BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2011) yang menyatakan bahwa Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 terdiri dari :
a. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien terdiri dari 7 bab, 161 standar, 626 elemen penilaian ;
Bab I : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab II : Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab III : Assessmen Pasien (AP) Bab IV : Pelayanan Pasien (PP)
Bab V : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab VI : Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab VII : Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
b. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit terdiri dari 6 bab, 153 standar, 568 elemen penilaian ;
Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab II : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab III : Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab IV : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab V : Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( KPS) Bab VI : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
c. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit terdiri 1 bab, 6 standar, 24 elemen penilaian ;
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien.
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif.
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai.
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi. Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan. Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.
d. Sasaran Menuju Millineum Development Goals terdiri dari 1 bab, 3 standar 19 elemen penilaian ;
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi Dan Peningkatan Kesehatan Ibu.
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV / AIDS. Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Dari 15 bab yang terdapat dalam kelompok Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 dengan total keseluruhan standar 323 dan elemen penilaian 1237, disusun kembali urutan bab berdasarkan yang utama sampai dengan terakhir, yaitu :
Bab I : Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) … kelompok c Bab II : Hak Pasien dan Keluarga (HPK) … kelompok a bab II.
Bab III : Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) … kelompok a bab VII.
Bab IV : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) … kelompok b bab I.
Bab V : Millineum Development Goals (MDG’S) … kelompok d.
Bab VI : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) … kelompok a bab I.
Bab VII : Assessmen Pasien (AP) … kelompok a bab III. Bab VIII : Pelayanan Pasien (PP) … kelompok a bab IV.
Bab IX : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) … kelompok a bab V. Bab X : Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) … kelompok a bab VI. Bab XI : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) … kelompok b bab VI. Bab XII : Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) … kelompok b bab V.
Bab XIII : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) … kelompok b bab II. Bab XIV : Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) … kelompok b
bab III.
Bab XV : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) … kelompok b bab IV. Ketentuan Penilaian :
a. Penilaian suatu bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) standar pada bab tersebut, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tersebut.
b. Penilaian suatu standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.
c. Penilaian suatu Elemen Penilaian dinyatakan sebagai berikut : − Tercapainya Penuh (TP) → diberikan skor 10. − Tercapainya Sebagian (TS) → diberikan skor 5. − Tidak Tercapainya (TT) → diberikan skor 0.
− Tidak Dapat Diterapkan (TDD) → tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan.
d. Penentuan Skor 10 (Sepuluh)
− Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 5 telusur pasien / pimpinan staf.
− Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya 8 dari 10) dipenuhi.
− Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : a) Untuk survei awal : selama 4 bulan kebelakang.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar.
b) Untuk survei lanjutan : selama 12 bulan kebelakang.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang (track record) selama 12 (dua belas) bulan bukti mematuhi standar.
e. Penentuan Skor 5 (lima)
− Jika 20% sampai 79% (misalnya 2 sampai 8 dari 10 dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen).
− Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah atau unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
− Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap.
− Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan.
− Data mundur sebagai berikut :
a) Untuk survei awal : 1 – 3 bulan mundur.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 1 - 3 bulan bukti sudah mematuhi standar.
b) Untuk survei lanjutan : 5 – 11 bulan mundur.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang (track record) selama 5 – 12 bulan bukti mematuhi standar.
f. Penentuan Skor 0 (nol)
− Jika ≤ 19% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.
− Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah / unit kerja dimana harus dilaksanakan.
− Regulasi tidak dilaksanakan.
− Kebijakan / proses tidak dilaksanakan − Data mundur sebagai berikut :
a) Untuk survei awal : < 1 bulan mundur.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) < 1 bulan bukti sudah mematuhi standar.
b) Untuk survei lanjutan : < 5 bulan mundur.
Artinya rumah sakit yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang (track record) selama < 5 bulan bukti mematuhi standar.
Kelulusan :
Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan proses pengambilan keputusan kelulusan akreditasi oleh Ketua KARS, melalui Tim Penilai Laporan Survei Akreditasi Rumah Sakit.
Ketentuan hasil survei : 1. Lulus akreditasi
2. Diberikan kesempatan perbaikan / resurvey / remedial 3. Tidak lulus
Tingkat kelulusan dan kriterianya adalah sebagai berikut : 1. Tingkat Dasar
a. Empat bab digolongkan major, nilai minimum setiap bab harus 80 (delapan puluh) % :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) 2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
b. Sebelas bab digolongkan minor, nilai minimum setiap bab harus 20 (dua puluh) % :
1) Millineum Development Goal’s (MDG’S)
2) Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 3) Assessmen Pasien (AP)
4) Pelayanan Pasien (PP)
5) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 6) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 7) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 8) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
9) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10)Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 11) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bila nilai dari 11 (sebelas) bab lainnya ada yang diatas 60 (enam puluh) % maka rumah sakit dapat :
• Dilakukan remedial (re –survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 11 (sebelas) bab lainnya yang nilainya diatas 60 (enam puluh ) %.
• Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat dasar dapat ditetapkan.
2. Tingkat Madya
a. Delapan bab digolongkan major, nilai minimum setiap bab harus 80 (delapan puluh) % :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) 2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5) Millineum Development Goal’s (MDG’S)
6) Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7) Assessmen Pasien (AP)
b. Tujuh bab digolongkan minor, nilai minimum setiap bab harus 20 (dua puluh) % :
1) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 2) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 3) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 4) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 5) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 7) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bila nilai dari 7 (tujuh) bab lainnya ada yang diatas 60 (enam puluh) % maka rumah sakit dapat :
• Dilakukan remedial (re –survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 7 (tujuh) bab lainnya yang nilainya diatas 60 (enam puluh ) %.
• Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat madya dapat ditetapkan.
3. Tingkat Utama
a. Dua belas bab digolongkan major, nilai minimum setiap bab harus 80 (delapan puluh) % :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) 2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5) Millineum Development Goal’s (MDG’S)
6) Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7) Assessmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
9) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10)Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11)Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
b. Tiga bab digolongkan minor, nilai minimum setiap bab harus 20 (dua puluh) % :
1) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 3) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bila nilai bab yang lainnya diatas 60 (enam puluh) % maka rumah sakit dapat mengajukan re-survei (remedial).
Bila nilai dari 3 (tiga) bab lainnya ada yang diatas 60 (enam puluh) % maka rumah sakit dapat :
• Dilakukan remedial (re –survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 3 (tiga) bab lainnya yang nilainya diatas 60 (enam puluh ) %.
• Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat utama dapat ditetapkan.
4. Tingkat Paripurna
Lima belas (semua) bab digolongkan major, nilai minimum setiap bab harus 80 (delapan puluh) % :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) 2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5) Millineum Development Goal’s (MDG’S)
6) Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7) Assessmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
9) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10)Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11)Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 13) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14)Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2013) menyatakan rumah sakit yang mendapat status akreditasi Dasar, Madya, atau Utama, pada waktu dilakukan akreditasi ulang 3 (tiga) tahun lagi, harus terjadi peningkatan status akreditasinya dari akreditasi pertama.
Rumah sakit dapat mengajukan peningkatan status akreditasi sekurang- kurangnya 1 (satu) tahun setelah survei dilaksanakan.
Kriteria re-survei (remedial) adalah survei yang dilakukan pada rumah sakit yang nilai pada bab-babnya minimal 60 (enam puluh) %. Untuk re-survei (remedial) mempunyai tujuan dan ketentuan yaitu :
a. Tujuan dari re-survei adalah untuk perbaikan hasil survei pada rumah sakit yang mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar, madya dan utama.
b. Ketentuan re-survei (remedial) sebagai berikut :
• Diajukan oleh rumah sakit dengan biaya ditanggung oleh rumah sakit.
• Re-survei (remedial) dapat diajukan pada bab yang nilainya diatas 60 (enam puluh) %.
• Re-survei (remedial) dilakukan 3 – 6 bulan setelah survei dilakukan.
• Surveior akan ditunjuk oleh KARS, jumlah surveior dan jumlah hari survei tergantung besar kecilnya rumah sakit dan banyaknya bab yang dilakukan re- survei.
Kriteria Tidak lulus :
• Dan atau ada 11 (sebelas) bab lainnya dibawah 20 (dua puluh) %.
• Rumah sakit dapat mengajukan akreditasi secepat-cepatnya 1 (satu) tahun, selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun.
• Rumah sakit tidak diberi kesempatan remedial. Manfaat Akreditasi :
a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas. c. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan.
d. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien.
Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerjasama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan (Kementerian Kesehatan, 2011).
Acuan penyusunan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2011) adalah :
1. International Principles For Healthcare Standards, A Framework of
requirements for standard, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care (ISQua).
2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Edition, 2011.
4. Standar spesifik lainnya untuk rumah sakit.
Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 berbeda dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit International JCI dimana Sasaran Menuju Millineum Development Goal’s dimasukkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
dan Academic Medical Center Hospital Standards tidak dibahas dalam Standar
Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012.
Menurut Joint Commision International (2010) Standar Akreditasi Rumah Sakit International JCI yang terdiri dari :
Section I Patient Centered Standards
1. International Patient Safety Goals (IPSG) 2. Access to Care and Continuity of Care (ACC) 3. Patient and Family Rights (PFR)
4. Assessment Of Patients (AOP) 5. Care Of Patients (COP)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7. Medication Management and Use (MMU)
Section II Health care Organization Management Standards 1. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) 2. Prevention and Control of Infections (PCI) 3. Governance, Leadership, and Direction (GLD) 4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifications and Education (SQE)
6. Management of Communication and Information (MCI)
Section III Academic Medical Center Hospital Standards 1. Medical Profesional Education (MPE)
2. Human Subjects Research Program (HRP)
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengupayakan di Indonesia agar 7 (tujuh) rumah sakit kelas A terakreditasi internasional oleh Joint Commission International (JCI) pada tahun 2012 yaitu : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo – Jakarta, Rumah Sakit Sanglah – Bali , Rumah Sakit Sardjito – Yogyakarta, Rumah Sakit Fatmawati – Jakarta, Rumah Sakit Adam Malik – Sumatera Utara, Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo – Makasar, dan RSPAD Gatot Subroto – Jakarta.
Menurut Sutoto (2013) rumah sakit pemerintah yang terakreditasi JCI adalah Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo – Jakarta dan Rumah Sakit Sanglah – Bali, sedangkan rumah sakit swasta adalah Rumah Sakit Siloam di Karawaci - Tangerang, Rumah Sakit Eka di Bumi Serpong Damai - Tangerang, Rumah Sakit Sentosa – Bandung, Rumah Sakit Bintaro Premier – Tangerang, Rumah Sakit Jatinegara – Jakarta.
Menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2014), rumah sakit–rumah sakit yang telah terakreditasi Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 yaitu (1) RSUPN dr. Cipto Mangunkusomo Jakarta, (2) Rumah Sakit Premier Bintaro Tangerang, (3) Rumah Sakit Royal Progress Jakarta, (4) Rumah Sakit Premier Jatinegara Jakarta, (5) Rumah Sakit Eka Tangerang, (6) Rumah Sakit Puri Indah Pondok Indah Jakarta, (7) Rumah Sakit Santa Maria Pekan Baru, (8) Rumah Sakit Panti Nirmala Malang, (9) RSUP Fatmawati Jakarta, (10) Rumah Sakit Mata Undaan Jawa Timur Surabaya, (11) Rumah Sakit PT. Chevron Pacific Duri Riau, (12) Rumah Sakit Hermina Bekasi Jawa Barat, (13) Rumah Sakit Eka Pekan Baru, Riau, (14) Rumah Sakit RSUP. Dokter Kariadi Semarang, Jawa Tengah, (15) Rumah Sakit Omni Alam Sutera Tangerang, Banten, (16) Rumah Sakit Hermina Depok, Jawa Barat, (17) Rumah Sakit Telogorejo Semarang, Jawa Tengah, (18) Rumah Sakit Jakarta Eye Center Kedoya, Jakarta, (19) Rumah Sakit Pondok Indah, Jakarta, (20) Rumah Sakit Ibu dan anak Hermina Podomoro, Jakarta Utara, (21) Rumah Sakit Umum Surya Husahda Denpasar, Bali, (22) Rumah Sakit Mitra Kemayoran Jakarta, Jakarta, (23) RSUP Dokter Wahidin Sudirohusodo Makasar, Sulawesi Selatan, (24) Rumah Sakit Hermina Daan Mogot Jakarta, Jakarta, (25) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, Jakarta.
Dalam rangka memantau kepatuhan standar akreditasi secara berkelanjutan maka satu tahun setelah survei akreditasi dilaksanakan, KARS akan menugaskan surveior verifikasi untuk melakukan verifikasi pelaksanaan perencanaan perbaikan strategis, pelaksanaan self assessment di rumah sakit dan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien. Bila hasil verifikasi, rumah sakit belum melaksanakan perbaikan strategis maka KARS akan melakukan evaluasi status akreditasi rumah sakit tersebut. Dua tahun setelah pelaksanaan survei akreditasi KARS kembali menugaskan surveior verifikasi untuk melakukan verifikasi perencanaan perbaikan strategis yang belum dilaksanakan dan melihat persiapan rumah sakit untuk akreditasi ulang. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2013).