TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Cancer Mammae .1 Anatomi Payudara
2.1.9 Stadium Cancer mammae
Stadium dalam kanker adalah untuk menggambarkan kondisi kanker, yaitu letaknya, sampai dimana penyebarannya, sejauh mana pengaruhnuya terhadap organ tubuh lain. Dengan mengetahui stadium kanker ini merupakan salah satu cara untuk membantu dokter untuk menentukan pengobatan apa yang sesuai untuk pasien. (Mulyani & Nuryani, 2013).
Poltekkes Kemenkes Palembang Sistem TNM menggunakan tiga kriteria untuk menentukan stadium kanker, yaitu:
1. (T, Tumor), tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya.
2. (N, Node), kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke kelenjar getah bening sekitarnya.
3. (M, Metastasis), kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain. Stadium cancer mammae berdasarkan penilaian TNM sebagai berkut: T (Tumor Size), ukuran tumor
T0 : Tidak diketemukan tumor primer.
T1 : Ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang. T2 : Ukuran tumor diameter antara 2-5 cm. T3 : Ukuran tumor diameter > 5cm.
T4 : Ukuran tumor berapa saja tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya. Dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit tumor utama.
N (Node), kelenjar getah bening regionak (kgb)
N 0 : Tidak terdapat metasis pada kgb regional di ketiak/akslla. N 1 : Ada metasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan. N 2 : Ada metasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan.
N 3 : Ada metasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau kgb di mammary interna di dekat tulang sternum.
M (Metasis), penyebaran jauh
M X : Metasis jauh belum dapat dinilai M 0 : Tidak terdapat metasis jauh M 1 : Terdapat metasis jauh
Poltekkes Kemenkes Palembang Setelah masing masing faktor T, N, M diperoleh, kemudian ketiga faktor tersebut digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : Stadium 0 : T0 N0 M0.
Stadium 1 : T1 N0 M0.
Stadium II A : T0 N2 M0/T4 N1 M0 / T4 N2 M0. Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0. Stadium III C : Tiap T N3 M0.
Stadium IV : Tiap T-Tiap N-M1.
Dengan diketahuinya stadium kanker bermanfaat untuk:
1. Dapat mengetahui keadaan sejauh mana tingkat pertumbuhan kanker dan penyebaran kanker ketika pertama kali didiagnosis, apakah merupakan stadium diri atau stadium lanjut.
2. Untuk menentukan perkiraan prognosis atau tingkat harapan kesembuhan dan harapan hidup seberapa besar. Selain itu juga dapat memperkirakan bebas dari kekambuhan penyakit bila setelah diobati. 3. Untuk menentukan jenis pengobatan atau tindakan terbaik
berdasarkan stadiumnya, karena masing-masing stadium berbeda cara penanganannya.
Stadium cancer mammae :
Stadium Keterangan
0 Cancer mammae non-invasif. Ada 2 tipe, yaitu DCIS (ductal carcinoma in situ) dan LCIS (lobular carcinoma in situ).
I Kanker invasif kecil, ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tidak menyerang kelenjar getah bening.
II Kanker invasif, ukuran tumor 2-5 cm dan sudah menyerang kelenjar getah bening.
III Kanker invasif besar, ukuran tumor lebih dari 5 cm dan benjolan sudah menonjol ke permukaan kulit, pecah, berdarah, dan bernanah.
IV Sel kanker sudah bermetastasis atau menyebar ke organ lain, seperti paru-paru, hati, tulang, atau otak.
Poltekkes Kemenkes Palembang Dijelaskan lebih rinci tentang stadium cancer mammae, yaitu :
Stadium 0
Disebut Ductal Carcinoma In Situ atau Noninvasive Cancer yaitu kanker yang tidak menyebar keluar dari pembuluh/ saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobulus) susu pada payudara.
Stadium 1
Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening.
Stadium IIA
Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik saluran getah bening di ketiak.
Stadium IIB
Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm, telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak, dan diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.
Stadium IIIA
Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.
Stadium IIIB
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara dapat didiagnosis sebagai infalammatory breast cancer. Dapat juga sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tetapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.
Stadium IIIC
Seperti stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3.
Stadium IV
Ukuran tumor dapat berapa saja, tetapi telah menyebar pada lokasi yang jauh, seperti tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.
Poltekkes Kemenkes Palembang 2.1.10 Prognosis Cancer mammae
Mulyani, N.S & Nuryani (2013) menyebutkan bahwa prognosis cancer mammae berdasarkan stadiumnya dibagi menjadi lima, yaitu :
1. Stadium I : 90%-80%
2. Stadium II : 70%-50% 3. Stadium III : 20%-11%
4. Stadium IV : 0%
5. Stadium Ca in situ : 96% 2.1.11 Penatalaksanaan Cancer mammae
Mulyani & Nuryani (2013); Suryaningsih & Sukaca (2009) menjelaskan bahwa penatalaksanaan cancer mammae tergantung tipe dan stadium yang dialami penderita.
Macam-macam penatalaksanaan cancer mammae : 1. Lumpectomy
Pasien yang boleh menjalani lumpectomy adalah :
a. Mempunyai cukup jaringan normal. Hal ini diharapkan agar pengangkatan tidak menghilangkan payudara,
b. Mempunyai tumor tunggal.
Pasien yang tidak boleh menjalani lumpectomy adalah : a. Mempunyai tumor banyak (jamak) dalam satu payudara, b. Menjalani terapi radiasi payudara untuk penanganan awal
cancer mammae,
c. Sedang hamil sehingga harus menghindari terapi radiasi. Tahap-tahap pembedahan lumpectomy :
a. Persiapan operasi, kemudian berikan anastesi local ataupun total dan membutuhkan waktu antara satu sampai dua jam. b. Penjepit metalik kecil akan dimasukkan untuk memberi
tanda area serta mempermudah terapis melakukan perawatan.
Poltekkes Kemenkes Palembang c. Simpul limfe (getah bening) juga akan diperiksa saat itu
juga, saat jaringan payudara diangkat.
d. Irisan akan dilakukan di bawah ketiak atau dengan membuat irisan terpisah di bawah lengan.
e. Melihat kanker seberapa besar dan seberapa parahnya. Memisahkan kanker dengan jaringan lainnya.
f. Melakukan pengangkatan kanker.
g. Menjahit bagian yang telah diangkat tadi.
Ada beberapa jenis pembedahan pada cancer mammae, yaitu:
a. Radical Mastectomy
Radical mastectomy merupakan operasi pengangkatan sebagian payudara (lumpectomy) dan operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Lumpectomy ini biasanya direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurangdari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
b. Total Mastektomy
Total mastectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara saja bukan kelenjar ketiak/ axila.
c. Modified Radikal Mastektomy
Modified Radikal Mastektomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka, dan tulang iga serta benjolan di sekitar ketiak.
2. Terapi radiasi
Terapi radiasi adalah cara pengobatan yang sangat efektif dan sangat menuju sasaran untuk menghancurkan sel kanker yang mungkin masih tertinggal setelah operasi. Radiasi dalam pengobatan kanker disebut ionizing radiation. Radiasi ini dapa mengurangi resiko kekambuhan kanker.
Biasanya terapi radiasi menggunakan x-ray berenergi tinggi atau partikel lain untuk membunuh sel kanker. Terapi ini
Poltekkes Kemenkes Palembang dilakukan secara regular per minggu (5 hari) selama 6 minggu tergantung ukuran, lokasi, jenis kanker, kesehatan penderita secara umum, dan pengobatan lainnya.
Cara kerja terapi radiasi :
Untuk mengetahui bagaimana radiasi bekerja untuk pengobatan, pertama-tama kita harus mengetahui siklus hidup sel normal dalam tubuh. Siklus sel terdiri daari 5 fase yaitu :
a. Fase G0 (Resting Stage)
Sel belum mulai membelah. Langkah ini dapat berlangsung beberapa jam hingga bertahun-tahun. Hal itu tergantung pada tipe sel. Ketika sel mendapat kode untuk menggandakan maka kemudian dia akan menuju fase G0.
b. Fase G1
Sel mulai membuat lebih banyak protein. Gunanya persiapan untuk membelah. Fase ini berlangsung antara 18 hingga 30 jam.
c. Fase S
Fase ini menandakan bahwa kromosom yang berisi kode genetik (DNA) dapat digandakan. Sehingga kedua sel yang baru terbentuk itu akan mempunyai jumlah DNA yang sama. Fase ini berlangsung antara 18 hingga 20 jam.
d. Fase G2
Sel akan membelah menjadi 2 sel yang berlansung 2 hingga 20 jam.
e. Fase M
Sel membelah menjadi 2 sel yang berlansung 30 atau 60 menit.
Efek samping radioterapi berbeda-beda tergantung pada area tubuh yang diterapi, yang paling umum adalah rasa lemah tak bertenaga, yang biasanya muncul beberapa minggu setelah radioterapi dimulai. Banyak yang menjadi penyebabnya,
Poltekkes Kemenkes Palembang diantaranya karena kurang darah, stres, kurang tidur, nyeri, kurang nafsu makan, atau lelah karena setiap hari harus ke rumah sakit.
Perawatan pasien dengan terapi radiasi adalah : 1. Perawatan sebelum radiasi
Sebaiknya lakukan terlebih dahulu pemikiran pasien sebelum radioterapi, sehingga pasien mengerti radioterapi, menghindari stres, ketakutan, dan setelah itu untuk memperbaiki keadaan umum, memperhatikan nutrisi tubuh, memperbaiki situasi lokal, untuk menghindari infeksi lokal. Misalnya, NPC pasien sebelum radioterapi baiknya untuk mencuci nasofaring, pasien kanker esofagus sebelum radioterapi harus menghindari makan-makanan keras dan makanan pedas.
2. Perawatan selama radiasi
Pasien kanker selama radioterapi sering merasa nyeri, perdarahan, infeksi, pusing, kehilangan nafsu makan dan gejala lain, pengobatan simtomatik harus tepat waktu. Pertama, dokter harus memperhatikan menyesuaikan pengobatan dan dosis, sejauh mungkin untuk melindungi bagian-bagian tidak perlu di radiasi, sambil memberi obat penenang, vitamin B. Kedua, kita harus memberikan asupan air kepada pasien yang cukup banyak, agar mencapai tujuan untuk mengurangi reaksi sistemik dan menghindari cedera radiasi lokal. Selama radioterapi, dokter harus memperhatikan perubahan sering diamati dalam darah, seperti sel-sel darah putih kurang dari 3,0x109/L, trombosit kurang dari 8,0×109/L, harus mengetahui alasan atau penangguhan radioterapi, diberikan pengobatan yang sesuai.
3. Setelah perawatan radiasi
Para pasien setelah diiradiasi kulit lokal harus tetap bersih untuk menghindari rangsangan fisik dan kimia, tidak dapat membiarkan kulit lokal berlebihan tergesek. Pakaian pasien
Poltekkes Kemenkes Palembang harus lembut, kerah jangan terlalu kaku. Organ setelah diradiasi, karena cedera radiasi, mengurangi resistensi terhadap infeksi sekunder, sehingga harus menggunakan radioterapi yang berbeda untuk meningkatkan perlindungan. Untuk radioterapi lokal yang spesifik, seperti esophagus setelah radioterapi harus mengkonsunsumsi makanan lunak, rektum setelah radioterapi harus mencoba untuk menghindari BAB kering. Radiasi dari situs tumor primer tidak dapat dengan mudah biopsi, jika tidak maka dapat menimbulkan luka yang tak tersembuhkan dan berkepanjangan.
4. Terapi hormon
Terapi hormon ini dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. Hal ini dikenal therapy anti-estrogen untuk memblok kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan cancer mammae. Hormon estrogen merupakan hormon yang berfungsi membentuk dan mematangkan organ kelamin perempuan, salah satunya payudara selama waktu pubertas serta memicu pertumbuhan dan pematangan sel di organ perempuan yang disebut sel duct, yang akan membelah secara normal. Dimana saat terjadi pematangan sel duct merupakan saat yang paling rentan terkena mutasi. Jika ada satu sel yang mengalami mutasi akibat factor keturunan, radiasi, radikal bebas, dll. Maka sel tersebut dapat membelah secara berlebihan yang akan berkembang menjadi kanker. Sehingga tujuan terapi hormon ini untuk mencegah estrogen dalam mempengaruhi sel kanker yang berada dalam tubuh.
Contoh terapi hormon adalah tamoxifen, anastrozole (arimidex), letrozole (femara), dan exemestane (aromasin).
Poltekkes Kemenkes Palembang 5. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker yang dapat diberikan secara oral atau intervenous. Cara pemberian obat :
a. Secara oral
Diberikan secara berseri (biasanya diminum selama 2 minggu, istirahat 1 minggu).
b. Secara intravenous
Diberikan dalam 6 kali kemo yang berjarak 3 minggu untuk yang full dosis.
Kemoterapi adjuvant, diberikan setelah operasi pembedahan untuk jenis cancer mammae yang belum menyebar dengan tujuan mengurangi risiko timbulnya kembali cancer mammae. Sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor payudara asal dan menyebar melalui aliran darah. Sel-sel ini tidak menyebabkan gejala dan tidak muncul pada sinar-x serta tidak dapat dirasakan pada pemeriksaan fisik. Namun memiliki peluang untuk tumbuh dan membentuk tumor baru di tempat lain di tubuh. Kemoterapi adjuvant ini dapat diberikan untuk mencari dan membunuh sel-sel ini.
Neoadjuvant kemoterapi merupakan kemoterapi yang diberikan sebelum operasi dan bermanfaat mengecilkan kanker yang berukuran besar sehingga cukup kecil untuk melakukan lumpectomy.
Efek samping yang umunya dirasakan adalah : a. Rambut rontok.
b. Kuku dan kulit menghitam dan kering. c. Mual dan muntah.
d. Anoreksia.
e. Perubahan siklus menstruasi. f. Mudah lelah.
Poltekkes Kemenkes Palembang
Obat-obat kemoterapi yang biasa digunakan pada cancer mammae adalah :
a. Cyclophosphamid (cytoxan, neosar). b. Methotrexate.
c. Fluorouracil (5-Fu, Adrucil). d. Paclitaxel (Taxol).
e. Docetaxel (Taxotere). f. Vinorelbine (Navelbine). g. Gemcitabine (Gemzar), dll.
Contoh kombinasi obat :
a. CMF (cyclophosphamide, methotrexate, dan 5-Fu). b. FAC (5-Fu, doxorubicin, cyclophosphamide). c. TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide). d. GT (gemcitabine dan paclitaxel), dll.
Perawatan Pasien Dengan Post Kemoterapi : 1. Anoreksia
Penanganan yang bisa dilakukan adalah dengan mengajarkan kepada pasien cara mengatur makanan: Kebutuhan karbohidrat, sebagai sumber energi harus dikonsumsi secara teratur, bisa diperoleh dari tepung, sereal, pasta dan roti, tetapi hindari yang terlalu manis seperti permen dan kue-kue basah. Kebutuhan protein, penting karena banyak mengandung vitamin dan mineral. Bisa dengan mengkonsumsi suplemen nutrisi seperti ensure, sustacal, resource, bisa juga dengan osmolit, isocal, isosource. Untuk menambah masukan protein bisa juga dengan makan telur rebus, daging, yoghurt.
2. Perubahan Indra Pengecap
Hindari makanan yang pahit, makanan lunak berprotein ( susu, ikan, ayam ), pertahankan rasa manis, konsumsi makanan tambahan, lakukan tes pengecapan, karbohidrat pada pasien yang tidak suka manis, dan gunakan tambahan bumbu.
Poltekkes Kemenkes Palembang 3. Mual Dan Muntah
Untuk mencegah atau meminimalkan mual dan muntah : a. Makan makanan yang dingin atau yang disajikan dengan
suhu ruangan karena makanan panas meningkatkan sensasi mual.
b. Minum segelas jus apel, lemon, gelatin, teh atau cola untuk meredakan mual.
c. Hindari makanan yang terlalu manis, berlemak dan telalu pedas.
d. Hindari makan dan minum 1-2 jam sebelum dan setelah kemoterapi.
e. Gunakan teknik distraksi ( musik,radio,televisi ) f. Gunakan untuk tidur saat terasa mual
4. Diare
Hindari makanan yang mengiritasi lambung, seperti : sereal, roti dari tepung, kacang, biji-bijian, coklat, buah segar atau yang dikeringkan, jus buah (pisang, avocado, apel dan anggur diperbolehkan), sayur mentah, makanan yang banyak mengandung gas, makanan dan minuman yang mengandung kafein.