121. Anggar an pendapat an dan belanj a sekolah/ m adr asah selam a t iga t ahun t er akhir ( t uliskan dalam r ibuan r upiah) .
Kur un w akt u 200.... 200.... 200....
PENDAPATAN Rupiah r upiah r upiah
1 Anggar an pem er int ah
y APBN
y APBD Pr ovinsi
y APBD Kabupat en/ Kot a
y Sum ber anggar an pem er int ah lainnya
2 Dana m asyar akat
y Biaya pendidikan sisw a ( SPP)
y Biaya pendaft ar an
y Sum bangan or angt ua sisw a y Sum ber dana m asyarakat lainnya
3 Donasi
y Yayasan
y Hibah ( block gr ant ) y Sum ber donasi lainnya
4 Pendapat an lain
y Penj ualan hasil pr oduk si y Sum ber pendapat an lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/ m adr asah y Gaj i dan t unj angan gur u
y Gaj i dan t unj angan t enaga k ependidik an
y Biaya pengem bangan guru dan t enaga kependidik an
y Kegiat an pem belaj ar an
y Kegiat an kesisw aan
y Alat t ulis sekolah/ m adr asah y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiat an r apat
y Tr anspor t dan per j alanan dinas Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian y Daya dan j asa
2 Tidak langsung pada sekolah/ m adr asah y I nvest asi unt uk pr ogram
sekolah/ m adr asah y Lainnya
3 Pengeluar an lain
TOTAL PENGELUARAN
122. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an pengem bangan Jum lah ( dalam r upiah) 1
2 3
123. Anggaran unt uk k ebut uhan pendidik an selam a sat u t ahun t erak hir.
No. Alokasi anggar an Jum lah ( dalam r upiah)
1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidika 3 Biaya pengem bangan gur u dan t enaga
k ependidik an
4 Kegiat an pem belaj ar an 5 Kegiat an kesisw aan 6 Alat t ulis sekolah/ m adr asah 7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai 9 Kegiat an r apat
10 Tr anspor t dan per j alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 12 Daya dan j asa
13 Kegiat an oper asional t idak langsung 14 Biaya kebut uhan pendidik an lainnya
124. Biaya oper asional unt uk guru pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jum lah t ot al
Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala sekolah/ m adr asah ( Kasek/ m ad.) ,
2. Wakil kepala sekolah/ m adr asah ( Wakasek/ m ad.) , 3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
* * Hany a unt uk pegaw ai neger i sipil ( PNS)
125. Biaya oper asional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pok ok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jum lah t ot al
Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) , 2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga per pust ak aan ( TP) ,
4. Tenaga labor at or ium ( TL) , 5. Penj aga sekolah/ m adr asah ( PS/ M) , 6. Tuk ang k ebun ( TK) ,
7. Tenaga k eber sihan ( TB) , 8. Pengem udi ( Pm ) ,
9. Pesuruh ( Psh) dan sebagainy a. * * Hany a unt uk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biay a operasional sekolah/ m adr asah di luar pendidik dan t enaga kependidik an.
No. Jenis biaya pengeluar an Jum lah ( dalam r upiah)
1 Kegiat an pem belaj ar an 2 Kegiat an kesisw aan 3 Alat t ulis sekolah/ m adr asah 4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai 6 Kegiat an r apat
7 Tr anspor t dan per j alanan dinas 8 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 9 Daya dan j asa
10 Kegiat an oper asional t idak langsung
136. Biaya personal yang berasal dari sum bangan penyelenggar aan pendidikan at au SPP ( t anpa ker inganan biaya pendidikan) .
Tanpa ker inganan biaya pendidikan
No. Tingkat Jum lah sisw a SPP/ sisw a Jum lah ( dalam r upiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI 3 Kelas XI I
Jum lah t ot al
137. Biaya per sonal yang ber asal dar i SPP ( dengan ker inganan biaya pendidikan) .
Dengan ker inganan biaya pendidikan
No. Tingkat Jum lah sisw a SPP/ sisw a Jum lah ( dalam r upiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI 3 Kelas XI I
138. Biaya pendaft ar an ulang sisw a set iap aw al t ahun.
Biaya pendaft ar an ulang sisw a
No. Kelas Besar biaya pendaft ar an Jum lah ( dalam
r upiah) 1 X
2 XI 3 XI I
139. Biaya subsidi silang m eliput i: pengur angan dan pem bebasan biaya pendidikan, pem ber ian bea sisw a m aupun bent uk bant uan lainnya.
Pengur angan dan pem bebasan biaya pendidikan
No. Tingkat Jum lah sisw a
Besar pengur angan/ pem bebasan biaya/ sisw a Jum lah ( dalam r upiah) 1 Kelas X 2 Kelas XI 3 Kelas XI I Jm l t ot al
Pem ber ian bea sisw a
No. Tingkat Jum lah sisw a Besar bea sisw a/ sisw a
Jum lah ( dalam r upiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XI I Jm l t ot al
Bent uk bant uan lainnya
No. Tingkat Jum lah sisw a Besar bant uan lainnya/ sisw a
Jum lah ( dalam r upiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI 3 Kelas XI I
140. Pungut an biaya per sonal di sam ping uang sekolah/ m adr asah.
No. Jenis pungut an Jum lah ( dalam r upiah) per t ahun 1
2 3 4
141. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya per sonal m elibat k an ber bagai pihak.
No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1 2 3
142. Biaya per sonal yang ber asal dar i dana m asyar akat t er cant um dalam RKA- S/ M.
Ter cant um dalam RKA- S/ M No. Biaya per sonal yang dikeluar kan sisw a
Ya Tidak 1
2 3
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak” 143. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.Tahun kepem ilik an No. Kepem ilikan
200... 200... 200... 200... 1 Pedom an pengelolaan keuangan.
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ 200...”144. Dilaksanakan pem bukuan biaya oper asional selam a em pat t ahun t erak hir.
Tahun kepem ilik an No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200... 1 Pem bukuan biaya oper asional.
Ket er angan: Berilah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 200...” , j ika dilaksanakan.145. Pem buat an lapor an per t anggungj aw aban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t er ak hir .
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200... 1 Lapor an pert anggungj aw aban
pengelolaan keuangan
Ket er angan: I silah t anda ceklis (