SALI NAN
LAMPI RAN I I I PERATURAN MENTERI PENDI DI KAN NASI ONAL
NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
I NSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN I NFORMASI
PENDUKUNG AKREDI TASI SMA/ MA
Nam a Sekolah/ Madr asah : _______________________________________
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madr asah
( SSN/ M) : _______________________________________
Nam a Kepala Sekolah/ Madr asah : _______________________________________
Alam at Sekolah/ Madr asah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I . STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kur ikulum ber dasar kan m uat an KTSP ( I si m enur ut apa yang t er j adi di sekolah/ m adr asah saudar a) .
No. Kom ponen m uat an KTSP
1 Mat a Pelaj aran: ………., ……….., ……….., ……… ……….., ………., ……….., ……….., ………, ………, ………, ………, ………, ………* 2 Muat an lok al: ... 3 Kegiat an pengem bangan diri: ………., ……….., ………..
……….., ………., ……….., ……….., ………* 4 Ket unt asan belaj ar : ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...=
...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ...; ...= ... * *
5 Pendidik an k ecak apan hidup: ... 6 Pendidik an berbasis k eunggulan lok al dan global dalam
bent uk : ... 7
8 9
Ket er angan * Nam a m at a pelaj ar an boleh disingkat
2. Ket ersediaan dokum en pengem bangan kurik ulum ( I si j enis dok um en y ang relev an dengan pengem bangan kur ikulum ) .
No. Dokum en pengem bangan kur ikulum yang dim ilik i
1 2 3 4
3. Pr oses peny usunan KTSP.
No. Mek anism e y ang dilalui dalam peny usunan KTSP sek olah/ m adrasah 1
2 3 4 5 6
4. Dokum en pelak sanaan kurik ulum .
No. Dokum en pelaksanaan kur ikulum yang dim iliki
1 2 3 4 5 6
5. Mat a pelaj aran m uat an lok al y ang dilak uk an sek olah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
No. Pihak- pihak yang t er libat dalam pr oses penyusunan 1
2 3
6. Jenis- j enis pr ogr am pengem bangan dir i dalam bent uk kegiat an konseling dan kegiat an ekst r akur ikuler yang dim iliki sekolah/ m adr asah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) dst .
7. - - -
8. Beban belaj ar yang dit et apkan oleh sekolah/ m adr asah.
No. Pem belaj ar an Jum lah Jam
1 Tat ap m uka
2 Jum lah pem belaj ar an per m inggu 3 Jum lah m inggu efekt if per t ahun
9. s.d. 12. - - -
13. Mat a pelaj ar an yang m em iliki silabus pelaj ar an yang disiapkan oleh gur u m at a pelaj ar an.
No. Mat a pelaj ar an Kelas
14. Dokum en pengem bangan silabus ( I si j enis dokum en yang r elevan dengan kegiat an pengem bangan silabus) .
No. Jenis kegiat an Jenis Dokum en
yang Ada 1 Mengkaj i st andar kom pet ensi dan kom pet ensi
dasar ( pem et aan)
2 Mengident ifikasi m at er i pokok/ pem belaj ar an 3 Mengem bangkan kegiat an pem belaj ar an 4 Mer um uskan indikat or pencapaian
kom pet ensi
5 Menent ukan j enis penilaian 6 Menent ukan alokasi wakt u 7 Menent ukan sum ber belaj ar
15. Dokum en kalender akadem ik sekolah/ m adr asah
Ket er sediaan ( * ) No. Kom ponen kalender akadem ik
Ada t idak 1 Jadw al aw al t ahun pelaj ar an
2 Minggu efekt if 3 Pem belaj ar an efekt if
4 Hari libur
I I . STANDAR PROSES
16. Pr oses pengem bangan silabus.
No. Car a pengem bangan silabus Mat a pelaj ar an
1 Silabus dik em bangk an sendiri ... 2 Silabus dikem bangkan dengan
MGMP t ingkat sekolah/ m adr asah ... 3 Silabus dikem bangkan dengan
MGMP t ingkat kab/ kot a ... 4 Silabus m engadopsi cont oh yang
sudah ada ...
18. RPP yang t elah m em enuhi pr insip- pr insip penyusunan.
19. Per syarat an pr oses pem belaj ar an.
No. Per syar at an pr oses pem belaj ar an
1 Jum lah siswa t iap kelas, r at a- r at a = ...sisw a
2 Jum lah j am beban m engaj ar gur u, r at a- r at a = ...j am / m inggu 3 Per bandingan j um lah buk u t ek s : sisw a = ... : ...
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
... ... ... ...
20. Langkah- langkah pem belaj ar an.
No. Langkah- langkah pem belaj ar an yang dilakukan
1 2 3 4 5
21. Pem ant auan pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. pem ant auan Nam a guru yg dipant au Tahap yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
22. Super visi pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. super visi Nam a guru yg disuper visi Car a yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
23. Evaluasi pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. evaluasi Nam a guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi 1
2 3 4 5 6 7 8 9
24. Pelapor an pengaw asan pr oses pem belaj ar an.
No. Tgl. Pelapor an Pihak yang m endapat lapor an Ket er angan 1
2 3 4
25. Tindak lanj ut hasil pengaw asan pr oses pem belaj ar an.
No. Hasil pengaw asan Bent uk t indak lanj ut
I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
26. Krit eria k et unt asan m inim al ( KKM) k elom pok m at a pelaj aran ipt ek .
No. Mat a pelaj ar an I pt ek Kelas KKM
1 2 3 4 5 6 7
27. Kegiat an belaj ar sisw a yang ber kait an dengan analisis pem ecahan m asalah-m asalah y ang k oasalah-m pleks.
No. Jenis kegiat an Jum lah sisw a yang
m engik ut i 1
2 3 4
28. Kegiat an unt uk m em per oleh pengalam an belaj ar y ang dapat m enganalisis gej ala alam dan sosial
No. Jenis kegiat an Jum lah sisw a yang
m engik ut i 1
29. Penggunaan ber bagai fasilit as oleh sisw a.
Ket er sediaan* No. Jenis Fasilit as
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang t er libat
1 Bahan aj ar . 2 Buku t eks. 3 Per pust akaan. 4 Labor at or ium . 5 I nt er net .
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ket er sediaan”30. Kegiat an m encar i infor m asi dar i ber bagai sum ber .
Dilak uk an* No. Kegiat an sisw a
Ya Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i
1 Mengunj ungi perpust akaan 2 Mengakses int er net
3 Menyelenggar akan kelom pok ilm iah r em aj a 4 Kelom pok belaj ar bahasa
asing ( inggris, j epang, j er m an, dsb.)
5 Sum ber belaj ar ( m useum , kebun r aya, indust r i dsb.) 6 ...
Ket er angan: * I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak”31. Kegiat an m em am faat kan lingkungan secara pr odukt if dan ber t anggung j aw ab.
No. Jenis Kegiat an siswa Kapan dilak ukan Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3
32. Kegiat an seni budaya.
No. Jenis Kegiat an sisw a Jum lah sisw a yang
m engik ut i 1
2 3 4 5 6 7 8
33. Kegiat an m engikut i apr esiasi seni.
No. Jenis Kegiat an siswa Kapan dilak ukan Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4
34. Kegiat an unt uk m enum buhk an dan m engem bangkan sikap per caya dir i dan ber t anggung j aw ab.
Ket er sediaan* No. Jenis Kegiat an sisw a
Ada Tidak
Jum lah sisw a yang m engik ut i
1 Layanan konseling.
y ...
y ... 2 Ek st rak urikuler.
y ...
y ...
35. Kegiat an sisw a unt uk ber par t isipasi dalam penegakan at ur an- at uran sosial.
No. Jenis Kegiat an siswa Kapan dilak ukan Jum lah sisw a yang m engik ut i 1
2 3 4 5 6 7
36. Kegiat an unt uk m enum buhk an sikap spor t if.
No. Nam a kegiat an Lingkup Jum lah sisw a yang
m engik ut i 1
2 3 4 5 6 7
37. Ser t ifikat at au piala yang diper oleh sekolah/ m adr asah.
No. Nam a kegiat an Lingkup Ranking
j uar a Tahun
1
2
3
4
5
6
38. Pem belaj ar an yang dapat m elibat kan part isipasi sisw a dalam k ehidupan ber m asyar akat , ber bangsa dan ber negar a secar a dem okr at is dalam w adah NKRI .
Ket ersediaan dokum en* No. Jenis kegiat an sisw a dan keber sihan lingkungan.
41. - - -
42. Kegiat an unt uk m enghar gai keber agam an agam a, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ek onom i dalam lingk up global.
Ket ersediaan dokum en*
No. Nam a kegiat an
43. Kegiat an unt uk pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
Ket ersediaan dokum en*
No. Nam a kegiat an
45. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kr eat if baik individu m aupun kelom pok .
Ket ersediaan dokum en*
46. Kegiat an t er kait dengan kem am puan ber kom unikasi baik lisan m aupun t ulisan secar a efekt if dan sant un.
Ket ersediaan dokum en*
No. Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
No. Nam a kegiat an
49. Kegiat an ber kait an dengan pengem bangan I pt ek seir ing dengan per kem bangannya.
Ket ersediaan dokum en*
50. Kegiat an ber kait an dengan penguasaan penget ahuan unt uk m elanj ut kan ke j enj ang pendidikan t inggi.
No. Nam a kegiat an Jum lah sisw a yang
m engik ut i 1
I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN
51. Jum lah guru y ang dim ilik i sek olah/ m adrasah dan kualifik asiny a. Jum lah guru: ... or ang.Kualifik asi:
Jum lah dan st at us gur u
GT* / PNS GTT* * / Gur u bant u No Tingk at pendidik an
L P L P Jum lah
1 S3/ S2
2 S1
3 D4
4 D3/ Sar j ana m uda
5 D2
6 D1
7 ≤ SMA seder aj at
Jum lah
Ket er angan: * GT = Guru t et ap ( bagi sekolah/ m adr asah sw ast a)
52. Jum lah gur u yang m engaj ar m em ilik i lat ar belak ang pendidik an sesuai dengan m at a pelaj ar an yang diam pu.
Jum lah gur u dengan lat ar belak ang pendidik an sesuai dengan m at a pelaj ar an yang
diam pu
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
71. s.d. 83. - - -84. Sekolah/ Madr asah m em iliki per pust akaan dengan koleksi buku sebagai ber ik ut .
Kondisi ( * )
c. j enis peralat an labor at orium biologi sebagai ber ikut .
Kondisi ( * )
Per alat an Pendidik an
Kondisi ( * ) pencer naan m anusia
1 buah/ lab
21 Gam bar / m odel sist em per napasan m anusia
1 buah/ lab
22 Gam bar / m odel sist em per edar an dar ah m anusia
1 buah/ lab
23 Gam bar / m odel sist em pengeluar an m anusia
Ket er sedian ( * )
c. j enis peralat an labor at orium fisika sebagai ber ikut .
Kondisi ( * )
Per alat an Pendidik an
Kondisi ( * )
87. Ruang laborat orium k im ia m em ilik i k et ent uan:
Per alat an Pendidik an
Kondisi ( * )
47 Pengam an kecelakaan kim iaw i ( seper t i show er , m asker x banyak yang dibut uhkan. Bahan kim ia m eliput i zat -zat yang diper lukan dalam per cobaan- per cobaan: Pengenalan Reaksi Kim ia, Teknik Pem isahan dan Pem ur nian, Tit r asi Asam - Basa, Elekt r okim ia,
Ener get ika, Pem buat an Pr oduk Ter apan Penget ahuan Kim ia
88. Ruang labor at or ium kom put er m em ilik i ket ent uan:
c. j enis peralat an labor at orium bahasa sebagai ber ikut .
VI . STANDAR PENGELOLAAN
101. - - -102. - - -
103. Tuj uan sekolah/ m adr asah.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________
104. a) Rencana ker j a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dar i t ahun ... sam pai t ahun ...
b) Rencana ker j a t ahunan yang dim iliki. y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ... y Tahun ... / ... y Tahun ... / ...
105. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokum en pengelolaan pendidik an Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidik an/ akadem ik 3 St r ukt ur organisasi sekolah/ m adr asah
4 Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidik an 5 Per at ur an akadem ik
6 Tat a t er t ib sekolah/ m adr asah 7 Kode et ik sekolah/ m adr asah
8 Biaya operasional sekolah/ m adr asah
106. Kepem ilikan st r ukt ur organisasi sekolah/ m adr asah.
Ur aikan isi st r ukt ur or ganisasi sekolah/ m adr asah dan penj elasan singkat
107. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adr asah sesuai r encana ker j a t ahunan.
No. Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adr asah yang dim iliki 1
2 3 4
108. Jenis kegiat an kesisw aan yang dilakukan sekolah/ m adr asah.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
109. Jenis kegiat an pengem bangan kurik ulum dan pem belaj ar an:
a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kur ikulum dan pem belaj ar an.
No. Jenis dok um en k urikulum dan pem belaj ar an Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidik an 3 Pr ogr am pem belaj ar an 4 Penilaian hasil belaj ar sisw a 5 Per at ur an akadem ik
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak”110. Pelaksanaan pr ogr am pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis pr ogr am pendayagunaan Dilakukan Tidak
dilak uk an
111. Pengelolaan pr ogr am sar ana dan prasar ana pem belaj ar an.
No. Jenis pr ogr am sar ana dan pr asar ana Dilakukan Tidak dilakukan 1 Per encanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sar pr as pendidikan
2 Evaluasi dan pem elihar aan sar pr as dalam m endukung pr oses pendidik an
3 Perlengk apan fasilit as pem belaj ar an pada set iap t ingkat kelas
4 Penyusunan skala pr ior it as pengem bangan fasilit as pendidikan
5 Pem elihar aan selur uh fasilit as fisik dan per alat an pendidik an
112. Pengelolaan pr ogr am keuangan dan pem biayaan pendidik an.
No. Jenis pr ogr am keuangan dan pem biayaan Dilakukan Tidak dilak uk an 1 Sum ber pem asukan, pengeluar an, dan j um lah
dana yang dikelola
2 Kew enangan dan t anggung j aw ab kepala sekolah/ m adr asah dalam m em belanj akan anggar an pendidik an
3 Pem bukuan sem ua pener im aan dan pengeluar an
4 Penggunaan anggar an unt uk dilapor kan kom it e sekolah/ m adr asah dan inst it usi di at asnya
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilak uk an”113. Bent uk pencipt aan suasana, ik lim , dan lingkungan pem belaj aran k ondusif y ang dilakukan sekolah/ m adr asah.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
114. Bent uk ket er libat an m asyar akat dalam m em bangun kem it r aan dengan lem baga lain yang dilakukan sekolah/ m adr asah.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
115. Bent uk sosialisasi pr ogr am pengaw asan kepada pendidik dan t enaga k ependidik an.
Kepem ilikan dokum en pr ogr am pengaw asan.
No. Jenis dokum en pr ogr am pengaw asan Ada Tidak
1 Pem ant auan 2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelapor an 5 Tindak lanj ut
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak”116. Pelaksanaan kegiat an evaluasi dir i kiner j a sekolah/ m adr asah.
No. Jenis kegiat an evaluasi dir i yang dilakukan sekolah/ m adr asah 1
2 3 4 5 6 7
117. Pelaksanaan pr ogr am evaluasi kiner j a pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an evaluasi kiner j a pendidik dan t enaga kependidikan yang dilakukan sekolah/ m adr asah
1 2 3 4 5
118. Per siapan bahan dan/ at au kebut uhan akr edit asi.
No. Bahan dan/ at au kebut uhan ak r edit asi yang disiapkan sekolah/ m adr asah 1
119. Keber adaan Wakil kepala sekolah/ m adr asah.
No. Nam a Bidang
1 Akadem ik.
2 Sar ana dan pr asar ana.
3 Kesisw aan.
...
120. Sist em infor m asi m anaj em en ( SI M) unt uk m endukung adm inist r asi pendidik an dengan fasilit as dan pet ugas khusus.
No. Jenis kegiat an SI M yang dilakukan sekolah/ m adr asah 1
2 3 4 5
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
121. Anggar an pendapat an dan belanj a sekolah/ m adr asah selam a t iga t ahun t er akhir ( t uliskan dalam r ibuan r upiah) .
Kur un w akt u 200.... 200.... 200....
PENDAPATAN Rupiah r upiah r upiah
1 Anggar an pem er int ah
1 Langsung pada sekolah/ m adr asah y Gaj i dan t unj angan gur u
y Gaj i dan t unj angan t enaga k ependidik an
y Biaya pengem bangan guru dan t enaga kependidik an
y Kegiat an pem belaj ar an Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian y Daya dan j asa
2 Tidak langsung pada sekolah/ m adr asah y I nvest asi unt uk pr ogram
sekolah/ m adr asah y Lainnya
3 Pengeluar an lain
TOTAL PENGELUARAN
122. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an pengem bangan Jum lah ( dalam r upiah) 1
2 3
123. Anggaran unt uk k ebut uhan pendidik an selam a sat u t ahun t erak hir.
No. Alokasi anggar an Jum lah ( dalam r upiah)
1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidika 3 Biaya pengem bangan gur u dan t enaga
k ependidik an
4 Kegiat an pem belaj ar an 5 Kegiat an kesisw aan 6 Alat t ulis sekolah/ m adr asah 7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai 9 Kegiat an r apat
10 Tr anspor t dan per j alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 12 Daya dan j asa
124. Biaya oper asional unt uk guru pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
3. Tenaga per pust ak aan ( TP) ,
126. s.d. 135. Alokasi biay a operasional sekolah/ m adr asah di luar pendidik dan t enaga kependidik an. 8 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 9 Daya dan j asa
10 Kegiat an oper asional t idak langsung
136. Biaya personal yang berasal dari sum bangan penyelenggar aan pendidikan at au SPP ( t anpa ker inganan biaya pendidikan) .
Tanpa ker inganan biaya pendidikan
No. Tingkat Jum lah sisw a SPP/ sisw a Jum lah ( dalam
137. Biaya per sonal yang ber asal dar i SPP ( dengan ker inganan biaya pendidikan) .
Dengan ker inganan biaya pendidikan
138. Biaya pendaft ar an ulang sisw a set iap aw al t ahun.
139. Biaya subsidi silang m eliput i: pengur angan dan pem bebasan biaya pendidikan, pem ber ian bea sisw a m aupun bent uk bant uan lainnya.
Pengur angan dan pem bebasan biaya pendidikan
No. Tingkat Jum lah sisw a
Bent uk bant uan lainnya
140. Pungut an biaya per sonal di sam ping uang sekolah/ m adr asah.
No. Jenis pungut an Jum lah ( dalam r upiah) per t ahun 1
2 3 4
141. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya per sonal m elibat k an ber bagai pihak.
No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1 2 3
142. Biaya per sonal yang ber asal dar i dana m asyar akat t er cant um dalam RKA- S/ M.
Ter cant um dalam RKA- S/ M No. Biaya per sonal yang dikeluar kan sisw a
Ya Tidak 1
2 3
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak”143. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.
Tahun kepem ilik an No. Kepem ilikan
200... 200... 200... 200... 1 Pedom an pengelolaan keuangan.
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ 200...”144. Dilaksanakan pem bukuan biaya oper asional selam a em pat t ahun t erak hir.
Tahun kepem ilik an No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200... 1 Pem bukuan biaya oper asional.
145. Pem buat an lapor an per t anggungj aw aban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t er ak hir .
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200... 1 Lapor an pert anggungj aw aban
pengelolaan keuangan
Ket er angan: I silah t anda ceklis (
9
) pada kolom j aw aban “ 200...” , j ika dilaksanakanVI I I . STANDAR PENI LAI AN
146. Sosialisasi r ancangan dan kr it er ia penilaian.
No. Nam a Gur u Mat a pelaj ar an yang diam pu
Car a sosialisasi yang dilak uk an 1
2
3 4 5 6 7 8 9
147. Silabus m at a pelaj ar an.
Kelengk apan silabus *
No. Silabus m at a pelaj aran Kom petensi
dasar ( KD)
Teknik penilaian 1
2
3 4
5 6 7 8 9
148. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru.
No. Nam a guru Mat a pelaj ar an yang diam pu
I nst r um en dan pedom an penilaian y ang t elah dibuat 1
149. Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan*
No. Nam a Gur u Mat a
pelaj ar an Tes Pengam at an penugasan lainnya 1
150. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
151. Daft ar gur u yang m engem balikan hasil peker j aan sisw a.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Jum lah hasil peker j aan sisw a yang dikem balikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
152. Daft ar gur u yang m elaksanakan pr ogr am r em edial dan pengay aan.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Ket er angan pr ogr am r em edial dan pengayaan yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
153. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj ar an pada akhir sem est er ( yang bar u selesai) .
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan. 2 Gur u yang belum m elapor kan.
154. Pelapor an hasil penilaian akhlak siswa dan kepr ibadian pada akhir sem est er ( yang bar u selesai) , dar i gur u di luar gur u agam a.
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
155. KKM m at a pelaj ar an.
No. Mat a pelaj ar an yang t elah dit ent ukan KKM- nya Nilai KKM ( 1- 100) 1
2 3 4 5 6 7 8 9
156. Koor dinasi ulangan t engah dan akhir sem est er .
No. Bent uk/ j enis k oordinasi Tgl pelak sanaan
1 2
157. Penent uan kr it er ia kenaikan kelas.
No. Acar a Tgl. r apat Jm l yang hadir Hasil put usan
r apat 1 Penent uan kr it er ia
kenaik an kelas
158. Penent uan nilai akhir kelom pok m at a pelaj aran.
No. Acar a Tgl. r apat Jm l yang hadir Hasil put usan
r apat 1 Penent uan nilai
159. Penent uan kelulusan siswa.
Kr it eria kelulusan yang berlaku Kr it eria kelulusan yang dit ent ukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian set iap ak hir sem est er.
No. Kegiat an pokok yang dilakukan
1 2 3 4 5
161. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kanwil Depag.
.
No. Tgl. pelak sanaan UAS Tgl. pelapor an Selisih hari
1
162. Rapat Penent uan kelulusan sisw a.
No. Acar a Tgl r apat Jm l yang
hadir
Jum lah t idak hadir
Hasil put usan r apat 1 Penent uan nilai
akhir kelom pok m at a pelaj aran
163. Penerbit an dan penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No. Tgl. pengum um an hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih har i 1
164. Pen er b i t an d an p en y er ah a n i j azah .
165. Penerim aan siswa baru.
No. Mekanism e seleksi pener im aan sisw a bar u yang digunakan 1
2. 3 4. 5.
