraindikasi pembedahan.¹⁷

Pasien resiko rendah ( stadium IA grade 1,2 ) tidak membutuhkan terapi ajuvan.¹⁷

Pada pasien resiko sedang ( stadium IB, semua grade, tanpa keterlibatan KGB ) pemberian ajuvan radiasi akan mengurangi angka kekambuhan tetapi tidak memperbaiki ketahanan hidup.¹⁷

Pada pasien resiko tinggi ( metastase KGB dan organ jauh ) perlu penyesuaian dosis radiasi ( sifatnya paliatif ).¹⁷

Kanker endometrium stadium II

Pada kanker endometrium yang secara nyata terdapat keterlibatan serviks, maka sebaiknya dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral serta limfadenektomi selektif KGB paraaorta. Ajuvan radiasi tidak diperlukan lagi bila tidak terdapat metastase KGB.¹⁷

Jika tindakan operasi bukan pilihan sebagai terapi inisial, dapat dilakukan radioterapi seluruh pelvis dan brakiterapi intrakaviter, diikuti histerektomi dengan limfadenektomi KGB pelvis dan paraaorta secara selektif.³

Kanker endometrium stadium III

Menurut HOGI 2007, terapi kanker endometrium stadium III adalah operasi sitoreduksi dan radiasi. Kasus yang inoperabel diberikan terapi radiasi. Bila dari pemeriksaan pra operasi diketahui ada massa di ovarium atau keterlibatan ovarium maka sebaiknya dilakukan surgical staging, dan bila memungkinkan dapat dilakukan histerektomi dan salfingooforektomi bilateral.¹⁷

FIGO dan IGCS 2006 menyatakan bahwa pasien dengan kanker endometrium stadium III, dengan adanya penyebaran ke vagina atau parametrium, paling baik diterapi dengan iradiasi pelvis. Jika terapi radiasi telah selesai, dianjurkan dilakukan eksplorasi laparotomi pada pasien-pasien yang memungkinkan dilakukan reseksi.³

Kanker endometrium stadium IV

Terapi kanker endometrium stadium IV adalah radiasi lokal, kemoterapi atau terapi hormon. Penelitian yang dilakukan oleh Gynecologic Oncology Group ( GOG ) yang membandingkan secara acak antara pemberian kemoterapi doxorubisin – sisplatin (AP) dengan radiasi seluruh abdomen (whole abdomen ) menunjukkan bahwa kelompok yang mendapat kemoterapi AP mempunyai interval bebas penyakit dan ketahanan hidup yang lebih baik. Radiasi lokal ( lesi metastase ) diberikan sebagai terapi metastase otak atau tulang sedangkan radiasi pelvis diberikan untuk kontrol lokal ( tumor primer ) ataupun mencegah perdarahan.^3,17

Pengamatan Lanjut

Rekomendasi Canadian Cancer Disease Group adalah sebagai berikut :¹⁷

• Paska operasi dan histopatologi termasuk ke dalam resiko rendah, pengamatan lanjut meliputi pemeriksaan umum termasuk anamnesa, pemeriksaan pelvis dan rektal dilakukan 6 bulan sekali selama 3 tahun pertama dan setahun sekali pada 2 tahun berikutnya.

• Pada penderita dengan resiko tinggi, pemeriksaan meliputi pemeriksaan umum termasuk anamnesa dan pemeriksaan pelvis dan rektal setiap 3 bulan selama 3 tahun pertama dan setiap 6 bulan pada 2 tahun berikutnya.

• Tidak ada evidence yang menunjukkan bahwa pap smir dan pemeriksaan Ca125 merupakan suatu metode deteksi adanya rekurensi yang adekuat.

BAB IV KESIMPULAN

1. Etiologi kanker endometrium hingga saat ini belum diketahui pasti, namun untuk kanker endometrium tipe endometrioid diduga merupakan proses yang diawali dengan fase premalignan, dimana hiperplasia endometrium diduga sebagai prekursornya.

2. Penelitian Kurman dkk. menemukan lesi hiperplasia pada endometrium dengan berbagai tingkat kompleksitas keberadaan sel-sel atipik, jika tidak mendapat terapi dapat berkembang menjadi adenokarsinoma endometrium. Adapula yang membuat istilah endometrial epithelial neoplasia ( EIN ) yang dapat berkembang menjadi kanker endometrium sebesar 26%.

3. Belum ada metode skrining yang ideal untuk kanker endometrium, karena itu skrining pada semua populasi tidak dianjurkan. Namun, dapat dilakukan skrining kanker endometrium ataupun prekursornya pada orang-orang dengan resiko tinggi, seperti wanita post menopause yang memakai estrogen eksogen tanpa progestin dan wanita pre menopause dengan siklus anovulasi.

4. Bila dari hasil biopsi endometrium didapatkan hasil hiperplasia endometrium tanpa sel-sel atipik, tetap diberikan terapi untuk mengatasi perdarahan uterus yang abnormal dan mencegah agar tidak berkembang menjadi kanker endometrium, walaupun resikonya sangat rendah ( < 1% - 3% ). Dan jika hasil biopsi endometrium didapatkan hiperplasia endometrium dengan sel-sel atipik harus diberikan terapi berupa histerektomi bila pasien tidak menginginkan fungsi reproduksi lagi, hal ini terutama akibat tingginya resiko menjadi kanker endometrium (17%-53%). Dan bila dijumpai EIN, pada dasarnya terapi serupa dengan hiperplasia endometrium dengan sel – sel atipik.

5. Pada dasarnya, jika telah ditegakkan kanker endometrium dari hasil histopatologi terapinya adalah operasi TAH + BSO dilanjutkan dengan surgical staging, yang diikuti terapi ajuvan sesuai indikasi kecuali pada kasus-kasus inoperabel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gadduci A,et al, Treatment Planning in Endometrial Cancer review article, Department of Procreative Medicine and Child Development, Division of Gynecologyand Obstetrics, University of Pisa, Italy, December 2003.

2. Hacker NF, Uterine Cancer dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Lippincott Wliliams & Wilkins, 2005, hal : 397-430

3. Benedet JL, Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers, A collaboration between FIGO and IGCS, third edition, November 2006, page:63-80.

4. Sofian A, Kanker Endometrium, dalam :Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006, hal:

457-66.

5. Chiang JW, Premalignant Lesions of the Endometrium, available in : http://www.emedicine.com/med/TOPIC3334.HTM

6. Bilgin T, Ozuysal S, Ozan H, Atakan T, Coexisting Endometrial Cancer in Patients with a Preoperative Diagnosis of Atypical Endometrial Hyperplasia, Journal Obstet. Gynaeco. Res. Vol.30, No.3 : 205-209, June 2004.

7. Greer BE,et al, Uterine Neoplasms, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, V.I, 2008.

8. Zacur AH, et al, Endometrial Hyperplasia, January 2008, available in : http://www.uptodate.com/home/content/topic.do?topicKey=gen_gyne/13384

9. Gerhenson DM, McGuire WP, Gore M, et al, Gynecologic Cancer, Controversies in Management, Elsevier Ltd., 2004, hal: 209 – 96.

10. Horn L, Schnurrbusch U, Bilek K, et al, Risk of Progression in Complex and Atypical Endometrial Hyperplasia : Clinicopathologic Analysis in Cases with and without Progestogen Treatment, International Journal Gynecol. Cancer 2004, 14, 348-353.

11. Silverberg SG, Problems in the Differential Diagnosis of Endometrial Hyperplasia and Carcinoma, Mod Pathol 2000, 13(3), 309-327.

12. Mutter GL, Endometrial Precancer : The Benign Endometrial Hyperplasia Sequence and EIN, 2008.

13. Zuber TJ, Endometrial Biopsy,

14. Jasmine J.Han, Elise C.Kohn, The New FIGO Staging for Carcinoma of the Vulva, Cervix, Endometrium and Sarcomas, http://www.medscape.com/viewarticle/722721

15. Benedet JL, Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines of Gynecologic Cancers, by the FIGO committee on Gynecology Oncology, September 2000, page:41-54

16. Niklasson O, Skude G, Lingman G, Casslen B, Marsal K, Transvaginal Ultrasound and Lactate Dehydrogenase Isoenzyme Activity Profile in Uterine Aspirate for Diagnosis of endometrial Carcinoma in Women with Postmenopausal Bleeding, International Journal Gynecol Cancer, 2007, 17, 1322-1326.

17. Andrijono, Panduan Pelayanan Medik Ginekologi Onkologi, Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2007.