I NSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN I NFORMASI
PENDUKUNG AKREDI TASI SMP/ MTs
Nam a Sekolah/ Madrasah : _______________________________________
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( SSN/ M) : _______________________________________
Nam a Kepala Sekolah/ Madrasah : _______________________________________
Alam at Sekolah/ Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I . STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan m uat an KTSP ( I si m enurut apa yang t erj adi di sekolah/ m adrasah saudara) .
No. Kom ponen m uat an KTSP
1 Mat a pelaj aran:
1) . ________________________ 6) . _________________________ 2) . ________________________ 7) . _________________________ 3) . ________________________ 8) . _________________________ 4) . ________________________ 9) . _________________________ 5) . ________________________ 10) . _________________________
2 Muat an lokal:
1) . _________________________ 2) . _________________________ 3) . _________________________
3 Kegiat an pengem bangan diri:
1) . ________________________ 5) . _________________________ 2) . ________________________ 6) . _________________________ 3) . ________________________ 7) . _________________________ 4) . ________________________ 8) . _________________________
5 Ket unt asan belaj ar ( KKM) * * :
1) . _____________________________ KKM = _________________ 2) . _____________________________ KKM = _________________ 3) . _____________________________ KKM = _________________ 4) . _____________________________ KKM = _________________ 5) . _____________________________ KKM = _________________ 6) . _____________________________ KKM = _________________ 7) . _____________________________ KKM = _________________ 8) . _____________________________ KKM = _________________ 9) . _____________________________ KKM = _________________ 10) . ____________________________ KKM = _________________
6 Krit eria kenaikan kelas:
1) . ______________________________________________________ 2) . ______________________________________________________ 3) . ______________________________________________________ 4) . ______________________________________________________
Krit eria kelulusan:
1) . ______________________________________________________ 2) . ______________________________________________________ 3) . ______________________________________________________ 4) . ______________________________________________________
7 Pendidikan kecakapan hidup:
1) . ______________________________________________________ 2) . ______________________________________________________ 3) . ______________________________________________________
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bent uk:
1) . ______________________________________________________ 2) . ______________________________________________________ 3) . ______________________________________________________
2. Ket ersediaan dokum en pengem bangan kurikulum ( I si j enis dokum en yang relevan dengan pengem bangan kurikulum ) .
No. Dokum en pengem bangan kurikulum
1 2 3 4
3. Prinsip pengem bangan KTSP sekolah/ m adrasah.
No. Prinsip pengem bangan KTSP
1 2 3 4 5 6 7
4. Mekanism e penyusunan KTSP sekolah/ m adrasah.
No. Mekanism e penyusunan KTSP
1 2 3 4 5 6 7
5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang dit erapkan.
No. Prinsip pelaksanaan kurikulum
6. Mat a pelaj ar an m uat an lokal yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
No. Pihak yang t erlibat dalam penyusunan silabus m apel m uat an lokal 1
2 3 4 5 6
7. Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an ekst rakurikuler yang dim ilik i sekolah/ m adrasah.
No. Jenis kegiat an ekst rakurikuler No. Jenis kegiat an ekst rakurikuler
1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15
8. Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an konseling yang dim iliki sek olah/ m adrasah.
No. Jenis kegiat an konseling Ada* Tidak*
1 Konseling belaj ar 2 Konseling pribadi 3 Konseling sosial 4 Konseling karir 5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (
9) pada kolom j aw aban “ Ada” at au “ Tidak”
9. - - -
10. Beban belaj ar yang dit et apkan oleh sekolah/ m adrasah.
No. Pem belaj ar an Jum lah
1 Sat u j am t at ap m uka ... m enit 2 Jum lah pem belaj aran per m inggu ... j am 3 Jum lah m inggu efekt if per t ahun ... m inggu
11. - - -
12. Silabus m at a pelaj aran yang t elah disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/ Kabupat en/ Kot a dan/ at au Kanw il Depag/ Kandepag.
No. Silabus m at a pelaj aran Kelas
13. Langkah- langkah pengem bangan silabus yang dilaksanakan.
No. Tuj uh langkah pengem bangan silabus
1 2 3 4 5 6 7
14. Mat a pelaj aran yang m em iliki silabus yang disusun oleh guru m at a pelaj aran.
No. Mat a pelaj aran Kelas No. Mat a pelaj aran Kelas
1 19
2 20
3 21
4 22
5 23
6 24
7 25
8 26
9 27
10 28
11 29
12 30
13 31
14 32
15 33
16 34
15. Krit eria Ket unt asan Minim al ( KKM) m at a pelaj aran yang disusun
No. Unsur penent u KKM Diperhat ikan Tidak diperhat ikan 1 Karakt erist ik siswa
2 Karakt erist ik m at a pelaj aran 3 Kondisi sekolah/ m adrasah
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (
9) pada kolom j awaban “ Diperhat ikan” dan
“ Tidak diperhat ikan”17. Dokum en kalender akadem ik sekolah/ m adrasah.
I I . STANDAR PROSES
18. Proses pengem bangan silabus.
No. Cara pengem bangan silabus Mat a pelaj aran
1 Silabus dikem bangkan sendiri ... 2 Silabus dikem bangkan oleh MGMP
t ingkat sekolah/ m adrasah ... 3 Silabus dikem bangkan oleh MGMP
beberapa sekolah/ m adrasah ... 4 Silabus m engadopsi cont oh yang
sudah ada ...
19. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP.
No Mat a pelaj aran Kelas No Mat a pelaj aran Kelas
1 19
2 20
3 21
4 22
5 23
6 24
7 25
8 26
9 27
10 28
11 29
12 30
13 31
14 32
15 33
16 34
17 35
20. RPP yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan.
No. Mat a pelaj aran yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan RPP 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
21. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP yang disiapkan oleh guru m at a pelaj aran.
No. Mat a pelaj aran Kelas
22. Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran.
No. Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran 1 Jum lah m aksim um sisw a t iap kelas = ... sisw a 2 Jum lah j am beban m engaj ar guru = ... j am / m inggu 3 Perbandingan j um lah buku t eks : sisw a = ... : ... 4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
... ... ... ...
23. Langkah- langkah pem belaj aran.
No. Langkah- langkah pem belaj aran yang dilakukan 1
2 3 4 5
24. - - -
25. Pem ant auan proses pem belaj ar an.
No. Tgl. pem ant auan Nam a guru yg dipant au Tahap yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
26. Supervisi proses pem belaj aran.
No. Tgl. supervisi Nam a guru yg disupervisi Cara yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
27. Evaluasi proses pem belaj aran.
No. Tanggal evaluasi Nam a guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi 1
2 3 4 5 6 7 8 9
28. Laporan hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No. Tanggal Pengaw asan Pihak yang m endapat laporan Ket erangan 1
29. Tindak lanj ut hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No. Hasil pengawasan Bent uk t indak lanj ut
I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30. Krit eria ket unt asan m inim al ( KKM) kelom pok m at a pelaj aran ipt ek.
No. Mat a pelaj aran ipt ek Kelas KKM
1 2 3 4 5 6 7
31. Kegiat an unt uk m em peroleh pengalam an belaj ar yang dapat m enganalisis gej ala alam dan sosial
No. Jenis kegiat an Jum lah siswa yang
m engikut i 1
2 3 4 5 6 7
32. Kegiat an m encari inform asi/ penget ahuan dari berbagai sum ber pada dua sem est er t erakhir.
Dilakukan* No. Kegiat an siswa
Ya Tidak
Jum lah siswa yang m engikut i
1 2 3 4 5
33. Kegiat an m em anfaat kan lingkungan secara produkt if dan bert anggung j aw ab.
No. Jenis Kegiat an Wakt u
pelaksanaan
Jum lah siswa yang m engikut i
1 2 3
34. Kegiat an seni budaya.
No. Jenis Kegiat an Jum lah siswa yang
m engikut i 1
2 3 4 5 6 7 8
35. Kegiat an kelom pok m at a pelaj aran kewarganegaraan dan kepribadian.
No. Jenis Kegiat an Wakt u
pelaksanaan
Jum lah siswa yang m engikut i 1
36. Kegiat an m enum buhkankem bangkan sikap percaya diri dan bert anggung j awab.
Ket ersediaan* No. Jenis Kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1 Layanan konseling.
y ... y ... y ... y ... y ... 2 Ekst rakurikuler.
y ... y ... y ... y ... y ... y ... y ... y ... y ...
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
37. Kegiat an sisw a unt uk berpart isipasi dalam penegakan at uran- at uran sosial.
No. Jenis Kegiat an Wakt u Jum lah siswa yang
m engikut i 1
2 3 4 5 6 7
38. Kegiat an m enum buhkan sikap kom pet it if dan sport if unt uk m endapat kan hasil
39. Pem belaj ar an yang dapat m elibat kan part isipasi sisw a dalam kehidupan
berm asyarakat , berbangsa, dan bernegara secara dem okrat is dalam wadah NKRI .
Ket ersediaan dokum en* No. Jenis kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i
40. Kegiat an pem bent ukan karakt er, m enum buhkan rasa sport ivit as, dan kebersihan lingkungan.
Ket ersediaan dokum en* No. Jenis kegiat an
Ada Tidak ada
41. Kegiat an m enj alankan aj aran agam a dan akhlak m ulia yang bersifat afekt if.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
42. Kegiat an m enghargai keberagam an agam a, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonom i dalam lingkup global.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
43. Kegiat an pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
44. Kegiat an m enghargai perbedaan pendapat dan berem pat i t erhadap orang lain
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1 Diskusi
2 Kerj a kelom pok 3 Persaingan sehat 4 ... 5 ...
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
45. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kreat if baik individu m aupun kelom pok.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4 5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
46. Kegiat an t erkait dengan kem am puan m em peroleh ket eram pilan m em baca dan m enulis naskah secara sist em at is dan est et is.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
47. Kegiat an m enyim ak, m em baca, m enulis, dan berbicara dalam Bahasa I ndonesia dan Bahasa I nggris
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
48. Kegiat an berkait an dengan pengem bangan ipt ek seiring dengan perkem bangannya.
Ket ersediaan dokum en* No. Nam a kegiat an
Ada Tidak ada
Jum lah siswa yang m engikut i 1
2 3 4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
49. Kegiat an berkait an dengan penguasaan penget ahuan unt uk m elanj ut kan ke j enj ang pendidikan yang lebih t inggi.
No. Nam a kegiat an Jum lah siswa yang
m engikut i 1
I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN
50. Jum lah guru yang dim iliki sek olah/ m adrasah dan kualifikasinya. Jum lah guru: ... orang.
Kualifikasi:
Jum lah dan st at us guru
GT* / PNS GTT* * / Guru bant u No Tingkat pendidikan
L P L P
51. Jum lah guru yang m engaj ar m em iliki lat ar belakang pendidikan sesuai dengan m at a pelaj aran yang diam pu.
Jum lah guru dengan lat ar belak ang pendidik an sesuai dengan m at a pelaj aran yang
diam pu
Jum lah guru dengan lat ar belak ang pendidik an y ang TI DAK sesuai dengan m at a
52. s.d. 56. - - -
57. s.d. 59 Keberadaan kepala sekolah/ m adrasah.
No. Kepala sekolah/ m adrasah Keadaan*
1 Kualifikasi akadem ik S2 S1 D4 < S1
2 y Berst at us sebagai guru Ya Tidak
y Mem iliki sert ifikat pendidik Ya Tidak
y Mem iliki SK kepala
sekolah/ m adrasah Ya Tidak
3 Pengalam an m engaj ar ≥ 5 t h 3- 4 t h 2- 3 t h < 2 t h
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kot ak j awaban sesuai dengan keadaan kepala sekolah/ m adrasah
60. Kem am puan m anaj er ial kepala sekolah/ m adrasah.
Jum lah siswa lulus Jum lah siswa t idak lulus No. Jum lah siswa
pesert a UN Orang persen orang persen
1
2
3
61. Kem am puan kewirausahaan kepala sekolah/ m adrasah.
No. Jenis usaha yang dim iliki Ada Tidak ada
1 Koperasi sisw a
2 Pet ernakan/ perikanan 3 Perkebunan/ pert anian 4 Kant in sekolah/ m adrasah
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak ada”
62. - - -
63. s.d 64. Keberadaan kepala t enaga adm inist rasi.
No. Kepala t enaga adm inist rasi Keadaan*
1 Kualifikasi akadem ik ≥ D3 D2 D1 < D1
2 Masa kerj a > 4 t h 3- 4t h 2- 3 t h < 2 t h
3 Lat ar belakang pendidikan Adm inist rasi Bukan adm inist rasi
65. s.d 66. Keberadaan t enaga adm inist rasi.
No. Tenaga adm inist rasi Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK ... orang 1 Kualifikasi akadem ik
< SMA/ MA/ SMK/ MAK ... orang
Adm inist rasi ... orang 2 Lat ar belakang pendidikan
Bukan adm inist rasi ... orang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kot ak j awaban sesuai dengan keadaan t enaga adm inist rasi dan t uliskan j um lahnya
67. s.d 68. Keberadaan kepala perpust akaan.
No. Kepala perpust akaan Keadaan*
1 Kualifikasi akadem ik ≥ D3 D2 D1 < D1
69. Keberadaan t enaga perpust akaan.
No. Tenaga perpust akaan Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK ... orang 1 Kualifikasi akadem ik
< SMA/ MA/ SMK/ MAK ... orang
Terkait bidang
perpust akaan ... or ang 2 Lat ar belakang pendidikan
Tidak t erkait bidang
perpust akaan ... or ang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kot ak j awaban sesuai dengan keadaan t enaga perpust akaan dan t uliskan j um lahnya
70. s.d 72. Keberadaan kepala laborat orium .
No. Kepala laborat orium Keadaan* 1 Kualifikasi akadem ik
73. s.d 74. Keberadaan t eknisi dan laboran.
No. Teknisi dan Laboran Keadaan*
Tek nisi > D2 D2 D1 < D1 1 Kualifikasi akadem ik
Laboran > D1 D1 SMA < SMA
Tek nisi > 3 t h 2- 3t h 1- 2 t h < 1 t h
2 Masa kerj a
Laboran > 5 t h 3- 4t h 2- 3 t h < 2 t h
Ket erangan: * I silah t anda ceklis (9) pada kot ak j awaban sesuai dengan keadaan t eknisi dan laboran
75. Pet ugas layanan khusus.
Ket ersediaan*
No. Pet ugas layanan khusus
Ada Tidak ada
1 Penj aga sekolah/ m adrasah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengem udi
5 Pesuruh
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
76. Luas lahan sekolah/ m adrasah = ... m2 77. s.d. 79. - - -
80. Luas lant ai sekolah/ m adrasah = ... m2 81. - - -
82. Sanit asi sebagai persyarat an kesehat an sekolah/ m adrasah.
Ket ersediaan* Kondisi* No. Jenis sanit asi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanit asi di dalam dan di luar bangunan unt uk m em enuhi kebut uhan air bersih
2 Saluran air kot or dan/ at au air
Ket ersediaan* Kondisi*
No. Jenis prasarana
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas 2 Ruang perpust akaan
3 Ruang laborat orium I PA
4 Ruang pim pinan
5 Ruang guru
6 Ruang t at a usaha
7 Tem pat beribadah
90. Koleksi buku t eks pelaj aran yang t elah dit et apkan dengan Perm endiknas.
Jum lah m enurut kondisi ( * )
No. Judul buku Jum lah
Baik Rusak 1
2 3 4 5 6
Jum lah
Ket erangan: * I silah dengan j um lah buku yang t ersedia di perpust akaan m enurut kondisinya
91. Pem akaian buku t eks yang t elah dit et apkan Perm endiknas dalam proses pem belaj ar an.
No. Mat a pelaj aran Kelas
92. Ruang laborat orium I PA m em ilik i ket ent uan: a. luas laborat orium I PA ... m2;
b. rasio laborat orium I PA ... m2/ sisw a;
c. j enis peralat an labor at orium biologi sebagai berikut .
Jum lah m enurut kondisi
peredaran darah m anusia 1 buah/ lab 43 Gam bar/ m odel sist em
pernafasan m anusia 1 buah/ lab 44 Gam bar/ m odel j ant ung
93. Luas ruang pim pinan adalah: ... m2
Sarana ruang pim pinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi pim pinan
2 Mej a pim pinan 3 Kursi dan m ej a t am u 4 Lem ari
5 Papan st at ist ik 6 Sim bol kenegaraan 7 Tem pat sam pah 8 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang pim pinan
94. Luas ruang guru adalah: ... m2
Sarana ruang guru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi kerj a
2 Mej a kerj a 3 Lem ari 4 Kursi t am u 5 Papan st at ist ik 6 Papan pengum um an 7 Tem pat sam pah 8 Tem pat cuci t angan 9 Jam dinding
95. Luas ruang t at a usaha adalah: ... m2
Sarana ruang t at a usaha.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kursi kerj a
2 Mej a kerj a 3 Lem ari
4 Papan st at ist ik
5 Mesin ket ik/ kom put er 6 Tem pat cuci t angan 7 Filing kabinet 8 Brankas 9 Telepon 10 Jam dinding 11 Soket list rik 12 Penanda w akt u 13 Tem pat sam pah
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t at a usaha
96. Luas t em pat beribadah adalah: ... m2
Sarana t em pat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jum lah
Baik Rusak 1 Lem ari/ rak
2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t em pat
97. Luas ruang konseling adalah: ... m2
8 Media pengem bangan kepribadian 9 Jam dinding 6 Perlengkapan P3K
7 Tandu 8 Selim ut 9 Tensim et er
10 Term om et er badan 11 Tim bangan badan 12 Pengukur t inggi badan 13 Tem pat sam pah 14 Tem pat cuci t angan 15 Jam dinding
99. Luas ruang organisasi kesisw aan adalah: ... m2
Sarana ruang organisasi kesisw aan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Mej a
2 Kursi 3 Papan t ulis 4 Lem ari 5 Jam dinding
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang organisasi kesisw aan
100. Jum lah j am ban ... buah.
Sarana j am ban.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Kloset j ongkok
2 Tem pat air 3 Gayung
4 Gant ungan pakaian 5 Tem pat sam pah
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana j am ban
101. Luas gudang adalah: ... m2
Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak 1 Lem ari
2 Rak
102. Luas ruang sirkulasi adalah: ... m2, j ika sekolah/ m adrasah m em ilik i.
103. Luas ruang berm ain/ t em pat berolahraga adalah: ... m2
Sarana ruang berm ain/ t em pat berolahraga.
Kondisi* *
No. Jenis Jum lah
Baik Rusak 1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralat an bola voli 4 Peralat an sepak bola 5 Peralat an bola basket 6 Peralat an senam 7 Peralat an at let ik 8 Peralat an budaya 9 Peralat an ket eram pilan 10 Pengeras suara
11 Tape recorder
VI . STANDAR PENGELOLAAN
104. Visi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
105. Misi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
106. Tuj uan sekolah/ m adrasah.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
107. a) Rencana kerj a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dari t ahun ... sam pai t ahun ...
b) Rencana kerj a t ahunan yang dim iliki. y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ...
y Tahun ... / ... y Tahun ... / ...
108. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokum en pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/ akadem ik 3 St rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah
4 Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidikan 5 Perat uran akadem ik
6 Tat a t ert ib sekolah/ m adrasah 7 Kode et ik sekolah/ m adrasah
8 Biaya operasional sekolah/ m adrasah
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
109. Kepem ilikan st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah.
Uraikan isi st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah sert a t ugas pokok dan fungsi ( t upoksi) yang ada dalam st rukt ur m asing- m asing
110. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah sesuai rencana kerj a t ahunan.
No. Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah yang dim iliki 1
111. Jenis kegiat an kesiswaan yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
112. Jenis kegiat an pengem bangan kurikulum dan pem belaj aran:
a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kurikulum dan pem belaj aran.
No. Jenis dokum en kurikulum dan pem belaj aran Ada Tidak 1 KTSP
2 Kalender pendidikan 3 Program pem belaj aran 4 Penilaian hasil belaj ar sisw a 5 Perat uran akadem ik
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak
dilakukan 1 Pem bagian t ugas
2 Penent uan sist em penghargaan 3 Pengem bangan profesi
4 Prom osi dan penem pat an 5 Mut asi
114. Pengelolaan program sarana dan prasarana pem belaj aran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan 1 Perencanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pem elihar aan sarpras dalam m endukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilit as pem belaj ar an pada set iap t ingkat kelas
4 Penyusunan skala priorit as pengem bangan fasilit as pendidikan
5 Pem eliharaan seluruh fasilit as fisik dan peralat an pendidikan
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilakukan”
115. Pengelolaan program keuangan dan pem biayaan pendidikan.
No. Program pengelolaan Dilakukan Tidak
dilakukan 1 Sum ber pem asukan, pengeluaran, dan j um lah
dana yang dikelola
2 Kew enangan dan t anggung j aw ab kepala sekolah/ m adrasah dalam m em belanj akan anggaran pendidikan
3 Pem bukuan sem ua penerim aan dan pengeluaran
4 Penggunaan anggaran unt uk dilaporkan kom it e sekolah/ m adrasah dan inst it usi di at asnya
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au “ Tidak dilakukan”
116. Dokum en pencipt aan suasana, iklim , dan lingkungan pem belaj aran kondusif yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
117. Bent uk ket erlibat an m asyarakat dalam m em bangun kem it raan dengan lem baga lain yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
118. Program pengawasan kepada pendidik dan t enaga kependidikan yang dilakukan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en program pengawasan.
No. Jenis dokum en program pengawasan Ada Tidak
1 Pem ant auan 2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanj ut
Ket erangan: I silah t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
119. Pelaksanaan kegiat an evaluasi diri kinerj a sekolah/ m adrasah.
No. Jenis kegiat an evaluasi diri yang dilakukan sekolah/ m adrasah 1
120. Pelaksanaan program evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
No. Jenis kegiat an evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan 1
2 3 4 5
121. Unsur pelaksanaan akredit asi sekolah/ m adrasah.
No. Unsur akredit asi
1 2 3 4 5
122. Keberadaan w akil kepala sekolah/ m adrasah.
No. Nam a Bidang
1 Akadem ik.
2 Sarana dan prasarana.
3 Kesiswaan.
...
123. Sist em inform asi m anaj em en unt uk m endukung adm inist rasi pendidikan dengan fasilit as dan pet ugas khusus.
No. Kom ponen/ Aspek Ada Tidak ada
1 Sist em 2 Fasilit as
3 Pet ugas khusus 4
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
124. - - -
125. Anggaran pendapat an dan belanj a sekolah/ m adrasah selam a t iga t ahun t erakhir
1 Langsung pada sekolah/ m adrasah y Gaj i dan t unj angan guru
2 Tidak langsung pada sekolah/ m adrasah y I nvest asi unt uk program
sekolah/ m adrasah y Lainnya
3 Pengeluaran lain
126. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
127. Anggaran unt uk kebut uhan pendidikan selam a sat u t ahun t erakhir.
No. Alokasi anggaran Jum lah ( dalam rupiah)
1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidikan 3 Biaya pengem bangan guru dan t enaga
kependidikan
4 Kegiat an pem belaj aran 5 Kegiat an kesiswaan 6 Alat t ulis sekolah/ m adrasah 7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai 9 Kegiat an rapat
10 Transport dan perj alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 12 Daya dan j asa
13 Kegiat an operasional t idak langsung 14 Biaya kebut uhan pendidikan lainnya
129. Biaya operasional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun berj alan ( dalam rupiah) 2 Kegiat an kesiswaan 3 Alat t ulis sekolah/ m adrasah 4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai 6 Kegiat an rapat
7 Transport dan perj alanan dinas 8 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 9 Daya dan j asa
10 Kegiat an operasional t idak langsung
141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/ m adrasah ( t anpa keringanan biaya pendidikan) .
No. Tahun Jum lah siswa yang
m am pu m em bayar
Jum lah siswa yang t idak m am pu m em bayar 1
2 3 4
Jum lah
142. Biaya subsidi silang m eliput i: pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan, pem berian bea sisw a m aupun bent uk bant uan lainnya.
No. Tahun Jum lah siswa layak t erim a Jum lah siswa penerim a 1
2 3 4
Jum lah
143. Biaya personal lain di sam ping uang sekolah/ m adrasah.
No. Jenis Sat uan biaya Jum lah
1 Biaya uj ian 2 Biaya prakt ikum 3 Biaya perpisahan 4 Biaya st udy t our
144. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya personal m elibat kan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan 1
145. Biaya personal yang berasal dari dana m asyarakat t ercant um dalam RKA- S/ M
Tercant um dalam RKA- S/ M No. Biaya personal yang dikeluarkan sisw a
Ya Tidak 1
2 3
Ket erangan: I silah t anda ceklis (
9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
146. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.
Tahun kepem ilikan No. Kepem ilikan
20.... 20.... 20.... 20.... 1 Pedom an pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis (
9) pada kolom j awaban “ 20...”
147. Pelaksanaan pem bukuan biaya operasional selam a em pat t ahun t erakhir.
Tahun kepem ilikan No. Dilaksanakan
20.... 20.... 20.... 20....
1 Pem bukuan biaya operasional
Ket erangan: Berilah t anda ceklis (
9) pada kolom j awaban “ 20...” , j ika
dilaksanakan.148. Pem buat an laporan pert anggungj awaban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
20.... 20.... 20.... 20.... 1 Laporan pert anggungj awaban
pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis (
9) pada kolom j awaban “ 20...” , j ika
dilaksanakanVI I I . STANDAR PENI LAI AN
149. Sosialisasi rancangan dan krit eria penilaian.
No. Nam a Guru Mat a pelaj aran yang
Kelengkapan silabus * No. Silabus m at a pelaj aran Kom petensi
151. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru.
No. Nam a guru Mat a pelaj aran yang diam pu
I nst rum en dan pedom an penilaian yang t elah dibuat 1
152. Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan* No. Nam a Guru Mat a
pelaj aran Tes Pengam at an penugasan lainnya 1
153. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nam a guru Mat a
pelaj aran
154. Daft ar guru yang m engem balikan hasil pekerj aan siswa.
No. Nam a guru Mat a
pelaj aran
Jum lah hasil pekerj aan siswa yang dikem balikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
155. Daft ar guru yang m elaksanakan program perbaikan dan pengayaan.
No. Nam a guru Mat a
pelaj aran
Ket erangan program perbaikan dan pengayaan yang dilakukan 1
2 3 4 5 6 7 8 9
156. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj aran pada akhir sem est er ( yang baru selesai) .
No. Kat egori Jum lah
1 Guru yang sudah m elaporkan 2 Guru yang belum m elaporkan
157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir sem est er ( yang baru selesai) , dari guru di luar guru agam a.
No. Kat egori Jum lah
1 Guru yang sudah m elaporkan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir sem est er ( yang baru selesai) , dari guru di luar guru PKn.
No. Kat egori Jum lah
1 Guru yang sudah m elaporkan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
159. Koordinasi ulangan t engah sem est er, ulangan akhir sem est er, dan ulangan kenaikan kelas.
No. Bent uk/ j enis koordinasi Tanggal pelaksanaan
1 2
160. Penent uan krit eria kenaikan kelas.
No. Acara Tanggal rapat Jum lah yang
hadir
Hasil put usan rapat 1 Penent uan krit eria
kenaikan kelas
161. Penent uan nilai akhir kelom pok m at a pelaj aran.
No. Acara Tanggal rapat Jum lah yang
hadir
Hasil keput usan rapat 1 Penent uan nilai
162. Laporan hasil penilaian set iap akhir sem est er.
No. Kegiat an pokok yang dilakukan
1 2 3 4 5
163. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kandepag Kab/ Kot a.
No. Tanggal pelaksanaan
UAS Tanggal pelaporan Selisih hari
1
164. Rapat penent uan kelulusan siswa.
No. Acara Tanggal
rapat
Jum lah yang hadir
Jum lah yang t idak hadir
Hasil keput usan rapat 1 Penent uan nilai
akhir kelom pok m at a pelaj aran
165. Penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No. Tanggal pengum um an hasil UN
Tanggal penyerahan
SKHUN Selisih hari
1
166. Pen y er ah an i j aza h .
No. Tanggal blanko dit erim a
Tanggal penyerahan
I j azah Selisih hari
167. Penerim aan siswa baru.
No. Mekanism e seleksi penerim aan sisw a baru 1
2 3 4 5
168. Persent ase kelulusan hasil UN t ahun t erakhir.
Jum lah siswa lulus Jum lah siswa t idak lulus No. Jum lah siswa
pesert a UN orang persen orang persen
1
2
169. Rat a- rat a pencapaian hasil UN t ahun t erakhir.
No. Tahun Rat a- rat a hasil UN
1 2
