Pengertian (definisi)
Adalah rusaknya bagian otot jantung, secara permanen yang ditandai oleh keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada perneriksaan EKG. STEMI menandakan adanya pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga otot jantung yang diperdarahi tidak mendapat oksigen kemudian menjadi infark
Anamnesa Nyeri dada :
Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial
Sifat nyeri : seperti ditekan rasa terbakar, ditindih Benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir
Penjalaran : biasanya ke lengan kirk ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut dapat juga ke lengan kanan
Nyeri membaik atau hilang lengan istirahat atau obat nitrat
Faktor pencetus : latihan fisik. stres, emosi, udara dingin dan sesudah makan
Gejala penyerta : mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas, lemas Pemeriksaan
Fisik Tanda vital : bradikardi dan/atau hipotensi, takikardi dan/atau hipotensi. Suhu dapat meningkat 380C
Jantung : dapat ditemukan S4 dan S3 pada disfungsi ventrikular, penurunan intensitas SI dan split paradoksal S2, murmur midsistolik atau late sistolik apikal, pericardial friction rub
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Adanya ST elevasi > 2mm minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau > 1mm pada 2 sandapan ekstremitas
Laboratoriurn
CK
- Mmeningkat 3-8 jam setelah infark miokard - Mencapai puncak 10-36 jam
- Kembali normal dalam 3-4 hari
CKMB
- Meningkat 3-4 jam setelah ada infark miokard - Mencapai puncak 10-24 jam
- Kembali normal dalam 2-4 hari
Troponin T
- Meningkat 2 jam setelah ada infark - Mencapai puncak dalam 10-24 jam - Masih dapat terdeteksi setelah 5-14 hari
LDH (Lactic Dehydrogenase)
- Mencapai puncak 3-6 hari - Kembali normal 8-14 hari Kriteria
Diagnosis Anamnesis : nyeri dada yang khas
EKG : adanya ST elevasi > 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau > 1 mm pada 2 sandapan ekstremitas
Laboratorium : peningkatan enzim jantung Klasifikasi Berdasarkan klasifikasi Killip
KELAS DEFINISI
I II III IV
Tak ada tanda gagal jantung kongestif
Gallop S3dan /atau ronkhi basah halus di separuh lapangan bawah paru Edema paru Syok kardiogenik Diagnosis STEMI Diagnosis Banding NSTEMI
Terapi Non Farmakologi
- Tirah baring di ruang ICCU
- O2 dimulai 2 1/menit 2-3jam, dilanjutkan bla saturasi oksigen arteri < 90% - Diet : puasa sampai bebas nyeri, lalu diet cair. Selanjutnya diet jantung - Pasang monitor EKG secara kontinyu
- Edukasi Farmakologi
- Pasang infus intravena dengan NaCl 0,9% atau D5% - Atasi nyeri :
- Nitrat sublingual /transdermal /nitrogliserin iv titrasi 3 kali dengan interval 3-5 menit (kontraindikasi bila TD < 90 mmHg), bradikardi (<3-50 kali/menit), takikardi. Atau
- Morfin 5 mg (2-4 mg) iv, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg, atau
- Petidin 25-50 mg iv, atau - Antitrombotik
- Antiagregasi trombotik : Aspirin (160-345 mg dikunyah. bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklodipin atau Llopidogrel loading dose 300 mg dengan dosis pemeliharaan 75 mg
- Trombolitik : streptokinase 1,56 juta U dlam 1 jam, atau aktivator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg dilanjutkan dengan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam 1 jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dalam I jam kedua.
- Antikoagulan, pada STEMI 12 .jam, heparin bolus 5000U iv ciilanjutkan dengan infus selama 5 hari, dengan target aPTT 1.5-2 kali control, atau - LMWH (Low Molecular Weight Heparin) selama 5 hari :
ü Enoxafarin 2 x 0,6 ml
ü Fondaparinux I x 2,5 mg s.c
Penanganan di IGD
Manajernen, terrnasuk diagnosis dan tatalaksana dimulai pada saat kontak pertama kali dengan petugas kesehatan (First Medical Contact / FMC)
Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
Segera berikan oksigen 41/menit via nasal kanul, pertahankan saturasi oksigen > 90%
Berikan nitrogliserin sublingual samapi 3 kali dengan interval 3-5 menit. Kontraindikasi : hemodinamik tidak stabil ( TD < 90 mmHg atau > 30 mmHg lebih rendah dari pemeriksaan TD awal, bradikardia < 50x/menit atau takikardia > 100x/menit tanpa ada gagal jantung dan adanya infark vebtrikel kanan
Pasang jalur intra ivena
Morfin iv jika nyeri tidak berkurang dengan nitrogliserin
Clopidogrel (antiagregasi platelet). Loading dose 300mg, dosis rumatan 75 mg/hari.. untuk persiapan terapi invasif diberikan dosis 600 mg
ECG 12 lead harus dilakukan secepatnya dengan target kurang dari 10 mend
EKG monitoring halals dilakukan segera pada semua pasien dengan kecurigaan STEM!
Pasien dengan gejala dan tanda dalam serangan iskemik miokard walaupun gambaran EKG tidak khas juga memerlukan penanganan yang sama seperti pasien STEMI
Penanganan pre-hospital pada pasien STEMI harus berdasarkan kepada sistem rujukan regional untuk mendapat terapi reperfusi secara cepat dan efektif dan mengupayakan untuk dapat dilakukan primary PCI kesetiap pasien bila memungkinkan
Pusat pelayanan PCI harus siap melayani 24 jam dan melakukan primary PCI secepat mungkin dalam 60 menit dari informasi awal.
Setiap rumah sakit dan seluruh EMS yang berpatisipasi dalam pelayanan pasien dengan STEMI harus mencatat dan memantan waktu untuk menjaga dan mendapatkan hasil yang diinginkan, yaitu :
First medical contact dengan EKG pertama kali ≤ 10 menit
First medical contact kali dengan terapi reperfusi : Fibrinolisis ≤ 30 menit
Primary PCI <90 menit (<60 menit jika pasien menunjukkan 120 menit gejala dari onset atau lanasung menuju rumah sakit yang dapat melakukan PCI) Terapi Reperfusi
Terapi reperfusi diindakasikan kepada semua pasien dengan gejala durasi < 12 jam dan gambaran EKG persisten ST Elevasi atau LBBB yang barn
Terapi reperfusi diindikasikan bila bila terdapat ongoing iskemik, walaupun gejala mungkin barn dimulai > 12 jam atau jika nyeri dan perubahan EKG
Primary PCI
Primary PCI adalah reperfusi terapi yang lebih direkomendasikan dibandingkan dengan fibrinolosis jika dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit setelah serangan
Primary PCI diindikasikan bagi pasien dengan gagal jantung akut yang berat atau syok kardiogenik, pasien STEMI usia > 75 tahun, Pasien dengan kontraindikasi
Stenting direkomendasikan pada primary PCI
TERAPI FIBRINOLISIS TERAPI INVASIF (PCI)
Onset < 3 jam
Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses ke fasilitas PCI atau akses vaskular sulit) atau akan menimbulkan penundaan:
Kontak medik-balloon atau door
Onset < 3 jam
Tersedia ahli PCI
Kontak medik-balloon atau door balloon < 90 menit
(door balloon) minus (door niddle) < 1 jam
balloon > 90 menit
(door balloon) minus (door niddle) lebih dari 1 jam
Tidak terdapat kontradikasi fibrinolisis
Kontraindikasi fibrinosis, termasuk risiko perdarahan dan perdarahan intraserebral
STEMI risiko tinggi (CHF, killip ≥ 3)
Diagnosis STEMI diragukan
Terapi dual antiplatelet yaitu aspirin dan ADP receptor blocker yang direkomendasikan adalah :
- Prasugel, bila ada riwayat stroke TIA dan usia < 75 tahun - Ticagrelor
- Atau clopidogrel bila prasugrel atau ticagrelor tidak tersedia atau kontraindikasi Antikoagulan
Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEMI yang mendapat pengobatan dengan lytics hingga tercapai revaskularisasi atau bila lama tinggal dirurnah sakit sarnpai 8 hari. Antikoagulan dapat berupa :
- Enoxaparin i.v dilanjutkan dengan s.c
- Unfractionated heparin diberikan berdasarkan berat badan secara i.v bolus dan infus
- Pada pasien yang diterapi dengan streptokinase, Fondaparinux i.v bolus dilanjutkan dengan s.c 24 jam kemudian
Antikoagulan injeksi diberikan
- Bivalirudin lebih disarankan daripada heparin dan GPIlbillla blocker
- Enoxaparin dapat disarankan dibanding unfractionated heparin -Unfractionated heparin dapat diberikan pada pasien yang tidak mendapat bivalirudin dan enoxaparin
Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 12 jam setelah gejala timbul pada pasien tanpa kontraindikasi apabila primary PCI tidak dapat dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit setelah first medical contact (FMS)
Pada pasien dengan waktu < 2 jam setelah timbul gejala memiliki infark yang luas dan resiko perdarahan yang rendah, fibrinolisis dapat dipertimbangkan bila waktu dari first medical contact ke infalasi balon > 90 menit
Bila memungkinkan fihronolisis dapat dilakukan pada saat persiapan ke rumah sakit
Agen fibrin spesilik (tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase) lebih direkomendasikan dibandingkan dengan agen non fibrin spesifik
Dosis streptokinase 1,5 juta U dilarutkan dalam 100 cc NaCl 0,9% atau dextrose 5 % diberikan secara infus selama 30-60 menit.
Fibrinolitik diberikan pada pasien : ST Elevasi, LBBB baru, infark miokard luas, usia muda.
Kontraindikasi absolut : perdarahan intrakranial, stroke iskemik 3 jam – 3 bulan, diseksi aorta, tumor intrakranial, perdarahan internal aktif atau gangguan pembekuan darah, cedera kepala tertutup 3 bulan terakhir.
Kontraindikasi relatif : TD tidak terkontrol (sistolik >180minHg, diastolik > 110 mmHg), riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia, trauma atau RJP lama (> 10
menit), operasi besar < 3 bulan. Perdarahan internal 2-4 minggu. ruptur pembuluh darah yang sulit dilakukan penekanan, riwayat mendapat streptokinase > 5 hari yang lalu, alergi terhadap streptokinase, hamil, ulkus peptikum aktif, mendapat antikoagulan dengan INR tinggi
Merujuk ke pusat pelayanan PCI diindikasikan bagi semua pasien yang mendapat fibrinolisis
Rescue PCI diindakasikan segera apabila fibrinolisis gagal (ST segment <50% dalam 60 menit)
Emergency PCI diindikasikan pada kasus iskemik yang rekuren atau reeklusi setelah pemberian awal fibrinolitik
Emergency angiography diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung /syok setelah pemberian awal fibrinolitik
Angiography diindikasikan setelah n brinol it ik berhasil
Waktu optimal angiography pada pasien stable setelah lysis adalah 3-24 jam Terapi Jangka Panjang
Kontrol faktor resiko, terutama merokok harus dihentikan
Antiplatelet diberikan tanpa Batas waktu
Dual antiplatelet diberikan sampai 12 bulan
Pengobatan oral dengan beta blocker diindikasikan bagi pasien dengan gagal jantung atau left ventricular dysfunction
Target profit lipid harus tercapai pada semua pasien
Statin dosis tinggi sebaiknya dimulai sejak awal pada semua pasien tanpa kontraindikasi atau riwayat intolerasi
ACE inhibitors diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung, LV systolic dysfunction, diabetes atau infark anterior
ARB dapat diberikan sebagai alternatif dari ACE inhibitor
Antagonis aldosteron diindikasikan bila EF < 40% atau gagal jantung atau diabetes apabila tidak terdapat gagal ginjal atau hiperkalemia
Prognosis Dubia, tergantung luasnya infark
Kepustakaan 1. Alwi 1, infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014. p. 1457-1464
2. Setyohadi B, Arsana PM, Suryanto A, Soeroto A, Abdullah M, In : EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014. p. 372-384
3. ESC Acute Myocardial Infarction Guidelines 2013 4. AHA Guidelines for CPR and ECC. 2010
Mengetahui/Menyetujui Palembang, Maret 2015 Ka. Departemen Penyakit Dalam Ka. Divisi Kardiologi
Dr. H.A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH Prof. Dr. Ali Ghanie, SpPD, K-KV
BAB IV DOKUMENTASI
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
MITRAL STENOSIS